Telangiectatic osteosarcoma, büyük bölümü kanla dolu veya boş kistik kavitelere dönüşmüş, yüksek dereceli malign osteoid oluşturan bir osteosarcoma alt tipidir. Görüntüleme ve düşük büyütmeli histoloji Aneurysmal bone cyst izlenimi verebilir; yaşamı değiştiren ayrım, kavite duvarları ile septalarda bulunan belirgin atipik malign hücrelerin ve bu hücrelerle doğrudan ilişkili neoplastik osteoidin gösterilmesine dayanır.
Klinik ve radyolojik bağlam
Tümör en sık çocuklar, adolesanlar ve genç erişkinlerde görülür. Conventional osteosarcoma gibi uzun kemiklerin metafizlerini, özellikle distal femur, proksimal tibia ve proksimal humerusu tercih eder. Ağrı ve şişlik başlıca yakınmalardır; geniş hemorajik yapısı ve kortikal zayıflama nedeniyle patolojik kırık görece sık olabilir.
Radyografide çoğu lezyon belirgin osteolitik, destrüktif ve geniş geçiş zonludur; yoğun skleroz veya belirgin mineralize matriks genellikle azdır. Kortikal destrüksiyon, agresif periostal reaksiyon ve yumuşak doku komponenti malignite lehine önemli ipuçlarıdır. BT, kalın nodüler septaları ve küçük mineralize matriks odaklarını daha iyi gösterebilir.
MR’da çok sayıda sıvı–sıvı seviyesi görülebilir; ancak bu bulgu ne Telangiectatic osteosarcoma ne de Aneurysmal bone cyst için özgüldür. Kalın, nodüler ve düzensiz septal kontrastlanma; solid yumuşak doku komponenti; kortikal yıkım ve geniş ekstraosseöz uzanım Telangiectatic osteosarcoma lehinedir. Buna karşılık ince, düzgün septalar; lezyonun büyük bölümünü kaplayan sıvı seviyeleri ve solid yumuşak doku kitlesinin yokluğu Aneurysmal bone cyst lehine olabilir. Radyoloji biyopsinin en şüpheli solid veya kalın septal alana yönlendirilmesi için de kritik önemdedir.
Makroskopi
Rezeksiyon materyali çoğunlukla “kanla dolu kese” görünümündedir: ince veya kalın septalarla ayrılmış, hemorajik ve nekrotik kaviteler baskındır; etli solid alanlar az olabilir. Bu özellik biyopsi sırasında yalnızca kan veya nekrotik materyal elde edilmesini açıklar.
Makroskopik örnekleme rastgele yapılmamalıdır. Kavite periferleri, kalınlaşmış septalar, nodüler solid odaklar, kortikal geçiş alanı ve yumuşak doku uzanımı özellikle örneklenmelidir. Mineralize alanlar küçük olsa bile neoplastik osteoid açısından yüksek değer taşır.
Morfoloji
Düşük büyütmede tek veya çok sayıda büyük, kanla dolu ya da boş kavite görülür. Bunlar gerçek endotelyal döşeli damarlar değildir. Kavite duvarları ve septalar değişen kalınlıkta olup aşağıdaki bulguları içerir:
- Belirgin nükleer pleomorfizm ve hiperkromazi gösteren yüksek dereceli iğsi, epiteloid veya anaplastik hücreler
- Sık mitozlar ve atipik mitotik figürler
- Osteoklast tipi dev hücreler
- Hemoraji, hemosiderin, nekroz ve reaktif granülasyon dokusu
- Miktarı çok az olabilen, malign hücreler tarafından doğrudan üretilen lace-like veya düzensiz neoplastik osteoid
Tanısal malign hücreler kimi zaman yalnızca birkaç septada veya kistik boşlukların periferinde yoğunlaşır. Osteoid de son derece fokal olabilir. Bu nedenle “kistik lezyon + dev hücre + kanama” kombinasyonu tanı için yeterli değildir; septal stromal hücrelerin sitolojisi ve osteoidle ilişkisi yüksek büyütmede sistematik olarak aranmalıdır.
Geniş solid, osteoblastik veya fibroblastik yüksek dereceli alanların varlığı, Conventional osteosarcoma with secondary aneurysmal bone cyst-like change olasılığını gündeme getirir. Telangiectatic osteosarcoma tanısında hemorajik-kistik mimarinin baskın olması ve solid komponentin sınırlı kalması beklenir.
İmmünohistokimya ve moleküler özellikler
Telangiectatic osteosarcoma için patognomonik bir İHK profili yoktur; tanı temelde morfolojik ve radyolojiktir.
- SATB2: Malign hücrelerde nükleer pozitiflik osteoblastik farklılaşmayı destekleyebilir. Ancak benign osteoblastlar ve başka osteojenik lezyonlar da pozitif olabildiğinden özgül değildir.
- Ki-67: Malign septal hücrelerde artmış proliferasyonu gösterebilir; tanısal eşik yoktur.
- p53: Aberran aşırı ekspresyon veya null patern görülebilir; tek başına tanı koydurmaz.
- CD31, ERG ve CD34: Kistik boşlukların gerçek damar olmadığını değerlendirirken yararlı olabilir. Malign hücrelerde yaygın endotelyal belirteç ekspresyonu beklenmez; yalnızca aradaki gerçek damarlar boyanır.
- H3 G34W ve H3 K36M: Morfoloji gerektiriyorsa sırasıyla Giant cell tumour of bone ve Chondroblastoma kökenli sekonder kistik değişikliği dışlamaya yardımcı olabilir.
Yüksek dereceli osteosarcomalarda görülen karmaşık genomik bozukluklar, TP53 ve RB1 yolak değişiklikleri bu alt tipte de bulunabilir; ancak rutin tanıda kullanılan, alt tipe özgü tek bir moleküler değişiklik yoktur.
USP6 yeniden düzenlenmesi, primer Aneurysmal bone cyst’lerin önemli bir bölümünde saptanır ve uygun morfolojik bağlamda benign ABC lehine güçlü bir bulgudur. Telangiectatic osteosarcoma’da beklenmez. Bununla birlikte USP6-negatiflik ABC’yi dışlamaz; duyarlılık kusursuz değildir. Moleküler sonuç, yüksek dereceli malign sitolojinin yerini alamaz ve sekonder ABC-benzeri değişiklik gösteren başka bir tümörün varlığını da tek başına çözmez.
Ayırıcı tanı
Aneurysmal bone cyst
En önemli ayırıcı tanıdır. Her iki lezyonda kanla dolu boşluklar, osteoklast tipi dev hücreler, reaktif woven kemik ve sıvı–sıvı seviyeleri görülebilir.
Aneurysmal bone cyst’te septalar bland iğsi hücreler, dev hücreler ve benign reaktif kemik içerir. Mitoz görülebilir ancak atipik mitoz, belirgin pleomorfizm ve malign lace-like osteoid bulunmaz. Telangiectatic osteosarcoma’da septalarda yüksek dereceli malign hücreler, atipik mitozlar ve en azından fokal neoplastik osteoid beklenir. USP6 yeniden düzenlenmesi primer ABC’yi destekler.
Conventional osteosarcoma with secondary ABC-like change
Conventional osteosarcoma içinde hemorajik kistik alanlar gelişebilir. Geniş solid malign osteoid üreten komponent, tümörün baskın morfolojisi ve radyolojik mineralizasyon bu tanıyı destekler. Sınıflama açısından yalnız kistik alanı değil, tüm lezyonun baskın paternini değerlendirmek gerekir.
Giant cell tumour of bone
Özellikle iskelet maturasyonu tamamlanmış hastada epifizer yerleşim, mononükleer neoplastik hücrelerle düzenli dağılmış dev hücreler ve H3 G34W nükleer pozitifliği Giant cell tumour of bone lehinedir. Sekonder ABC-benzeri değişiklik belirgin olduğunda solid mononükleer alanların örneklenmesi önemlidir. Malign transformasyon veya primer malign GCTB düşünülüyorsa yüksek dereceli alanlarda H3 G34W’nin korunup korunmadığı dikkatle yorumlanmalıdır.
Chondroblastoma
Epifizer yerleşim, chicken-wire kalsifikasyon, grooved chondroblastlar ve H3 K36M pozitifliği ayırıcıdır. Sekonder ABC-benzeri değişiklik biyopsinin çoğunu kaplayabilir; özgün solid komponent aranmalıdır.
Malignant vascular tumour
Geniş kanlı boşluklar Angiosarcoma of bone izlenimi verebilir. Angiosarcoma’da malign hücrelerin döşediği gerçek vasküler lümenler ve ERG/CD31 gibi endotelyal belirteçlerin tümör hücrelerinde ekspresyonu bulunur. Telangiectatic osteosarcoma’nın kistik boşlukları endotelle döşeli değildir; malign hücrelerle ilişkili osteoid tanıyı osteosarcoma yönüne taşır.
Tanısal tuzaklar
- Yalnız kan içeren biyopsiyi “negatif” kabul etmek: Kan ve nekroz baskın örnek tanısal olmayabilir. Görüntüleme eşliğinde kalın/nodüler septal alan yeniden hedeflenmelidir.
- Sıvı–sıvı seviyesini ABC ile eşitlemek: Bu görüntüleme bulgusu çok sayıda benign ve malign lezyonda görülebilir.
- Osteoid azlığında osteosarcoma’yı dışlamak: Neoplastik osteoid birkaç mikroskobik odağa sınırlı olabilir; bloklar arası düzeyde geniş örnekleme gerekir.
- Reaktif kemiği malign osteoid sanmak: Reaktif woven kemik osteoblastik rimming ve düzenli maturasyon gösterebilir. Neoplastik osteoid, doğrudan malign hücrelerce üretilir ve daha düzensiz/lace-like niteliktedir.
- Dev hücrelerin dağılımına odaklanıp stromal hücreleri gözden kaçırmak: Tanısal hücre popülasyonu septalardaki mononükleer malign hücrelerdir.
- USP6-negatifliği TOS lehine mutlak kanıt saymak: Negatif FISH primer ABC’yi dışlamaz. Pozitiflik de yalnız uygun morfolojik bağlamda yorumlanmalıdır.
- Dekalsifikasyon nedeniyle moleküler ve İHK sinyal kaybını göz ardı etmek: Olanak varsa moleküler çalışma için dekalsifiye edilmemiş doku ayrılmalı veya EDTA kullanılmalıdır.
- Tedavi sonrası örnekte nekroz ile başlangıçtaki kistik mimariyi karıştırmak: Kemoterapi yanıtı değerlendirmesi, tedavi öncesi görüntüleme ve biyopsiyle korele edilmelidir.
Pratik tanısal yaklaşım
Kanlı, kistik ve dev hücreden zengin bir kemik lezyonunda önce yaş, anatomik merkez ve radyolojik agresiflik değerlendirilir. Biyopsi görüntülemedeki en kalın septal veya solid alandan alınır. Tüm septalar belirgin atipi, atipik mitoz ve neoplastik osteoid açısından taranır. Morfoloji ABC lehineyse USP6 testi destekleyici olabilir; malign sitoloji varsa negatif USP6 sonucu yalnızca yardımcıdır ve osteosarcoma tanısı morfoloji-radyoloji birlikteliğiyle konur. Sınırlı biyopsi ile görüntüleme çelişiyorsa benign tanıda ısrar etmek yerine yeniden örnekleme en güvenli seçenektir.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed., Volume 3. IARC, 2020. IARC resmî yayın sayfası
- Murphey MD, et al. Telangiectatic osteosarcoma: radiologic-pathologic comparison. Radiology. 2003;229:545–553. PMID: 14512511 · DOI: 10.1148/radiol.2292021130
- Yin JQ, et al. Telangiectatic osteosarcoma: Outcome analyses and a diagnostic model for differentiation from aneurysmal bone cyst. J Bone Oncol. 2018;11:10–16. PMID: 29892520 · DOI: 10.1016/j.jbo.2017.11.003
- Zishan US, et al. The differentiation between aneurysmal bone cyst and telangiectatic osteosarcoma: a clinical, radiographic and MRI study. Skeletal Radiol. 2020;49:1375–1386. PMID: 32248448 · DOI: 10.1007/s00256-020-03432-w
- Li L, et al. Validation of Fluorescence in situ Hybridization Testing of USP6 Gene Rearrangement for Diagnosis of Primary Aneurysmal Bone Cyst. Ann Clin Lab Sci. 2019;49:590–597. PMID: 31611201
- Angelini A, et al. Telangiectatic osteosarcoma: a review of 87 cases. J Cancer Res Clin Oncol. 2016;142:2197–2207. PMID: 27469493 · DOI: 10.1007/s00432-016-2210-8
- Bielack SS, et al. Teleangiectatic Osteosarcoma Treated by Surgery and Chemotherapy: A Report of 223 Affected Patients From the Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS). Cancer Med. 2025. PMID: 40923337 · DOI: 10.1002/cam4.71211