Aneurysmal bone cyst, çoğunlukla çocuk ve genç erişkinlerde görülen, ekspansil ve lokal agresif davranabilen benign bir kemik neoplazisidir. Adına karşın gerçek bir anevrizma değildir; “kistik” boşlukları endotel döşemez. Radyolojide multiloküler ekspansiyon ve sıvı–sıvı seviyeleri tanıyı düşündürebilir, ancak bu bulgular özgül değildir.
Morfoloji
Klasik görünüm, farklı büyüklüklerde kanla dolu boşlukların fibroblastik septalarla ayrılmasıdır. Boşlukların yüzeyinde gerçek bir endotelyal döşeme bulunmaz.
Septalarda bland iğsi/ovoid stromal hücreler, osteoklast tipi dev hücreler, hemosiderin yüklü makrofajlar ve değişen miktarda reaktif örgü kemik görülebilir. Dev hücreler sıklıkla boşlukların çevresinde veya kanama alanlarının yakınında kümelenir. Reaktif kemik trabekülleri çoğu kez osteoblastik dizilim gösterir; bu bulgu tek başına osteosarkom anlamına gelmez.
Solid alanların baskın olduğu örneklerde kanlı boşluklar az olabilir. Küçük biyopside yalnızca hemoraji, dev hücreler ya da reaktif kemik görülmesi tanıyı zorlaştırabilir.
İmmünohistokimya ve moleküler özellikler
Rutin immünohistokimyada antiteye özgü bir belirteç yoktur. Moleküler olarak en önemli bulgu, primer Aneurysmal bone cyst olgularının önemli bir bölümünde bulunan USP6 yeniden düzenlenmesidir.
Klasik çalışmada USP6 ve/veya CDH11 yeniden düzenlenmesi primer olguların 36/52’sinde gösterilmiş; genetik değişikliğin dev hücrelerde değil, septalardaki iğsi stromal hücrelerde bulunduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada başka bir kemik tümörüne eşlik eden sekonder anevrizmal kistik değişikliklerde bu yeniden düzenlenmeler görülmemiştir.
CDH11::USP6 iyi bilinen bir örnektir; ancak ASAP1, FAT1, SAR1A ve TNC dahil çok sayıda farklı 5′ füzyon partneri tanımlanmıştır. Bu çeşitlilik nedeniyle yalnızca tek bir partneri hedefleyen yöntem, USP6 ilişkili olguların bir kısmını kaçırabilir.
Negatif USP6 sonucu tanıyı mutlak olarak dışlamaz. Örnek yeterliliği, tümör hücresi oranı, dekalsifikasyon ve kullanılan yöntemin duyarlılığı birlikte değerlendirilmelidir. Ayrıca USP6 yeniden düzenlenmesi yalnızca bu tümöre özgü değildir; Nodular fasciitis ve başka USP6 ilişkili lezyonlarda da görülebilir.
Ayırıcı tanı
Telangiectatic osteosarcoma
En kritik ayırıcı tanıdır. Kanla dolu boşlukların septalarında belirgin sitolojik atipi, atipik mitozlar ve malign hücreler tarafından üretilen osteoid aranmalıdır. Sadece sıvı–sıvı seviyelerinin bulunması veya reaktif kemik yapımı bu ayrımı çözmez. USP6 yeniden düzenlenmesi Aneurysmal bone cyst lehine güçlü destek sağlar; yine de yetersiz örneklenmiş bir lezyonda negatif moleküler sonuç maligniteyi dışlamaz.
Giant cell tumour of bone
Giant cell tumour of bone’da dev hücreler genellikle daha düzenli dağılır ve mononükleer hücrelerin çekirdekleri dev hücre çekirdeklerine benzer. Uygun klinik-radyolojik bağlamda mononükleer hücrelerde H3 G34W immünreaktivitesi bu tanıyı destekler. Giant cell tumour zemininde sekonder anevrizmal kistik değişiklik gelişebileceği unutulmamalıdır.
Chondroblastoma ve diğer primer kemik tümörleri
Chondroblastoma’da epifiz yerleşimi, kondroblast morfolojisi, “chicken-wire” kalsifikasyon ve H3 K36M değerlendirmesi yardımcıdır. Osteoblastoma, Chondromyxoid fibroma, Fibrous dysplasia ve başka kemik lezyonları da sekonder anevrizmal kistik değişiklik gösterebilir. Bu nedenle solid bileşen mutlaka altta yatan başka bir tümör açısından araştırılmalıdır.
Giant cell reparative granuloma / Central giant cell granuloma
Özellikle çene ve küçük kemiklerde ayırıcı tanıya girer. Daha solid fibroblastik zemin, hemoraji çevresinde kümelenen dev hücreler ve anatomik-radyolojik bağlam önemlidir. USP6 sonucu morfolojiyle birlikte yardımcı olabilir.
Tanısal tuzaklar
- Kanlı biyopsi tanı değildir: Küçük örnekte yalnızca kan pıhtısı görülmesi, hem Aneurysmal bone cyst’i hem de Telangiectatic osteosarcoma’yı örnekleme dışında bırakabilir.
- Sıvı–sıvı seviyesi özgül değildir: Bu görüntüleme bulgusu başka primer kemik tümörlerinde ve malign lezyonlarda da oluşabilir.
- Neoplastik hücre dev hücre değildir: Moleküler değişikliği taşıyan temel bileşen septalardaki stromal hücrelerdir.
- Reaktif kemik ile malign osteoid karıştırılmamalıdır: Osteoidin hücresel kaynağı, çevresindeki sitoloji ve büyüme paterni birlikte değerlendirilmelidir.
- Sekonder değişiklik dışlanmalıdır: Altta yatan tümör küçük bir solid odak halinde kalabilir; geniş ve hedefli örnekleme gerekir.
- Moleküler sonuç tek başına yeterli değildir: Pozitif USP6 sonucu tanıyı destekler, ancak anatomik ve histolojik bağlamdan bağımsız antite belirlemez.
Tanısal odak: Kanlı boşluklardan önce septalar incelenmeli; septalardaki stromal hücrelerin sitolojisi, osteoidin niteliği ve olası altta yatan primer lezyon birlikte değerlendirilmelidir.
Kaynaklar
- Oliveira AM, Perez-Atayde AR, Inwards CY, et al. USP6 and CDH11 oncogenes identify the neoplastic cell in primary aneurysmal bone cysts and are absent in so-called secondary aneurysmal bone cysts. Am J Pathol. 2004;165:1773–1780. PMID: 15509545. DOI: 10.1016/S0002-9440(10)63432-3.
- Oliveira AM, Hsi BL, Weremowicz S, et al. USP6 (Tre2) fusion oncogenes in aneurysmal bone cyst. Cancer Res. 2004;64:1920–1923. PMID: 15026324. DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-03-2827.
- Šekoranja D, Zupan A, Mavčič B, et al. Novel ASAP1-USP6, FAT1-USP6, SAR1A-USP6, and TNC-USP6 fusions in primary aneurysmal bone cyst. Genes Chromosomes Cancer. 2020;59:357–365. PMID: 32011035. DOI: 10.1002/gcc.22836.
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours, 6th edition. International Agency for Research on Cancer. WHO Classification of Tumours Online.