Endometrium biyopsisinde veya rezeksiyon materyalinde adenokarsinom gördüğümüzde ilk soru çoğu zaman basittir:
Bu tümör endometrioid mi, değil mi?
Ama mikroskopta işler her zaman bu kadar basit ilerlemez. Özellikle yüksek dereceli alanlar, papiller yapılar, kribriform mimari, müsinöz değişiklikler veya skuamöz odaklar varsa tanısal reflekslerimizi yeniden tartmamız gerekir.
Bu yazıda üç morfolojik bulguya odaklanalım:
- Müsinöz diferansiyasyon
- Skuamöz diferansiyasyon
- Kribriform gelişim
Bunlar endometrioid karsinom tanısında gerçekten yardımcı mı?
Kısa cevap:
Evet, ama hepsi aynı ağırlıkta değil.
1. Müsinöz Diferansiyasyon: Endometrioid Spektrumun İçinde Olabilir
Endometrioid karsinomlarda müsinöz diferansiyasyon görülebilir. Glandların içinde veya tümör hücre sitoplazmasında müsin birikimi, endometrioid histotipi destekleyen morfolojik ipuçlarından biridir.
Özellikle düşük dereceli endometrioid karsinomlarda müsinöz değişiklik görmek şaşırtıcı değildir. Bu bulgu, tümörün endometrioid diferansiyasyon spektrumu içinde kaldığını düşündürebilir.
Ancak burada küçük ama önemli bir fren noktası vardır:
Her müsinöz görünüm, “endometrioid karsinomda müsinöz diferansiyasyon” anlamına gelmez.
Yaygın müsinöz yapı, intestinal tip görünüm, goblet hücreleri, gastrik tip müsinöz epitel, belirgin endoservikal benzeri mimari veya gastrointestinal metastazı düşündüren bulgular varsa dikkatli olmak gerekir.
Bu durumda ayırıcı tanıya şunlar girer:
- Endometrioid karsinomda müsinöz diferansiyasyon
- Endometrial müsinöz karsinom / gastrointestinal-gastrik tip diferansiyasyon
- Endoservikal adenokarsinom
- Metastatik gastrointestinal adenokarsinom
Bu nedenle müsinöz diferansiyasyon endometrioid tanıyı destekleyebilir, ama tek başına tanı koydurmaz. Morfoloji, tümörün genel mimarisi, klinik bilgi ve gerektiğinde immünohistokimya ile birlikte değerlendirilmelidir.
2. Skuamöz Diferansiyasyon: Endometrioid Lehine Daha Güçlü Bir İpucu
Skuamöz diferansiyasyon endometrioid karsinomların klasik eşlikçilerinden biridir. Bazen belirgin skuamöz adalar şeklinde, bazen morüler yapılar halinde, bazen de glandüler yapılar içinde fokal skuamoid dönüşüm olarak karşımıza çıkar.
Bu bulgu özellikle endometrioid histotipi desteklemede değerlidir.
Çünkü birçok endometrioid dışı taklitçide skuamöz diferansiyasyon beklenen bir özellik değildir. Örneğin mesonefrik-benzeri adenokarsinomda skuamöz veya müsinöz diferansiyasyon genellikle görülmez. Bu nedenle skuamöz diferansiyasyonun varlığı, tümörü endometrioid yöne çeken pratik bir morfolojik ipucu olabilir.
Ama burada da önemli bir ayrıntı vardır:
Skuamöz diferansiyasyon grade hesabında solid büyüme gibi değerlendirilmemelidir.
Endometrioid karsinom gradinginde solid non-glandüler büyüme oranı önemlidir. Ancak skuamöz alanlar bu solid büyüme hesabına dahil edilmez. Grade, skuamöz komponentten değil, non-skuamöz tümör alanlarından verilmelidir.
Yani skuamöz diferansiyasyon iki açıdan önemlidir:
- Histotipi destekler.
- Grade hesabında yanlışlıkla solid büyüme gibi sayılmamalıdır.
3. Kribriform Gelişim: Tanıdan Çok Mimari Kompleksite ve Grade Meselesi
Kribriform gelişim biraz daha gri bir alandır.
Endometrioid karsinomlarda kribriform mimari görülebilir. Özellikle kompleks glandüler yapılarda, sırt sırta vermiş glandlarda veya lümensizleşmeye yaklaşan alanlarda kribriform görünüm karşımıza çıkabilir.
Bu bulgu, özellikle atipik hiperplazi / EIN ile karsinom ayrımında yardımcı olabilir. Çünkü belirgin kompleks, konfluent, kribriform veya labirentvari glandüler mimari invaziv karsinom lehine değerlendirilebilir.
Ancak kribriform gelişim için şu cümleyi dikkatli kurmak gerekir:
Kribriform mimari, müsinöz veya skuamöz diferansiyasyon kadar güçlü bir “endometrioid histotip” göstergesi değildir.
Daha çok tümörün mimari kompleksitesini ve bazı durumlarda grade değerlendirmesini ilgilendirir.
Burada patolog için pratik sorun şudur:
Gerçekten glandüler/kribriform bir yapı mı görüyoruz, yoksa solid büyümeye yaklaşan non-glandüler bir alan mı?
Çünkü endometrioid karsinomda FIGO grade, temel olarak solid non-glandüler büyüme oranına göre belirlenir:
- %5 veya daha az solid büyüme: FIGO grade 1
- %6–50 solid büyüme: FIGO grade 2
- %50’den fazla solid büyüme: FIGO grade 3
Ama skuamöz alanlar bu hesaba katılmaz. Kribriform alanlar ise morfolojik olarak dikkatle değerlendirilmelidir. Eğer yapı hâlâ glandüler/kribriform mimarideyse, doğrudan solid büyüme gibi saymak doğru olmayabilir. Ancak konfluent, lümensiz, solid non-glandüler büyümeye dönüşmüş alanlar grade hesabına dahil edilir.
Bu nedenle kribriform gelişim için en güvenli yaklaşım şudur:
Kribriform mimari endometrioid karsinomda görülebilir; karsinom lehine mimari kompleksiteyi destekleyebilir. Ancak histotip tayininde tek başına güçlü bir kanıt değildir. Grade değerlendirmesinde ise glandüler kribriform mimari ile gerçek solid non-glandüler büyüme ayrılmalıdır.
Pratik Tablo
| Morfolojik bulgu | Endometrioid tanıya katkı | Pratik anlamı |
|---|---|---|
| Müsinöz diferansiyasyon | Destekleyici | Endometrioid spektrumda görülebilir; yaygın/GİS tipi görünümde ayırıcı tanı gerekir |
| Skuamöz diferansiyasyon | Güçlü destekleyici | Endometrioid histotipi destekler; grade hesabında solid büyüme sayılmaz |
| Kribriform gelişim | Sınırlı / bağlama bağlı | Kompleks glandüler mimari ve karsinom lehine yardımcıdır; esas etkisi grade ve mimari değerlendirmededir |
Tanıda Nasıl Kullanmalı?
Endometrioid karsinom tanısında tek bir morfolojik bulguya yaslanmak genellikle güvenli değildir. Daha doğru yaklaşım, tümörün genel paternini birlikte değerlendirmektir.
Endometrioid karsinom lehine bulgular:
- Endometrioid glandüler mimari
- Sırt sırta glandlar
- Kompleks glandüler büyüme
- Skuamöz diferansiyasyon
- Morüler yapılar
- Müsinöz diferansiyasyon
- ER/PR ekspresyonu
- p53 wild-type patern
- MMR kaybı veya NSMP/p53-wild type moleküler zemin ile uyumlu bulgular
Endometrioid dışı tümörleri düşündürebilecek uyarıcı bulgular:
- Diffüz p53 aberan patern ve seröz morfoloji
- Belirgin papiller/solid yüksek dereceli yapı
- ER/PR kaybı
- Napsin A/HNF1β ile desteklenen şeffaf hücreli karsinom morfolojisi
- GATA3/TTF1 ile desteklenen mesonefrik-benzeri adenokarsinom paterni
- Yaygın intestinal/gastrik tip müsinöz diferansiyasyon
- Servikal primeri düşündüren p16 blok pozitifliği ve HPV ilişkili morfoloji
Raporlama Diline Nasıl Yansıtılabilir?
Düşük dereceli, klasik morfolojili bir olguda:
Endometrioid karsinom, FIGO grade 1, fokal skuamöz diferansiyasyon içeren.
Müsinöz alanlar belirgin ama endometrioid zemin korunmuşsa:
Endometrioid karsinom, FIGO grade 1, müsinöz diferansiyasyon içeren.
Kribriform mimari belirginse ama histotip endometrioid ise:
Endometrioid karsinom, FIGO grade 2, kribriform/kompleks glandüler mimari gösteren.
Ancak kribriform alanların solid büyüme hesabına girip girmeyeceği dikkatle değerlendirilmelidir. Gerçek glandüler lümenler korunuyorsa, bunu otomatik olarak solid büyüme gibi saymak doğru değildir.
Sonuç
Endometrium endometrioid karsinom tanısında müsinöz ve skuamöz diferansiyasyon gerçekten yardımcıdır. Özellikle skuamöz diferansiyasyon, tümörü endometrioid yöne çeken klasik ve güçlü bir morfolojik ipucudur.
Müsinöz diferansiyasyon da endometrioid spektrum içinde görülebilir; ancak yaygın, intestinal/gastrik tip veya serviks/GİS primerini düşündüren görünüm varsa dikkatli olunmalıdır.
Kribriform gelişim ise daha temkinli yorumlanmalıdır. Endometrioid karsinomda görülebilir ve kompleks glandüler mimariyi destekleyebilir; fakat histotip tayininde müsinöz veya skuamöz diferansiyasyon kadar güçlü değildir. Daha çok mimari kompleksite, invazyon lehine değerlendirme ve grade hesabı açısından önemlidir.
Patoloji pratiğinde en güvenli cümle şu olabilir:
Skuamöz ve müsinöz diferansiyasyon endometrioid karsinom tanısını destekler; kribriform gelişim ise endometrioid mimaride görülebilen, daha çok kompleksite ve grade değerlendirmesiyle ilişkili bir bulgudur.