Fibrosarcoma of bone, kemiğin primer malign fibroblastik tümörüdür. Fasiküler veya herringbone düzen gösteren iğsi hücrelerden oluşur; neoplastik osteoid, kıkırdak ya da başka bir özgül farklılaşma üretmez. Günümüzde bu tanı, klasik morfolojinin tanınmasından çok daha fazlasını gerektirir: osteosarcoma, leiomyosarcoma, synovial sarcoma, low-grade fibromyxoid sarcoma ve diğer moleküler olarak tanımlı iğsi hücreli sarkomlar dışlanmadan kullanılmamalıdır.
Klinik ve radyolojik bağlam
Tümör çoğunlukla erişkinlerde ve uzun kemiklerde görülür; femur ve tibia öne çıkan yerleşimlerdir. Pelvis ve kraniofasiyal kemikler de tutulabilir. Ağrı, şişlik veya patolojik kırıkla ortaya çıkabilir. Radyolojik olarak genellikle medüller merkezli, destrüktif ve osteolitik bir lezyondur; özgül bir mineralize matriks beklenmez. Kortikal yıkım ve yumuşak doku uzanımı görülebilir.
Primer kemik kökeni mutlaka görüntüleme ile gösterilmelidir. Kemiğe sekonder invazyon yapan yumuşak doku sarkomu veya kemik metastazı, histolojik olarak aynı görünümü verebilir. Eski geniş seriler fibrosarcoma of bone’un klinik davranışına ilişkin değerli bilgi sağlasa da bu olguların bir bölümü güncel immünohistokimyasal ve moleküler yöntemlerle başka tanılara ayrılabilir. Bu nedenle tarihsel sıklık ve sonuç verileri bugünkü “gerçek” fibrosarcoma of bone grubunu tam olarak yansıtmayabilir.
Morfoloji
Düşük büyütmede uzun, kesişen fasiküller ve klasik olgularda herringbone mimari izlenir. Tümör hücreleri fibroblastik görünümlü, iğsi ve görece monomorfiktir. Sitoplazma genellikle azdır; kollajen miktarı değişkendir.
Histolojik dereceye göre görünüm geniş bir aralık gösterebilir:
- Low-grade alanlarda hücreler daha uniformdur; atipi hafif, mitoz seyrek ve kollajen daha belirgindir.
- High-grade alanlarda hücresellik, nükleer hiperkromazi ve mitotik aktivite artar; nekroz görülebilir.
- Belirgin dev hücreli pleomorfizm ve kaotik büyüme baskınsa, fibrosarcoma’dan önce undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone düşünülmelidir.
Tanım gereği tümör hücrelerinin ürettiği malign osteoid veya kıkırdak matriksi yoktur. Lezyon içinde kalan doğal kemik trabekülleri, kırık kallusu ya da tedaviye bağlı ossifikasyon neoplastik matriks olarak yorumlanmamalıdır. Özellikle küçük biyopside, tümör hücreleriyle osteoid arasındaki ilişkinin görülmemesi osteosarcoma’yı bütünüyle dışlamaz; radyolojik olarak mineralize alanlar varsa hedefli ek örnekleme gerekir.
Düşük dereceli olgularda malignite bazen yalnızca permeatif büyüme, kemik iliği boşlukları boyunca infiltrasyon, kortikal destrüksiyon ve klinikoradyolojik agresiflik ile anlaşılır. Bland bir biyopsi parçası, lezyonun benign olduğunu göstermeyebilir.
İmmünohistokimya
Fibrosarcoma of bone için özgül bir pozitif immünohistokimyasal belirteç yoktur. Vimentin ekspresyonu beklenebilir ancak tanısal değer taşımaz. İmmünohistokimyanın temel işlevi, belirli bir farklılaşma çizgisi gösteren taklitçileri dışlamaktır.
Ayırıcı tanıya göre kullanılabilecek panel şunları içerebilir:
- Pan-cytokeratin ve EMA: Metastatic sarcomatoid carcinoma ile keratin eksprese eden synovial sarcoma veya myoepithelial neoplasm için.
- SMA, desmin ve h-caldesmon: Leiomyosarcoma için.
- S100 ve SOX10: Nerve sheath veya myoepithelial farklılaşma için.
- ERG ve CD31: Vascular sarcoma için.
- STAT6: Solitary fibrous tumour için.
- MUC4: Low-grade fibromyxoid sarcoma ve sclerosing epithelioid fibrosarcoma spektrumu için.
- Myogenin ve MyoD1: Rhabdomyoblastic farklılaşma kuşkusu varsa.
- Nuclear β-catenin: Desmoid-type fibromatosis’in kemiğe sekonder uzanımı düşünüldüğünde yardımcı olabilir; negatiflik bu olasılığı tek başına dışlamaz.
SATB2, osteoblastik farklılaşmayı desteklemek amacıyla sık kullanılır; ancak fibrosarcoma of bone’da da pozitif olabilir. Bir çalışmada fibrosarcoma olgularının yaklaşık yarısında SATB2 ekspresyonu görülmüştür. Bu nedenle SATB2 pozitifliği, malign osteoid yokluğunda osteosarcoma tanısının yerine geçmez. Boyanmanın tümör hücrelerinde mi, entrapped veya reaktif kemikte mi bulunduğu ayrıca değerlendirilmelidir.
Moleküler özellikler
Fibrosarcoma of bone’u tanımlayan tek ve tekrarlayan bir gen füzyonu bulunmamaktadır. Genomik yapı karmaşık olabilir. Küçük bir array-CGH serisinde CDKN2A kaybı ile KIT, PDGFRA ve KDR koamplifikasyonu bildirilmiştir. Bu değişiklikler biyolojik açıdan ilgi çekicidir; ancak olgu sayısı sınırlıdır ve hiçbiri rutin tanıda patognomonik kabul edilmemelidir.
Moleküler testin en yüksek getirisi, fibrosarcoma’yı “doğrulamaktan” çok alternatif tanıları göstermesidir:
- MDM2 amplifikasyonu, özellikle low-grade central osteosarcoma veya dediferansiye low-grade osteosarcoma lehinedir.
- SS18::SSX füzyonu, synovial sarcoma’yı destekler.
- FUS/EWSR1–CREB3L1/CREB3L2 ailesi füzyonları, uygun morfolojide low-grade fibromyxoid sarcoma veya sclerosing epithelioid fibrosarcoma spektrumunu düşündürür.
- NTRK füzyonları, NTRK-rearranged spindle cell neoplasm olasılığını gündeme getirir.
- GNAS patojenik değişikliği, uygun morfoloji ve radyolojiyle birlikte fibrous dysplasia’yı destekler.
2026 tarihli tek olguluk bir çalışmada low-grade fibrosarcoma of bone’da KIT, PDGFRA ve TERT kopya sayısı artışları bildirilmiştir. Bu bulgu araştırma düzeyindedir; tanımlayıcı bir WHO ölçütü veya genel geçer bir tanısal imza değildir.
Ayırıcı tanı
Low-grade central osteosarcoma
Bland iğsi hücreler ve permeatif kemik tutulumu ortak olabilir. Low-grade central osteosarcoma lehine tümör hücrelerinin ürettiği woven bone/osteoid, uzun-paralel kemik trabekülleri ve MDM2/CDK4 ekspresyonu veya özellikle MDM2 amplifikasyonu aranmalıdır. Fibrosarcoma of bone’da reaktif ya da entrapped kemik bulunabilir; bu yapıların doğrudan tümör hücreleri tarafından üretilmediği gösterilmelidir.
Conventional osteosarcoma
Yüksek dereceli fibroblastik osteosarcoma, küçük biyopside fibrosarcoma’yı yakından taklit edebilir. Ayrımı belirleyen bulgu malign osteoiddir. SATB2 pozitifliği tek başına yeterli değildir; görüntülemede matriks bulunan alanların örneklenmesi tanısal olabilir.
Undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone
Her ikisi de özgül farklılaşma göstermeyen primer kemik sarkomlarıdır. Fibrosarcoma’da görece monomorfik fibroblastik hücreler, düzenli fasiküller ve herringbone mimari beklenir. Marked pleomorphism, bizarre giant cells ve düzensiz storiform büyüme undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone lehinedir. Sınır olgularda örnekleme ve gözlemciler arası farklılık önemli olabilir.
Leiomyosarcoma of bone
Eozinofilik sitoplazma, künt uçlu “cigar-shaped” çekirdekler ve kesişen fasiküller fibrosarcoma ile karışabilir. Diffüz SMA, desmin ve özellikle h-caldesmon ekspresyonu smooth muscle farklılaşmasını destekler. Primer kemik tanısından önce uterin veya başka bir primer kaynaktan metastaz dışlanmalıdır.
Synovial sarcoma
Monomorfik spindle cell patern ve fasiküler büyüme önemli bir tuzaktır. TLE1 destekleyici olsa da özgül değildir. Fokal keratin/EMA ekspresyonu ipucu olabilir; kesin ayrımda SS18 yeniden düzenlenmesi veya SS18::SSX füzyonunun gösterilmesi belirleyicidir.
Low-grade fibromyxoid sarcoma ve sclerosing epithelioid fibrosarcoma
Bu tümörler primer kemikte de gelişebilir. Alternan fibrous–myxoid alanlar, whorled büyüme, arcades oluşturan damarlar, hyalinized collagen ve epithelioid odaklar araştırılmalıdır. Güçlü diffüz MUC4 ekspresyonu ve uygun füzyonlar bu grubu destekler.
Solitary fibrous tumour
Patternless architecture, staghorn damarlar ve değişen kollajen yoğunluğu görülebilir. Nükleer STAT6 ekspresyonu ve NAB2::STAT6 füzyonu tanıyı destekler.
Fibrous dysplasia
Özellikle low-grade fibrosarcoma için önemli bir taklitçidir. Fibrous dysplasia’da bland fibroblastik stroma içinde osteoblastik rimming göstermeyen, kıvrımlı woven bone trabekülleri bulunur; radyolojide ground-glass matriks yardımcıdır. GNAS değişikliği destekleyicidir, fakat negatif sonuç düşük mutant alel yükü nedeniyle tanıyı tek başına dışlamaz. Kortikal destrüksiyon, yumuşak doku uzanımı, hiperkromazi ve mitoz fibrosarcoma lehine uyarıcıdır.
Desmoplastic fibroma of bone
Primer intraosseöz yerleşim ve fibroblastik morfoloji ortaktır. Desmoplastic fibroma genellikle yoğun kollajen içinde bland hücrelerden oluşur; belirgin sitolojik atipi, nekroz ve anlamlı mitotik aktivite beklenmez. Radyolojik olarak lokal agresif davranabilmesi malignite kanıtı sayılmamalıdır.
Metastatic sarcomatoid carcinoma ve diğer metastazlar
Keratin negatifliği tek başına metastazı dışlamaz; klinik öykü ve görüntüleme zorunludur. Geniş spektrumlu keratinlerin yanı sıra morfolojiye göre organ-spesifik belirteçler kullanılmalıdır. Kemiğin primer odağı olduğu gösterilmeden fibrosarcoma of bone tanısı konmamalıdır.
Tanısal tuzaklar
- Herringbone paterni özgül kabul etmek: Bu mimari synovial sarcoma ve başka spindle cell sarcomas içinde de görülebilir.
- Negatif immün paneli tanı saymak: “Her şey negatif” sonucu fibrosarcoma’yı kanıtlamaz; yeterli örnekleme ve uygun moleküler test gerekir.
- SATB2 pozitifliğini osteosarcoma ile eşitlemek: Fibrosarcoma ve undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone’da da ekspresyon görülebilir.
- Entrapped veya reaktif kemiği malign osteoid sanmak: Osteoidin atipik tümör hücreleri tarafından üretildiği doğrudan gösterilmelidir.
- Bland küçük biyopsiyi benign yorumlamak: Low-grade fibrosarcoma’da atipi ve mitoz çok sınırlı olabilir; infiltrasyon ve radyolojik destrüksiyon daha güvenilir ipuçlarıdır.
- Kemiğe sekonder uzanımı primer kemik tümörü saymak: Lezyonun radyolojik epicenter’ı belirlenmelidir.
- Dekalsifikasyon etkisini göz ardı etmek: Güçlü asit dekalsifikasyonu immünohistokimya, FISH ve RNA tabanlı füzyon analizlerinin başarısını azaltabilir.
- Tedavi sonrası ossifikasyonu öncül fibro-osseöz lezyon sanmak: 2026 tarihli bir olguda denosumab sonrasında gelişen ossifikasyon fibrous dysplasia benzeri görünüm oluşturmuştur. Tedavi öncesi görüntüler ve ilaç öyküsü bu tuzağı önler.
- Eski tanıyı moleküler çağda sorgulamamak: Önceden fibrosarcoma olarak adlandırılan bazı tümörler bugün belirli bir farklılaşma veya füzyonla yeniden sınıflandırılabilir.
Pratik tanısal yaklaşım
Önce görüntüleme ile lezyonun primer intraosseöz merkezi ve matriks dağılımı belirlenir. H&E’de herringbone/fasiküler fibroblastik morfoloji doğrulanır; malign osteoid ve kıkırdak için geniş örnekleme yapılır. Ardından morfolojiye yönlendirilmiş immün panel ile epithelial, smooth muscle, neural, vascular ve diğer özgül farklılaşmalar araştırılır. Low-grade veya monomorfik olgularda MDM2, SS18, MUC4 ilişkili füzyonlar ve NTRK değişiklikleri başta olmak üzere hedefli moleküler dışlama yapılır. Bütün bu değerlendirmeler özgül bir tümör tipini göstermiyorsa ve fibroblastik morfoloji korunuyorsa Fibrosarcoma of bone tanısı düşünülebilir.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020. IARC resmî kitap sayfası · WHO/IARC sınıflandırma yapısı
- Huvos AG, Higinbotham NL. Primary fibrosarcoma of bone. A clinicopathologic study of 130 patients. Cancer. 1975;35(3):837-847. PMID: 1053940 · DOI: 10.1002/1097-0142(197503)35:3<837::AID-CNCR2820350341>3.0.CO;2-U
- Papagelopoulos PJ, Galanis E, Frassica FJ, Sim FH, Larson DR, Wold LE. Primary fibrosarcoma of bone. Outcome after primary surgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2000;(373):88-103. PMID: 10810466
- Niini T, López-Guerrero JA, Ninomiya S, et al. Frequent deletion of CDKN2A and recurrent coamplification of KIT, PDGFRA, and KDR in fibrosarcoma of bone—an array comparative genomic hybridization study. Genes Chromosomes Cancer. 2010;49(2):132-143. PMID: 19862822 · DOI: 10.1002/gcc.20727
- Davis JL, Horvai AE. Special AT-rich sequence-binding protein 2 (SATB2) expression is sensitive but may not be specific for osteosarcoma as compared with other high-grade primary bone sarcomas. Histopathology. 2016;69(1):84-90. PMID: 26644288 · DOI: 10.1111/his.12911
- Shi WJ, Huang BK, Lei L. Fibrosarcoma of bone masquerading as fibrous dysplasia: diagnostic pitfall and molecular correlates of aggressive behavior. J Pathol Transl Med. 2026;60(5):578-586. PMID: 42740340 · DOI: 10.4132/jptm.2026.05.29