Small cell osteosarcoma, baskın olarak küçük yuvarlak ya da kısa iğsi hücrelerden oluşan, yüksek dereceli ve malign osteoid üreten nadir bir osteosarcoma varyantıdır. Morfolojik olarak Ewing sarcoma başta olmak üzere fusion-driven round cell sarcomas ile belirgin örtüşme gösterir. Tanı yalnız SATB2 pozitifliğine veya küçük bir osteoid odağına dayandırılmamalı; radyoloji, osteoid–tümör hücresi ilişkisi, geniş İHK paneli ve fusion analizi birlikte değerlendirilmelidir.
Klinik ve radyolojik bağlam
Tümör çoğunlukla çocuklar, adolesanlar ve genç erişkinlerde görülür. En sık femur ve tibia gibi uzun kemiklerin metafizlerini tutar; ancak aksiyel iskelet ve kraniyofasiyal kemikler dahil hemen her kemikte gelişebilir. Ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı sık başvuru nedenleridir.
Görüntüleme genellikle medüller kökenli, permeatif veya moth-eaten destrüksiyon gösteren agresif bir kemik kitlesi ortaya koyar. Kortikal yıkım, periostal reaksiyon ve yumuşak doku uzanımı görülebilir. Mineralize tümör matriksi tanıyı desteklese de Small cell osteosarcoma’da radyolojik osteoid çok az ya da görünmez olabilir; bu durumda lezyon Ewing sarcoma, lymphoma veya başka bir round cell sarcoma gibi görünebilir.
Radyoloji yalnız maligniteyi doğrulamak için değil, biyopsiyi mineralize veya daha solid alana yönlendirmek için de önemlidir. Mikroskopide osteoidin görülmediği sınırlı biyopside, BT’de matriks mineralizasyonu veya osteosarcoma lehine agresif kemik oluşumu varsa ek örnekleme düşünülmelidir.
Morfoloji
Tümör, yüksek nükleus/sitoplazma oranına sahip küçük hücrelerden oluşur. Hücreler tabakalar, lobüller, kısa demetler veya daha düzensiz solid alanlar halinde büyüyebilir. Literatürde üç ana görünüm tanımlanmıştır:
- Ewing-like pattern: Görece monoton, yuvarlak hücreler ve az sitoplazma
- Lymphoma-like pattern: Daha düzensiz, bir miktar büyük ve pleomorfik hücreler
- Small spindle cell pattern: Kısa demetler oluşturan küçük iğsi hücreler
Nükleer hiperkromazi belirgindir; mitozlar ve nekroz sık olabilir. Conventional osteosarcoma’ya göre hücreler daha monoton görünebilse de dikkatli incelemede fusion-driven round cell sarcomas’a kıyasla hücresel boyut ve şekil değişkenliği, nükleer düzensizlik ve fokal pleomorfizm daha belirgin olabilir.
Tanının temel morfolojik bulgusu, neoplastik küçük hücrelerin doğrudan ürettiği malign osteoiddir. Osteoid lace-like, ince, düzensiz ve son derece fokal olabilir. Bazen yalnız birkaç hücre arasındaki dar eozinofilik materyal şeklindedir. Geniş hyalinize kollajen, nekrotik stroma veya önceden var olan kemik trabekülü malign osteoid sanılmamalıdır.
Osteoid varlığı tek başına mutlak değildir. Güncel moleküler yeniden değerlendirme çalışmalarında fusion-driven round cell sarcomas içinde de hapsolmuş, reaktif veya lezyona eşlik eden kemik/osteoide benzeyen materyal görülebildiği gösterilmiştir. Tanısal osteoidin tümör hücreleri tarafından üretildiği morfolojik olarak ikna edici olmalıdır.
İmmünohistokimya
Small cell osteosarcoma için tek başına tanı koyduran bir antikor yoktur. Panel, osteoblastik farklılaşmayı desteklerken başlıca fusion-driven taklitçileri dışlayacak biçimde tasarlanmalıdır.
- SATB2: Olguların büyük bölümünde güçlü nükleer pozitiflik gösterir ve osteoblastik farklılaşmayı destekler. Ancak özgül değildir; başka kemik tümörleri ve bazı round cell sarcomas da pozitif olabilir.
- CD99: Genellikle negatif ya da zayıf, fokal ve sitoplazmik boyanır. Güçlü, diffüz, keskin membranöz boyanma Ewing sarcoma lehinedir; yine de tek başına belirleyici değildir.
- NKX2.2: Ewing sarcoma’yı destekler fakat özgüllüğü kusursuz değildir; moleküler doğrulamanın yerine geçmez.
- BCOR ve CCNB3: Diffüz nükleer ekspresyon, uygun morfolojide BCOR-altered sarcoma lehine olabilir.
- NKX3.1: Mesenchymal chondrosarcoma ve EWSR1::NFATC2 sarcoma ayrımında yardımcı olabilir.
- MUC4: Sclerosing epithelioid fibrosarcoma lehine güçlü bir bulgudur; Small cell osteosarcoma’da beklenmez.
- Desmin, myogenin ve MyoD1: Rhabdomyosarcoma’yı değerlendirmek için kullanılır.
- CD45 ve soy belirteçleri: Lymphoma kuşkusunda gereklidir.
- Pan-sitokeratin/EMA: Metastatic carcinoma ve bazı synovial sarcoma olgularında yardımcıdır.
- SS18-SSX: Uygun morfolojide Poorly differentiated synovial sarcoma için yüksek değer taşır.
SATB2’nin güçlü pozitifliği, malign osteoid ve osteosarcoma ile uyumlu görüntüleme bir aradaysa tanıyı kuvvetle destekler. Buna karşılık SATB2 pozitif, CD99 pozitif ve osteoidi kuşkulu bir tümörde İHK ile sonuca gitmek güvenli değildir.
Moleküler özellikler
Small cell osteosarcoma, moleküler olarak Conventional high-grade osteosarcoma ailesinin bir morfolojik varyantıdır. Genellikle anöploidi, çok sayıda kopya sayısı değişikliği ve karmaşık yapısal bozukluklarla karakterize kompleks bir genom taşır; alt tipe özgü, tekrarlayan ve tanı koydurucu tek bir fusion tanımlanmamıştır.
Buna karşılık başlıca round cell sarcoma taklitçileri sürücü fusionlarla tanımlanır:
- Ewing sarcoma: En sık EWSR1::FLI1, daha seyrek EWSR1::ERG ve diğer ETS ailesi fusionları
- BCOR-altered sarcoma: BCOR::CCNB3 ve diğer BCOR değişiklikleri
- CIC-rearranged sarcoma: En sık CIC::DUX4
- Mesenchymal chondrosarcoma: HEY1::NCOA2
- Poorly differentiated synovial sarcoma: SS18::SSX
- Sclerosing epithelioid fibrosarcoma: EWSR1/FUS::CREB3L1 veya CREB3L2
Geniş RNA tabanlı fusion paneli, morfolojik ve İHK örtüşmesinin yoğun olduğu olgularda en verimli yaklaşımdır. Yalnız EWSR1 break-apart FISH ile yetinmek sakıncalıdır: EWSR1 yeniden düzenlenmesi Ewing sarcoma’ya özgü değildir ve fusion partneri bilinmeden tümör ailesi güvenle belirlenemez.
2024 tarihli bir çalışmada başlangıçta Small cell osteosarcoma tanısı almış 18 tümörün yalnız sekizi methylation profiling ile Conventional osteosarcoma kümesinde kalmış; diğer on olgu Ewing sarcoma, BCOR-altered sarcoma, Mesenchymal chondrosarcoma veya Sclerosing epithelioid fibrosarcoma olarak yeniden sınıflandırılmıştır. Bu bulgu, özellikle kuşkulu osteoid içeren sınırlı biyopsilerde moleküler doğrulamanın önemini açıkça gösterir.
Ayırıcı tanı
Ewing sarcoma
En önemli ayırıcı tanıdır. Ewing sarcoma genellikle daha monoton hücrelerden oluşur; sitoplazmik glikojen belirgin olabilir. CD99 güçlü ve diffüz membranöz, NKX2.2 nükleer pozitiftir. Malign osteoid üretmez ve tanı karakteristik ETS-family fusion ile doğrulanır.
Small cell osteosarcoma lehine bulgular; tümör hücreleriyle doğrudan ilişkili malign osteoid, daha belirgin hücresel pleomorfizm, güçlü SATB2 ve fusion analizinde Ewing-ilişkili değişikliğin bulunmamasıdır. Hiçbiri tek başına yeterli değildir.
BCOR-altered sarcoma
Hücreler yuvarlak, ovoid veya kısa iğsi olabilir; ince kapiller ağ ve değişen derecede miksöid stroma görülebilir. BCOR ve CCNB3 ekspresyonu ile BCOR değişikliğinin moleküler gösterimi tanıyı destekler. SATB2 ekspresyonu görülebileceğinden osteoidin gerçek niteliği ayrıca değerlendirilmelidir.
Mesenchymal chondrosarcoma
Bifazik yapı; küçük yuvarlak hücrelerin yanında iyi diferansiye kıkırdak adacıkları ve hemangiopericytoma-like damarlar ile karakterizedir. Kıkırdak adacıklarında endokondral kemikleşme, sınırlı örnekte osteosarcoma osteoidi sanılabilir. NKX3.1 pozitifliği ve HEY1::NCOA2 fusionu güçlü ayırıcı bulgulardır.
CIC-rearranged sarcoma
Çoğu olgu yumuşak dokuda olsa da kemikte gelişebilir. Ewing sarcoma’ya göre daha belirgin nükleer pleomorfizm ve açık kromatin görülebilir. ETV4 ve nükleer WT1 ekspresyonu ile CIC fusionunun gösterilmesi tanıyı destekler.
Poorly differentiated synovial sarcoma
Yuvarlak hücreli görünüm ve fokal sitokeratin/EMA ekspresyonu tanısal karışıklık yaratabilir. TLE1 destekleyicidir ancak özgül değildir. SS18-SSX İHK veya SS18::SSX fusionunun gösterilmesi belirleyicidir.
Lymphoma, Rhabdomyosarcoma ve Metastatic small cell carcinoma
Yaş ve klinik bağlama göre ayırıcı tanıya alınmalıdır. CD45 ve hematolymphoid soy paneli; desmin, myogenin ve MyoD1; sitokeratin, synaptophysin ve INSM1 gibi belirteçler uygun sırayla kullanılmalıdır. Kemikte reaktif osteoid bulunması bu tümörleri otomatik olarak dışlamaz.
Tanısal tuzaklar
- Her eozinofilik matriksi malign osteoid kabul etmek: Kollajen, fibrin, nekroz, hapsolmuş kemik ve reaktif woven kemik dikkatle ayrılmalıdır.
- SATB2’yi tek başına tanısal saymak: Güçlü pozitiflik osteoblastik farklılaşmayı destekler, fakat fusion-driven sarcomas dahil başka tümörlerde pozitiflik görülebilir.
- CD99 pozitifliğini doğrudan Ewing sarcoma kabul etmek: Boyanma paterni önemlidir ve moleküler doğrulama gerekir.
- EWSR1 break-apart sonucunu fusion partneri olmadan yorumlamak: EWSR1 çok sayıda farklı sarkomda yeniden düzenlenir.
- Sınırlı biyopside osteoid yokluğuyla osteosarcoma’yı dışlamak: Osteoid çok fokal olabilir; radyolojik hedefleme ve ek örnekleme gerekebilir.
- Fusion testinin negatifliğini otomatik olarak osteosarcoma lehine saymak: RNA kalitesi, panel kapsamı ve dekalsifikasyon etkisi kontrol edilmelidir.
- Dekalsifiye dokunun preanalitik etkisini göz ardı etmek: Güçlü asit dekalsifikasyonu İHK, RNA ve DNA kalitesini bozar. Olanak varsa dekalsifiye edilmemiş tümör dokusu moleküler çalışma için ayrılmalıdır.
- Küçük hücre morfolojisi içeren Conventional osteosarcoma’yı yanlış alt tiplemek: Small cell pattern tümörün baskın morfolojisi olmalıdır; heterojen tümör geniş örneklenmelidir.
Pratik tanısal yaklaşım
Agresif kemik lezyonundaki küçük yuvarlak hücreli biyopside ilk adım, radyolojik matriks ve anatomik merkezin değerlendirilmesidir. Morfolojide osteoid–tümör hücresi ilişkisi aranır; SATB2, CD99 ve NKX2.2 başlangıç paneline eklenirken klinik bağlama göre BCOR, CCNB3, NKX3.1, MUC4, SS18-SSX, myogenin, MyoD1 ve CD45 kullanılır. Osteoid tartışmalıysa veya İHK profili örtüşüyorsa RNA tabanlı geniş fusion analizi yapılır. Fusion-negative fakat osteosarcoma morfolojisi taşıyan olguda kompleks kopya sayısı profili veya uygun merkezde methylation profiling tanıyı güçlendirebilir.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed., Volume 3. IARC, 2020. IARC resmî yayın sayfası
- Righi A, et al. Small cell osteosarcoma: clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular analysis of 36 cases. Am J Surg Pathol. 2015;39:691–699. PMID: 25723116 · DOI: 10.1097/PAS.0000000000000412
- Hiemcke-Jiwa LS, et al. Small cell osteosarcoma versus fusion-driven round cell sarcomas of bone: retrospective clinical, radiological, pathological, and (epi)genetic comparison with clinical implications. Virchows Arch. 2024;484:451–463. PMID: 38332052 · DOI: 10.1007/s00428-024-03747-2
- Machado I, et al. Histopathological characterization of small cell osteosarcoma with immunohistochemistry and molecular genetic support. A study of 10 cases. Histopathology. 2010;57:162–167. PMID: 20557371 · DOI: 10.1111/j.1365-2559.2010.03589.x
- Machado I, et al. The utility of SATB2 immunohistochemical expression in distinguishing between osteosarcomas and their malignant bone tumor mimickers, such as Ewing sarcomas and chondrosarcomas. Pathol Res Pract. 2016;212:811–816. PMID: 27465835 · DOI: 10.1016/j.prp.2016.06.012
- Nakajima H, et al. Small cell osteosarcoma of bone. Review of 72 cases. Cancer. 1997;79:2095–2106. PMID: 9179055 · DOI: 10.1002/(SICI)1097-0142(19970601)79:11%3C2095::AID-CNCR6%3E3.0.CO;2-O