Desmoplastic fibroma of bone, kemiğin çok nadir görülen, morfolojik olarak bland ancak lokal olarak agresif fibroblastik tümörüdür. En sık genç hastalarda, uzun kemiklerin metafizinde ve mandibulada ortaya çıkar. Metastaz beklenmez; buna karşılık kortikal destrüksiyon, yumuşak doku uzanımı ve özellikle intralezyonel tedaviden sonra lokal nüks gelişebilir. Tanı, klinik-radyolojik merkez ile yoğun kollajen içindeki monoton iğsi hücre proliferasyonunun birlikte değerlendirilmesine dayanır.
Klinik ve radyolojik bağlam
Olguların çoğu yaşamın ilk üç dekadında görülür; ancak geniş bir yaş aralığı mümkündür. Mandibula, femur, pelvis, radius, tibia ve humerus sık bildirilen yerleşimlerdir. Hastalar ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı veya patolojik kırıkla başvurabilir.
Görüntülemede genellikle:
- medüller yerleşimli, litik ve ekspansil lezyon,
- keskin sınırlı ya da kısmen infiltratif görünüm,
- kortikal incelme, scalloping veya kortikal destrüksiyon,
- ileri olgularda ekstraosseöz yumuşak doku uzanımı
izlenir. Matriks mineralizasyonu tipik değildir. Radyolojik olarak agresif görünüm, tümörün histolojik olarak yüksek dereceli olduğu anlamına gelmez; ancak biyopsinin gerçekten radyolojik hedefi temsil edip etmediği mutlaka sorgulanmalıdır.
Morfoloji
Tümör, değişen hücresellikte uniform fibroblastik iğsi hücrelerden ve genellikle belirgin, kaba kollajen demetlerinden oluşur.
Başlıca özellikler şunlardır:
- Uzun, ince ve tapering nükleuslu bland spindle cells.
- Paralel, sweeping veya düzensiz fascicles.
- Hiposellüler, yoğun hyalinize alanlarla daha hücresel alanların birlikteliği.
- Çevrede mevcut kemik trabeküllerini sarabilen ya da aralarında ilerleyebilen infiltratif sınır.
- Belirgin pleomorfizm, tümör nekrozu ve atipik mitozun olmaması.
- Mitotik aktivitenin genellikle düşük olması.
- Tümör tarafından üretilmiş osteoid ya da düzenli yeni kemik yapımının bulunmaması.
Küçük biyopside yalnızca yoğun kollajen ve az sayıda bland hücre görülmesi, lezyonun reaktif fibrozis olarak yorumlanmasına yol açabilir. Bunun tersine kortikal destrüksiyon ve yumuşak doku uzanımı, bland histolojiye rağmen sarkom lehine aşırı yorumlanabilir.
İmmünohistokimya
Desmoplastic fibroma of bone için tek başına tanı koyduran bir immünohistokimyasal belirteç yoktur. İmmün panelin temel amacı mimikleri dışlamaktır.
- SMA ve diğer myoid belirteçler değişken pozitiflik gösterebilir.
- Desmin genellikle negatif ya da sınırlıdır.
- S100/SOX10, keratin, ERG/CD31 ve MUC4 beklenen fenotipin parçası değildir; ayırıcı tanıya göre kullanılabilir.
- MDM2 ve CDK4, low-grade central osteosarcoma kuşkusunda tarama amacıyla değerlendirilebilir; gerekli durumda amplifikasyon testiyle doğrulanmalıdır.
- β-catenin çoğunlukla sitoplazmik boyanır veya nükleer boyanma göstermez.
On üç olguluk bir çalışmada altı tümörde sitoplazmik β-catenin artışı, yalnız bir tümörde eşlik eden nükleer birikim saptanmış; sekanslamanın başarılı olduğu altı olguda CTNNB1 mutasyonu bulunmamıştır. Yirmi iki gnathic olguluk başka bir seride de nükleer β-catenin gösterilememiştir. Bu nedenle nükleer β-catenin negatifliği desmoplastic fibroma of bone tanısını dışlamaz.
Öte yandan nükleer β-catenin pozitifliği de tek başına tanıyı kesinleştirmez. Pozitiflik saptandığında desmoid-type fibromatosis’in kemiğe sekonder invazyonu, lezyonun gerçek anatomik merkezi ve moleküler bulgular birlikte değerlendirilmelidir.
Moleküler özellikler
Desmoplastic fibroma of bone için güncel pratikte tanımlayıcı tek bir moleküler değişiklik yoktur. Soft tissue desmoid-type fibromatosis olgularının çoğunda bulunan CTNNB1 ya da APC ilişkili Wnt/β-catenin aktivasyonu, kemik desmoplastic fibroma olgularında aynı tutarlılıkla gösterilmemiştir.
Bununla birlikte nadir istisnalar vardır:
- Mandibular bir olguda CTNNB1 p.T41A mutasyonu ve nükleer β-catenin birikimi gösterilmiştir.
- Pediatrik kraniyal bir olguda CTNNB1 p.G34R bildirilmiştir.
Bu bulgular, tümör grubunun moleküler olarak heterojen olabileceğini düşündürür. Güncel veriler ışığında:
- CTNNB1 mutasyonu bulunması uygun klinik-radyolojik ve morfolojik bağlamda tanıyı destekleyebilir.
- CTNNB1 mutasyonu bulunmaması tanıyı dışlamaz.
- Nükleer β-catenin boyası, soft tissue desmoid-type fibromatosis’teki kadar duyarlı ve güvenilir bir doğrulama testi değildir.
- Tekil olgu bulguları, tüm tümörler için tanımlayıcı değişiklik veya resmî sınıflama ölçütü olarak sunulmamalıdır.
Ayırıcı tanı
Desmoid-type fibromatosis with secondary bone involvement
En yakın morfolojik mimiktir. Her iki lezyonda bland spindle cells, uzun fascicles ve kollajenöz stroma görülebilir.
Ayırımda en önemli noktalar:
- Lezyonun merkezi: desmoplastic fibroma of bone primer olarak intraosseözdür; desmoid-type fibromatosis çoğunlukla yumuşak doku merkezlidir ve kemiği sekonder erode eder.
- Görüntülemede tümörün epicenter’ı ve korteksle ilişkisi.
- Desmoid-type fibromatosis’te nükleer β-catenin ve CTNNB1/APC değişikliklerinin çok daha sık olması.
- Kemik desmoplastic fibroma olgularında nükleer β-catenin negatifliğinin yaygın olması.
Pozitif bir CTNNB1 sonucu anatomik merkezi geçersiz kılmaz; çünkü nadir primer kemik olgularında da CTNNB1 mutasyonu bildirilmiştir.
Low-grade central osteosarcoma
Bland spindle cell proliferasyonu ve kemiği permeatif biçimde tutması nedeniyle önemli bir tuzaktır. Low-grade central osteosarcoma lehine:
- tümör hücrelerince üretilen woven bone/osteoid,
- daha belirgin kemik trabekülü permeasyonu,
- sitolojik atipi,
- MDM2/CDK4 ekspresyonu ve özellikle MDM2 amplifikasyonu
aranmalıdır. Desmoplastic fibroma of bone içinde entrapped veya reaktif kemik bulunabilir; ancak bu kemik tümör hücreleri tarafından üretilmiş neoplastik osteoid gibi yorumlanmamalıdır.
Fibrous dysplasia
Fibrous dysplasia’da düzensiz curvilinear woven bone trabekülleri, genellikle osteoblastik rimming olmaksızın fibroblastik stroma içinde dağılır. GNAS mutasyonu tanıyı destekler. Desmoplastic fibroma of bone’da kollajen daha baskındır ve karakteristik fibro-osseöz trabeküler patern bulunmaz. Örnekleme yalnızca lezyonun kemik içeren periferini kapsıyorsa ayrım zorlaşabilir.
Low-grade fibrosarcoma of bone
Fibrosarcoma lehine daha yüksek hücresellik, herringbone mimari, nükleer atipi ve artmış mitotik aktivite beklenir. Güncel tanısal yaklaşımda bu tanı, özgül olarak tanımlanabilen spindle cell sarcomas dışlandıktan sonra konmalıdır. Bland, yoğun kollajenöz ve düşük mitotik lezyonda desmoplastic fibroma of bone öncelikli düşünülmelidir.
Low-grade fibromyxoid sarcoma ve sclerosing epithelioid fibrosarcoma
Nadir de olsa kemikte primer veya sekonder görülebilirler. Alternan fibrous–myxoid zonlar, arcades oluşturan damarlar, epithelioid alanlar ve whorled büyüme ayırıcı ipuçlarıdır. Güçlü diffüz MUC4 ekspresyonu ve uygun FUS/EWSR1–CREB3L ailesi füzyonları bu grubu destekler.
Non-ossifying fibroma / benign fibrous histiocytoma
Storiform mimari, foamy histiocytes, hemosiderin ve osteoclast-like giant cells bu lezyonları destekler. Desmoplastic fibroma of bone’da yoğun kollajen ve uzun fibroblastik fascicles baskındır; histiositik-dev hücreli zemin beklenmez.
Reactive fibrosis ve fracture callus
Biyopsinin periferden alınması yalnızca skar benzeri fibrozis veya reaktif periosteal doku gösterebilir. Klinik zaman çizelgesi, görüntüleme ve örneğin lezyon merkezini içerip içermediği gözden geçirilmelidir. Fracture callus’ta zonal osteoid/yeni kemik yapımı ve reaktif osteoblastik aktivite bulunabilir.
Tanısal tuzaklar
- Bland morfolojiyi biyolojik olarak önemsiz kabul etmek: Tümör metastaz yapmaz; ancak kemiği destrükte edebilir ve lokal nüks gösterebilir.
- Agresif radyolojiyi otomatik olarak sarcoma saymak: Kortikal yıkım ve yumuşak doku uzanımı, desmoplastic fibroma of bone’un lokal agresif davranışıyla uyumlu olabilir.
- Nükleer β-catenin negatifliğinde tanıyı dışlamak: Çoğu kemik olgusunda nükleer boyanma yoktur.
- Nükleer β-catenin pozitifliğinde anatomik merkezi göz ardı etmek: Önce soft tissue desmoid-type fibromatosis’in kemiğe sekonder invazyonu araştırılmalıdır; ancak nadir primer kemik olgularında CTNNB1 mutasyonu da mümkündür.
- Entrapped/reactive bone’u neoplastik osteoid saymak: Bu hata low-grade central osteosarcoma tanısına yol açabilir.
- Dekalsifikasyon etkisini küçümsemek: Uzun asit dekalsifikasyonu nükleer antijenleri zayıflatabilir ve moleküler analizi başarısızlaştırabilir. Mümkünse dekalsifiye edilmemiş veya EDTA ile işlenmiş materyal ayrılmalıdır.
- Küçük biyopside örnekleme hatası: Yoğun kollajenöz, hiposellüler parça reaktif fibrozis olarak değerlendirilebilir; histoloji-radyoloji uyumsuzluğunda tekrar hedefli örnekleme gerekebilir.
- Malign transformasyonu rutin özellik gibi sunmak: Yüksek dereceli transformasyon son derece nadir olgu bildirimleriyle sınırlıdır. Belirgin atipi, nekroz ve artmış mitoz varsa tanı yeniden sorgulanmalı ve alternatif sarcomas dışlanmalıdır.
Sonuç
Desmoplastic fibroma of bone tanısı; primer intraosseöz merkez, yoğun kollajen içinde bland fibroblastik spindle cells, düşük mitotik aktivite ve neoplastik osteoid yokluğu temelinde konur. İmmünohistokimya çoğunlukla dışlayıcıdır. Nükleer β-catenin negatifliği beklenebilir; nadir CTNNB1-mutant olgular nedeniyle pozitiflik de tek başına soft tissue desmoid-type fibromatosis lehine kesin kanıt değildir. En güvenli yaklaşım, biyopsi bulgularını radyolojik epicenter ve lezyonun tüm mimarisiyle birlikte değerlendirmektir.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 3. IARC; 2020. ISBN: 978-92-832-4502-5. IARC resmî kitap sayfası
- IARC/WHO. WHO Classification of Tumours Online. Resmî çevrimiçi sınıflama platformu
- Inwards CY, Unni KK, Beabout JW, Sim FH. Desmoplastic fibroma of bone. Cancer. 1991;68:1978-1983. PMID: 1913545. PubMed · DOI
- Hauben EI, Jundt G, Cleton-Jansen AM, et al. Desmoplastic fibroma of bone: an immunohistochemical study including beta-catenin expression and mutational analysis for beta-catenin. Hum Pathol. 2005;36:1025-1030. PMID: 16153468. PubMed · DOI
- Evans S, Ramasamy A, Jeys L, Grimer R. Desmoplastic fibroma of bone: A rare bone tumour. J Bone Oncol. 2014;3:77-79. PMID: 26909301. PubMed · DOI
- Kadowaki H, Oyama Y, Nishida H, et al. A case of desmoplastic fibroma of bone with CTNNB1 point mutation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2020;129:e230-e233. PMID: 31901437. PubMed · DOI
- Kahraman D, Karakoyunlu B, Karagece U, Ertas U, Gunhan O. Desmoplastic fibroma of the jaw bones: A series of twenty-two cases. J Bone Oncol. 2020;26:100333. PMID: 33204607. PubMed · DOI
- Zhang ZZ, Cao L, Zhong ZW, et al. Clinical and Imaging Features of Desmoplastic Fibroma of Bone. Curr Med Imaging. 2023;19:731-739. PMID: 35410618. PubMed · DOI
- Wang X, Guan W, Bao L, Li Q, Wang X. Desmoplastic fibroma of the pediatric cranium with CTNNB1 mutation: case report and literature review. Childs Nerv Syst. 2024;40:2227-2233. PMID: 38635072. PubMed · DOI