Undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone (UPS of bone), belirli bir hücresel farklılaşma göstermeyen, yüksek dereceli pleomorphic malign mezenkimal tümördür. Güncel tanı bir dışlama tanısıdır: lezyonun kemik merkezli olduğu gösterilmeli; yeterli örneklemede malignant osteoid veya başka özgül matriks bulunmamalı; morfoloji, immünohistokimya ve gerektiğinde moleküler incelemeyle tanımlanabilir tümör soyları dışlanmalıdır. Eski literatürdeki “malignant fibrous histiocytoma of bone” terimi histiositik farklılaşma kanıtlanmadığı için artık kullanılmamalıdır.
Klinik ve radyolojik bağlam
Tümör çoğunlukla erişkinlerde görülür ve uzun kemiklerin medüller boşluğuna, özellikle alt ekstremiteye yerleşme eğilimindedir; pelvis ve diğer aksiyel kemikler de tutulabilir. 2026’da yayımlanan 132 olguluk COSS serisinde ortanca yaş 41,7 yıl, ekstremite yerleşimi %86, tanı anında patolojik kırık %14 ve metastaz %6 olarak bildirilmiştir. Bu veriler klinik çerçeveyi tanımlar; tek başına tanısal değildir.
Görüntüleme genellikle belirgin mineralize matriks oluşturmayan, destrüktif litik bir kemik lezyonunu gösterir. Kortikal yıkım ve yumuşak doku uzanımı görülebilir. Radyolojik korelasyon iki nedenle vazgeçilmezdir: lezyonun gerçekten kemik merkezli olduğunun gösterilmesi ve kemiği sekonder olarak invaze eden bir soft tissue sarcoma ya da metastazın dışlanması.
Morfoloji
Makroskopik olarak tümör çoğu kez etli, gri-beyaz, kanamalı ve nekrotik alanlar içeren destrüktif bir kitledir. Mikroskopide beklenen başlıca bulgular şunlardır:
- Belirgin nükleer pleomorfizm gösteren iğsi, epithelioid veya düzensiz şekilli malign hücreler
- Dağınık ya da kümelenmiş, iri ve bizar tümör dev hücreleri
- Haphazard, kısa fasiküler veya yer yer storiform büyüme
- Çok sayıda mitoz ve atipik mitotik figür
- Değişken nekroz, kanama ve inflamatuvar hücre eşliği
- Belirli bir soy farklılaşmasının ve özgül tümör matriksinin bulunmaması
Tanı için en kritik negatif bulgu malignant osteoid yokluğudur. Hücreler tarafından doğrudan üretilen, düzensiz ve lace-like osteoidin küçük bir odakta bile gösterilmesi osteosarcoma lehinedir. Benzer biçimde iyi diferansiye kıkırdak komponentinin saptanması dedifferentiated chondrosarcoma olasılığını gündeme getirir. Bu nedenle geniş rezeksiyon materyalinde bile tanı, tüm tümörün temsil edildiğinden emin olunmadan verilmemelidir.
İmmünohistokimya ve moleküler özellikler
UPS of bone için duyarlı ve özgül, tanıyı tek başına kurduran bir immünohistokimyasal belirteç yoktur. Panel, morfoloji ve klinik-radyolojik olasılıklara göre kademeli biçimde seçilmelidir. Uygun bağlamda şu soyların dışlanması gerekir:
- Epitelyal: geniş spektrum cytokeratin ve EMA
- Melanositik / Schwannian: S100, SOX10 ve gerektiğinde melan-A/HMB45
- Düz kas: desmin, SMA ve h-caldesmon
- İskelet kası: myogenin ve MyoD1
- Vasküler: ERG ve CD31
- Osteoblastik: SATB2; ancak yalnızca morfolojiyle birlikte yorumlanmalıdır
CD68 ve vimentin sıklıkla pozitif olabilir, fakat özgül değildir ve “histiositik” soy kanıtı oluşturmaz. Özellikle SATB2 önemli bir tuzaktır: malignant osteoid içermeyen 38 UPS of bone olgusunun incelendiği bir seride olguların 21’i (%55) en az %5 oranında SATB2 pozitif bulunmuştur. Dolayısıyla SATB2 pozitifliği, malignant osteoid gösterilmeden osteosarcoma tanısı koydurmaz.
Moleküler profil genellikle karmaşık ve heterojendir; tanımlayıcı bir füzyon ya da tek bir sürücü değişiklik bilinmemektedir. Genomik ve transkriptomik bir çalışmada TP53 ile kromatin düzenleyici genlerde değişiklikler gösterilmiş, ancak tanıya özgü tek bir moleküler imza saptanmamıştır. Bu bulgular biyolojik araştırma verisidir; resmî bir WHO sınıflandırma değişikliği olarak yorumlanmamalıdır.
FGF23 ekspresyonunu olası bir immünohistokimyasal belirteç olarak öne süren 2024 tarihli çalışma yalnızca 10 UPS of bone olgusunu içermektedir. Bu sonuç ilgi çekici olmakla birlikte doğrulanmış, rutinde tanımlayıcı bir test değildir.
Ayırıcı tanı
Osteosarcoma
En önemli ayırıcı tanıdır. Belirleyici bulgu, malign tümör hücrelerince üretilen osteoiddir. SATB2 destekleyici olabilir fakat özgül değildir. Küçük biyopsilerde osteoidin örneklenmemesi UPS lehine yanlış tanıya yol açabilir; radyolojik matriks bulguları ve geniş örnekleme birlikte değerlendirilmelidir.
Dedifferentiated chondrosarcoma
Yüksek dereceli pleomorphic komponent UPS’yi bütünüyle taklit edebilir. Komşu iyi diferansiye kıkırdak komponentinin aranması esastır. IDH1/IDH2 değişikliği uygun morfolojik bağlamda destekleyicidir; negatif sonuç tanıyı dışlamaz.
Leiomyosarcoma of bone
Kesişen fasiküler büyüme, eozinofilik sitoplazma ve blunt-ended çekirdekler düz kas farklılaşmasını düşündürür. Desmin, SMA ve h-caldesmon’dan oluşan uyumlu bir panel, tek bir fokal belirteçten daha değerlidir.
Sarcomatoid carcinoma ve metastaz
Geniş spektrum cytokeratin/EMA incelemesi ile hastanın klinik ve radyolojik taraması gereklidir. Fokal veya zayıf keratin boyanması tek başına yeterli değildir; epitelyal diferansiyasyon morfoloji ve daha geniş panelle doğrulanmalıdır.
Malignant peripheral nerve sheath tumour ve melanoma
Sinirle ilişki, S100/SOX10 ekspresyonu ve uygun olgularda H3K27me3 kaybı MPNST lehine olabilir. Melanositik belirteçler ve klinik öykü melanoma için yol gösterir. S100 veya SOX10 negatifliği, özellikle yüksek dereceli MPNST’yi tek başına dışlamaz.
Angiosarcoma
İntrasitoplazmik lümenler veya düzensiz vasoformative kanallar dikkatle aranmalıdır. Güçlü nükleer ERG ve membranöz CD31 ekspresyonu vasküler farklılaşmayı destekler.
Rhabdomyosarcoma
Eccentric çekirdekli, yoğun eozinofilik sitoplazmalı hücreler ve rhabdoid görünümde myogenin ile MyoD1 değerlendirilmelidir. Desmin tek başına özgül değildir.
Giant cell tumour of bone ile ilişkili malignite
Konvansiyonel giant cell tumour alanları aranmalı; uygun morfoloji ve yerleşimde H3.3 G34W immünohistokimyası veya H3F3A analizi kullanılmalıdır. Mononükleer malign hücreler ile reaktif osteoklastik dev hücreler arasındaki ilişki önemlidir.
Soft tissue UPS’nin kemiğe invazyonu
Aynı morfolojiye sahip olduğundan ayrım histolojiyle yapılamaz. Lezyonun merkezinin medüller kemikte mi yoksa yumuşak dokuda mı bulunduğu, görüntüleme ve cerrahi bulgularla belirlenmelidir.
Tanısal tuzaklar
- “Wastebasket” tanısı vermek: Pleomorfizm tek başına UPS değildir. Tanı ancak yeterli soy-spesifik inceleme sonrasında kullanılmalıdır.
- Az miktardaki malignant osteoidi kaçırmak: Nekrotik veya kanamalı tümörde küçük osteoid odakları gözden kaçabilir. Radyolojik olarak mineralizasyon varsa ek örnekleme özellikle önemlidir.
- SATB2’yi osteosarcoma ile eşitlemek: SATB2, UPS of bone olgularının önemli bir bölümünde pozitiftir; matriks morfolojisinin yerini alamaz.
- CD68 pozitifliğini histiositik farklılaşma saymak: CD68, yüksek dereceli sarcomalarda ve tümörle ilişkili histiositlerde özgül olmayan biçimde boyanabilir.
- Küçük biyopsiye aşırı güvenmek: Osteoid, iyi diferansiye kıkırdak veya özgül farklılaşma alanı örnek dışında kalabilir. Radyolojiyle uyumsuzluk varsa yeniden örnekleme düşünülmelidir.
- Dekalsifikasyon etkisini göz ardı etmek: Güçlü asit dekalsifikasyonu antijenleri ve nükleik asitleri bozabilir. Moleküler inceleme gereksinimi öngörülüyorsa dekalsifiye edilmemiş veya EDTA ile işlenmiş doku ayrılması değerlidir.
- Primer kemik tümörü varsaymak: Metastatik sarcomatoid carcinoma, melanoma ve soft tissue sarcoma kemiği tutabilir. Klinik geçmiş ile tüm vücut görüntülemesi tanısal çerçevenin parçasıdır.
- Tedaviye bağlı/sekonder sarcomayı atlamak: Önceki radyoterapi, Paget disease veya başka bir kemik lezyonu öyküsü etiyolojik sınıflamayı değiştirebilir.
- Araştırma belirteçlerini tanımlayıcı kabul etmek: FGF23 ya da araştırma amaçlı genomik bulgular henüz UPS of bone için doğrulanmış tanı ölçütleri değildir.
Sonuç olarak UPS of bone, pozitif bir belirteçle doğrulanan bir antite değil; uygun klinik-radyolojik bağlamda, kapsamlı örnekleme ve soy-spesifik dışlama sonrasında kalan yüksek dereceli pleomorphic kemik sarcomasıdır. Tanısal güven, “ne bulunduğu” kadar malignant osteoid, özgül farklılaşma ve sekonder kemik tutulumunun neden bulunmadığının sistematik biçimde gösterilmesine dayanır.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed., Volume 3. IARC; 2020. IARC yayını · Resmî WHO Blue Books yapı sayfası
- Bielack SS, Andreou D, Baumhoer D, et al. Undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone (UPSB) treated in the German-speaking countries. A report of 132 unselected patients from the Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS). J Cancer Res Clin Oncol. 2026;152(1):40. PMID: 41559504 · DOI: 10.1007/s00432-025-06405-5
- Ali NM, Niada S, Brini AT, et al. Genomic and transcriptomic characterisation of undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone. J Pathol. 2019;247(2):166-176. PMID: 30281149 · DOI: 10.1002/path.5176
- Kobayashi H, Zhang L, Hirai T, et al. Clinical characteristics of undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone and the impact of adjuvant chemotherapy on the affected patients: a population-based cohort study. Jpn J Clin Oncol. 2022;52(6):589-598. PMID: 35184191 · DOI: 10.1093/jjco/hyac017
- Warmke LM, Maloney N, Leung CH, et al. SATB2 Expression in Undifferentiated Pleomorphic Sarcomas of Bone. Am J Clin Pathol. 2022;158(2):235-241. PMID: 35311957 · DOI: 10.1093/ajcp/aqac033
- FGF23 Expression Is a Promising Immunohistochemical Diagnostic Marker for Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma of Bone (UPSb). Genes (Basel). 2024;15(2):242. PMID: 38397231 · DOI: 10.3390/genes15020242