Haemangioma of bone, kemik içinde gelişen benign vasküler bir neoplazmdır. Tanı; atipisiz, tek katlı endotel ile döşeli damar kanallarının kemik trabekülleri ve yağlı ya da fibröz ilik arasında oluşturduğu proliferasyonun gösterilmesine dayanır. Görüntülemede kortikal erozyon, patolojik kırık veya yumuşak doku uzanımı görülebilmesi nedeniyle benign morfoloji ile radyolojik agresiflik arasındaki olası uyumsuzluk önemli bir tanısal tuzaktır.
Klinik ve radyolojik bağlam
Haemangioma of bone en sık vertebra ve kraniofasiyal kemiklerde görülür. Uzun ve kısa tübüler kemikler, pelvis, kostalar ve skapula daha seyrek yerleşimlerdir. Olgular tesadüfen saptanabileceği gibi ağrı, şişlik, nörolojik bası bulguları veya patolojik kırıkla ortaya çıkabilir.
Radyolojik görünüm yerleşime ve lezyondaki damar, yağ, fibröz doku ve kemik oranına göre değişir:
- Vertebral lezyonlarda kalınlaşmış vertikal trabeküller grafide corduroy, aksiyel BT’de polka-dot görünümü oluşturabilir.
- Kranial lezyonlarda radyal trabekülasyon sunburst benzeri patern verebilir.
- Tübüler kemiklerde lezyon çoğunlukla iyi sınırlı osteolitik, kistik, honeycomb veya soap-bubble görünümlüdür; medüller, intrakortikal ya da periostal olabilir.
- Kortikal incelme, ekspansiyon, periostal reaksiyon, kırık ve seyrek olarak çevre yumuşak doku değişikliği görülebilir.
- MR sinyali yağ miktarı ve akım özelliklerine göre değişkendir; damar kanalları ve belirgin kontrastlanma tanısal ipucu sağlayabilir.
Bu çeşitlilik nedeniyle radyoloji tek başına her zaman özgül değildir. Özellikle ekstremite kemiklerindeki haemangioma; metastaz, osteomyelitis, benign kistler veya malign vasküler tümörleri taklit edebilir. Hipervasküler bir kemik lezyonunda biyopsi öncesi görüntülerin değerlendirilmesi, kanama riskinin öngörülmesi açısından da önemlidir.
Morfoloji
Klasik görünüm, doğal kemik trabekülleri arasında ilerleyen, değişen genişlikte kanla dolu damar kanallarından oluşur. Endotel hücreleri yassı, uniform ve tek katlıdır. Nükleer hiperkromazi, belirgin pleomorfizm, multilayering, atipik mitoz ve nekroz beklenmez.
Sık görülen morfolojik bileşenler şunlardır:
- Geniş, ince duvarlı kavernöz kanallar,
- Daha küçük kapiller boyutlu damarlar,
- Değişen miktarda yağlı veya fibröz stroma,
- Organize trombüs, rekanalizasyon ve phlebolith benzeri kalsifikasyon,
- Hemosiderin, eski kanama ve reaktif kemik oluşumu,
- Basınca bağlı trabeküler yeniden şekillenme ve kalınlaşma.
Cavernous, capillary, venous ve mixed gibi terimler damar çapı ve duvar yapısını tanımlayan morfolojik paternlerdir. Venous paternlerde damar duvarında daha belirgin smooth muscle bulunabilir; arteriovenous özellikler taşıyan lezyonlarda hem arteriyel hem venöz komponent görülebilir. Bu morfolojik çeşitlilik, klinikoradyolojik akım özellikleriyle birlikte değerlendirilmelidir.
İyi örneklenmiş bir haemangioma’da damarlar olgun ve düzenlidir. Küçük biyopside yalnızca kan, fibrin, kırık kemik ve yağlı ilik görülmesi tanısal olmayabilir. Buna karşılık travmatize edilmiş veya tromboze bir lezyonda endotelyal hücreler daha belirgin ve reaktif görünebilir; bu değişiklikler tek başına malignite olarak yorumlanmamalıdır.
İmmünohistokimya
Endotel hücreleri CD31 ve ERG ile pozitif boyanır. CD34 çoğu olguda damarları vurgular ancak vasküler köken için CD31 ve ERG kadar özgül değildir. FLI1 de endotel farklılaşmasını destekleyebilir. Ki-67 proliferasyon indeksi genellikle düşüktür.
İmmünohistokimya iki temel soruya yanıt vermelidir:
- Boşluklar gerçek damar kanalları mıdır?
- Endotel hücrelerinde maligniteyi düşündüren anormal proliferasyon var mıdır?
CD31 veya ERG pozitifliği yalnızca vasküler farklılaşmayı doğrular; haemangioma ile angiosarcoma ayrımını tek başına yapmaz. Bu ayrımda mimari, sitolojik atipi, infiltrasyon paterni, mitoz ve nekroz daha değerlidir.
Epithelioid morfoloji varsa geniş spektrumlu keratin pozitifliği vascular origin’i dışlamaz; epithelioid vascular tumours keratin eksprese edebilir. Bu nedenle keratin pozitif bir kemik lezyonunda CD31 ve ERG değerlendirilmeden metastatic carcinoma tanısına gidilmemelidir.
Moleküler özellikler
Haemangioma of bone için rutin tanıda gerekli, tek ve patognomonik bir moleküler değişiklik yoktur. Morfoloji ve görüntüleme çoğu olguda yeterlidir.
2024 tarihli bir çalışmada vertebral/epidural alanı da içeren spinal ve intracranial extra-axial cavernous haemangiomas grubunda somatik GNA14, GNAQ veya GJA4 değişiklikleri olguların önemli bir bölümünde gösterilmiştir. Bu bulgular bazı kavernöz lezyonların gerçek klonal proliferasyonlar olabileceğini destekler. Ancak bu çalışma bütün kemik haemangiomas alt tiplerini temsil etmez; söz konusu değişiklikler günümüzde genel bir tanı ölçütü veya zorunlu rutin test olarak kullanılmamalıdır.
Moleküler inceleme daha çok ayırıcı tanıda değer kazanır:
- FOS/FOSB yeniden düzenlenmeleri, uygun epithelioid morfolojide Epithelioid haemangioma of bone lehine olabilir.
- WWTR1::CAMTA1 veya daha seyrek YAP1::TFE3, Epithelioid haemangioendothelioma of bone tanısını destekler.
- USP6 yeniden düzenlenmesi, endotelle döşeli olmayan kan dolu boşluklardan oluşan Aneurysmal bone cyst için destekleyicidir.
Bu moleküler bulgular morfolojinin yerine geçmez; test sonucu lezyonun anatomik ve histolojik bağlamıyla yorumlanmalıdır.
Ayırıcı tanı
Epithelioid haemangioma of bone
En önemli yakın akraba lezyondur ve WHO sınıflamasında ayrı bir entitedir. Lobüler büyüme, iyi oluşmuş kapiller damarlar ve damar lümenine doğru kabaran plump epithelioid/histiocytoid endotel hücreleri beklenir. Eozinofiller ve inflamatuvar zemin belirgin olabilir. Conventional haemangioma of bone’da ise yassı, atipisiz endotel ile döşeli olgun damar kanalları baskındır. FOS veya FOSB yeniden düzenlenmesi epithelioid haemangioma’yı destekleyebilir.
Epithelioid haemangioendothelioma of bone
Epithelioid hücrelerin myxohyaline stroma içinde kordonlar ve küçük kümeler oluşturması, intracytoplasmic lumina ve infiltratif büyüme karakteristiktir. İyi gelişmiş olgun damar kanalları genellikle baskın değildir. Nükleer CAMTA1 ekspresyonu ve WWTR1::CAMTA1 füzyonu çoğu olguda tanıyı destekler; TFE3 ilişkili daha küçük bir alt grup vardır.
Angiosarcoma of bone
Düzensiz, infiltratif ve anastomozlaşan damar kanalları; endotelyal multilayering, papillary tufting, sitolojik atipi, artmış mitoz ve nekroz malignite lehinedir. High-grade alanlar solid olabilir. CD31 ve ERG her iki lezyonda da pozitif olabileceğinden, immünfenotip malign davranışı kanıtlamaz. Agresif radyoloji benign haemangioma’da da görülebilir; malignite tanısı morfolojik ölçütlere dayanmalıdır.
Aneurysmal bone cyst
Kanla dolu boşluklar belirgindir; ancak bu boşlukların gerçek endotelyal döşemesi yoktur. Septalarda fibroblastik hücreler, osteoclast-like giant cells ve reaktif woven bone bulunur. CD31/ERG ile kesintisiz endotelyal sınır gösterilememesi ve uygun olgularda USP6 yeniden düzenlenmesi ayırıcıdır.
Telangiectatic osteosarcoma
Geniş kan dolu boşlukların septalarında belirgin atipili malign hücreler ve malign osteoid aranmalıdır. Küçük biyopside yalnızca kan ve benign görünümlü duvar alınırsa yanlış haemangioma veya aneurysmal bone cyst tanısı konabilir. Radyolojik agresiflik ve solid komponentlerin hedeflenmesi önemlidir.
Vascular malformation
Olgun damarların normal kemik ve ilik yapıları arasına dağılması haemangioma ile örtüşebilir. Klinik başlangıç yaşı, yaygınlık, akım özellikleri ve eşlik eden yumuşak doku malformasyonu önemlidir. “Haemangioma” ile “venous malformation” terminolojisi farklı disiplinlerde her zaman aynı kullanılmadığından, tanı klinikoradyolojik ekip ile birlikte netleştirilmelidir.
Metastatic renal cell veya thyroid carcinoma
Hipervasküler metastazlar kemikte kanama ağırlıklı biyopsi verebilir. Gerçek neoplastik epitelyal hücre kümeleri aranmalı; keratin, PAX8 ve organa yönelik belirteçler klinik bağlamda kullanılmalıdır. Haemangioma’da damarları döşeyen hücreler CD31 ve ERG ile kesintisiz endotel tabakası oluşturur.
Reactive granulation tissue
Kırık veya önceki girişim sonrası reaktif kapiller proliferasyon hücresel olabilir. Lobüler granulation tissue, inflamasyon ve onarım bulguları klinik öyküyle uyumludur. Kemiğin içinde radyolojik olarak tanımlı, kalıcı vasküler bir lezyon bulunması haemangioma lehinedir.
Tanısal tuzaklar
- Kemik destrüksiyonunu maligniteyle eşitlemek: Kortikal erozyon, ekspansiyon, patolojik kırık ve hatta yumuşak doku değişikliği benign haemangioma’da görülebilir.
- Kanlı biyopsiyi tanısal kabul etmek: Yalnızca kan ve fibrin içeren örnek, vascular lesion varlığını doğrulamaz. Damar duvarı ve endotel morfolojisi görülmelidir.
- CD31/ERG pozitifliğini benignlik göstergesi saymak: Bu belirteçler angiosarcoma ve diğer vascular tumours içinde de pozitiftir.
- SATB2 pozitif reaktif kemiği osteosarcoma lehine yorumlamak: Reaktif trabeküller osteoblastik belirteç eksprese edebilir; malign osteoid ile atipik hücre ilişkisi aranmalıdır.
- Epithelioid endotel hücrelerini gözden kaçırmak: Plump epithelioid hücreler ve lobüler kapiller büyüme varsa Epithelioid haemangioma of bone düşünülmelidir.
- Dekalsifikasyon etkisini küçümsemek: Uzun asit dekalsifikasyonu ERG gibi nükleer antijenleri zayıflatabilir ve füzyon analizini başarısızlaştırabilir.
- Vertebra bilgisini uzun kemiklere aynen aktarmak: Corduroy/polka-dot görünümü vertebrada yararlıdır; appendicular haemangioma çok daha değişken ve çoğunlukla osteolitik olabilir.
- Moleküler araştırma bulgusunu WHO ölçütü gibi kullanmak: GNA14/GNAQ/GJA4 değişiklikleri belirli bir spinal/extra-axial kavernöz lezyon grubunda bildirilmiştir; tüm haemangioma of bone olgularına genellenmemelidir.
- Vascular malformation terminolojisini yok saymak: Özellikle yaygın veya yüksek akımlı lezyonlarda görüntüleme ve klinik değerlendirme tanısal adlandırmayı etkileyebilir.
Pratik tanısal yaklaşım
Önce radyolojik epicenter, lezyonun medüller/kortikal/periostal dağılımı ve akım özellikleri değerlendirilir. Histolojide gerçek damar kanalları ile bunları döşeyen tek katlı, atipisiz endotel gösterilir. CD31 ve ERG vasküler farklılaşmayı doğrulamak için kullanılır; sitolojik atipi, multilayering, solid alan, mitoz ve nekroz özellikle aranır. Epithelioid morfoloji, infiltratif myxohyaline patern veya malign endotelyal özellik varsa ilgili moleküler olarak tanımlı vascular tumours dışlanır. Tanı, benign morfoloji ile klinikoradyolojik bağlam birlikte uyumlu olduğunda güvenlidir.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020. IARC resmî kitap sayfası · WHO/IARC sınıflandırma yapısı
- Hung YP. Vascular Tumors of Bone: Updates and Diagnostic Pitfall. Surg Pathol Clin. 2021;14(4):645-663. PMID: 34742485 · DOI: 10.1016/j.path.2021.06.007
- Kaleem Z, Kyriakos M, Totty WG. Solitary skeletal hemangioma of the extremities. Skeletal Radiol. 2000;29(9):502-513. PMID: 11000295 · DOI: 10.1007/s002560000251
- Zhou Q, Lu L, Yang Z, Su S, Hong G. Hemangioma of long tubular bone: imaging characteristics with emphasis on magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol. 2020;49(12):2029-2038. PMID: 32594199 · DOI: 10.1007/s00256-020-03527-4
- Cao L, Wen JX, Han SM, et al. Imaging features of hemangioma in long tubular bones. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22:27. PMID: 33407312 · DOI: 10.1186/s12891-020-03882-2
- Ren J, Cui Z, Jiang C, et al. GNA14 and GNAQ somatic mutations cause spinal and intracranial extra-axial cavernous hemangiomas. Am J Hum Genet. 2024;111(7):1370-1382. PMID: 38917801 · DOI: 10.1016/j.ajhg.2024.05.020
- Duan Y, Liu Z, Zhang Y, et al. Imaging characteristics and clinical management of intraosseous hemangioma in tubular bones: a retrospective case series. BMC Musculoskelet Disord. 2026;27:90. PMID: 41484847 · DOI: 10.1186/s12891-025-09443-9