SCC’de Keratinizasyon ve Grade: Her Organda Aynı Anlama Gelmez
Skuamöz hücreli karsinomda eski refleks şudur:
Keratin varsa iyi diferansiye, keratin yoksa az diferansiye.
Ama WHO dili artık bunu her organ için bu kadar düz kabul etmiyor.
Keratinizasyon bazen grade kriteridir, bazen alt tip adıdır, bazen de sınıflandırmanın merkezinden tamamen çekilmiştir.
Yani mesele sadece şu değil:
Keratin var mı, yok mu?
Asıl soru şu:
Bu organ için keratinizasyon ne işe yarıyor?
Keratinize mi, keratinizan mı?
WHO İngilizce’de genellikle keratinizing squamous cell carcinoma der.
Türkçede “keratinizan” birebir çeviridir.
Ama pratik rapor dilinde keratinize SCC kullanımı da gayet anlaşılırdır.
Benim için sorun kelimede değil. Sorun şu:
Keratinize dedik diye otomatik iyi diferansiye demeyelim.
Nonkeratinize dedik diye otomatik az diferansiye demeyelim.
Çünkü organ değişince anlam değişir.
Grade verirken neye bakıyoruz?
Klasik SCC grade’i sadece keratin miktarı değildir.
Şunların toplamıdır:
- keratinizasyon
- keratin incileri
- intersellüler köprüleşme
- nükleer pleomorfizm
- mitotik aktivite
- immatür / bazaloid hücre oranı
- invazyon paterni
- derin invaziv cephedeki görünüm
Özellikle oral kavite, dudak, deri ve özofagus gibi alanlarda grade verilecekse, tümörün sadece yüzeyine bakmak yetmez.
Yüzey iyi diferansiye, derin invaziv cephe az diferansiye ise bu tümörü otomatik “orta diferansiye”ye yuvarlamak doğru olmayabilir.
Daha doğru yaklaşım:
Tümörde anlamlı az diferansiye invaziv komponent varsa grade en kötü komponent üzerinden verilmelidir.
Pratik rapor dili:
Skuamöz hücreli karsinom, konvansiyonel keratinize tip
Histolojik grade: G3
Gerekirse:
Tümörde yüzeyel alanlarda keratinize/iyi diferansiye morfoloji izlenmekle birlikte,
derin invaziv komponentte az diferansiye alanlar mevcuttur.
Bu cümle raporda gereksiz hasta açıklaması yapmaz.
Ama klinisyene şunu söyler:
Tümörün sadece güzel görünen yüzeyine aldanmadım.
Oral kavite, mobil dil ve dudak
Burada klasik sistem hâlâ kullanılır.
Konvansiyonel SCC için:
- G1
- G2
- G3
verilebilir.
Keratinizasyon burada grade’in parçasıdır.
Ama tek başına grade değildir.
Özellikle derin invaziv cephe önemlidir.
Yüzeyde keratin incileri olup derinde küçük gruplar, tek hücreler, belirgin atipi ve yüksek mitoz varsa tümörün biyolojik yüzü derinde saklı olabilir.
Pratik tanı:
Skuamöz hücreli karsinom, konvansiyonel keratinize tip
Histolojik grade: G2
veya:
Skuamöz hücreli karsinom, konvansiyonel tip
Histolojik grade: G3
Keratinizasyon: fokal
Verrüköz, bazaloid, papiller, spindle cell / sarkomatoid gibi özel alt tiplerde ayrıca G1-G2-G3 yazmak çoğu zaman daha az anlamlıdır. Alt tipin kendisi zaten önemli bilgidir.
Orofarenks
Orofarenkste oyun değişmiştir.
Tonsil, dil kökü ve orofarenks SCC’de asıl soru çoğu zaman şudur:
HPV ilişkili mi?
HPV-associated orofarenks SCC mikroskopta sıklıkla nonkeratinize, bazaloid ve az diferansiye gibi görünür.
Ama biyolojisi klasik HPV-negatif SCC’den farklıdır.
Bu nedenle HPV-associated orofarenks SCC’de formal grade vermek genellikle önerilmez.
Pratik tanı:
Skuamöz hücreli karsinom, HPV-associated
Burada “az diferansiye” yazmak mikroskop hissini anlatabilir ama klinik mesajı bozabilir.
Nazofarinks
Nazofarinkste keratinizasyon daha çok alt tip adıdır.
Klasik ayrım:
Keratinize SCC
Nonkeratinize nazofarinks karsinomu
Bazaloid SCC
Nonkeratinize nazofarinks karsinomu çoğu zaman EBV ilişkilidir.
Burada “nonkeratinize” demek otomatik “G3” demek değildir.
Pratik tanı:
Nonkeratinize nazofarinks karsinomu
EBV ilişkili
Akciğer
Akciğerde de keratinizasyon daha çok alt tip bilgisidir.
WHO akciğer SCC’de şu alt tipleri tanır:
Keratinize SCC
Nonkeratinize SCC
Bazaloid SCC
Ama akciğer SCC’de oral kavite gibi rutin G1-G2-G3 grade yaklaşımı merkezde değildir.
Burada daha önemli olan:
- SCC tanısını doğru koymak
- adenokarsinomdan ayırmak
- küçük biyopside dikkatli dil kullanmak
- gerekirse p40, p63, CK5/6 ile desteklemek
- tedavi açısından PD-L1 ve moleküler bağlamı kaçırmamak
Yani akciğerde keratinizasyon vardır, güzeldir; ama raporu sadece keratine teslim etmeyiz.
Genital sistem kısa özet
Genital sistemde WHO dili artık büyük ölçüde HPV ilişkisi etrafında dönüyor.
Serviks, vulva, vajen, penis ve anal kanal SCC’lerinde eski “keratinize / nonkeratinize” refleksi tek başına yeterli değildir.
Servikste güncel ana ayrım:
Skuamöz hücreli karsinom, HPV-associated
Skuamöz hücreli karsinom, HPV-independent
Skuamöz hücreli karsinom, NOS
Servikal SCC’de grade konusu sorunludur.
Evrensel kabul görmüş, pratikte güçlü ve zorunlu bir grading sistemi yoktur. Bu nedenle servikste “keratinize, iyi diferansiye SCC” dili artık eski ve biraz yorgun durur.
Vulvada daha da güzel bir tuzak vardır:
HPV-independent vulvar SCC sıklıkla keratinize ve iyi diferansiye görünebilir.
Ama bu, tümörün daha iyi davranacağı anlamına gelmez.
Yani vulvada:
İyi diferansiye görünüm biyolojik olarak her zaman iyi haber değildir.
Peniste WHO yine HPV-associated / HPV-independent ayrımını öne çıkarır.
Ancak peniste grade tamamen kaybolmuş değildir; özellikle rezeksiyonlarda grade hâlâ raporlanabilir.
Anal kanalda ise eski:
Large cell keratinizing
Large cell nonkeratinizing
Basaloid
ayrımı geri plandadır.
Bugün çoğu durumda genel tanı:
Skuamöz hücreli karsinom
şeklindedir. Keratinizasyon veya bazaloid özellik varsa yorumda belirtilebilir.
Genital sistem için pratik mesaj:
Önce HPV ilişkisini düşün.
Sonra gerçekten grade gerekli mi diye sor.
Keratinizasyonu ana tanı yerine çoğu zaman morfolojik bilgi olarak kullan.
Özofagus
Özofagusta klasik grade hâlâ güçlüdür.
SCC’de G1-G2-G3 verilir.
Keratin incileri, sitolojik atipi, mitoz ve bazaloid hücre oranı değerlendirilir.
Pratik tanı:
Skuamöz hücreli karsinom
Histolojik grade: G2
Burada keratinizasyon grade’in gerçek parçasıdır.
Deri
Deride diferansiyasyon derecesi hâlâ önemlidir.
Kutanöz SCC’de kötü diferansiyasyon risk faktörüdür.
Ancak grade sistemleri mükemmel standardize değildir.
Yine de pratikte:
Skuamöz hücreli karsinom
Histolojik grade: G1 / G2 / G3
dili kullanılır.
Verrüköz SCC gibi özel alt tiplerde ayrıca grade vermek çoğu zaman gereksizdir.
Sonuç
SCC’de keratinizasyon hâlâ önemli bir bulgudur.
Ama tek başına direksiyon değildir.
Bugünkü pratik yaklaşım şöyle olmalı:
Önce organ.
Sonra WHO tipi.
Sonra grade gerçekten gerekli mi?
Sonra keratinizasyonu nereye koyacağım?
Oral kavitede keratinizasyon grade’in parçasıdır.
Orofarenkste HPV ilişkisi daha önemlidir.
Nazofarinkste keratinizasyon alt tip dilidir.
Serviks ve vulvada HPV ekseni öne geçmiştir.
Peniste HPV ilişkisi ve grade birlikte düşünülür.
Anal kanalda eski keratinize/nonkeratinize ayrımı geri plandadır.
Akciğerde keratinizasyon alt tip bilgisidir.
Özofagusta klasik grade hâlâ kullanılır.
Deride grade önemlidir ama sistemler tam standart değildir.
Kısacası:
Keratin varsa not et.
Ama raporu keratine teslim etme.