Tanısal Yaklaşım

90. Mesenchymal chondrosarcoma. Primitive small round cells ile iyi diferansiye hyaline cartilage adalarının keskin birlikteliği ve HEY1::NCOA2 fusion tanının omurgasıdır.

Yaklaşık 6 dakika

Mesenchymal chondrosarcoma, kemik veya yumuşak dokuda gelişebilen, çoğunlukla adolesanları ve genç erişkinleri etkileyen, yüksek dereceli malign bir chondrogenic tumour’dür. Craniofacial bones, pelvis, vertebrae, ribs ve extremity bones sık yerleşimlerdir; meningeal ve diğer extraskeletal primerler de görülebilir. Tanısal imzası, primitive small round cell bileşen ile iyi diferansiye hyaline cartilage adalarının bifazik birlikteliğidir. Ancak küçük biyopside cartilage hiç örneklenmeyebilir; bu durumda lezyon kolayca başka bir small round cell sarcoma olarak sınıflandırılabilir.

Morfoloji

Makroskopik olarak gri-beyaz, solid, kanamalı ve yer yer sert-calcified alanlar içeren bir kitle görülebilir. Görüntülemede destrüktif litik lezyona eşlik eden stippled, ring-and-arc veya daha kaba mineralizasyon chondroid matrix’i düşündürebilir; mineralizasyonun bulunmaması tanıyı dışlamaz.

Klasik mikroskopik görünüm keskin sınırlı iki bileşenden oluşur:

  • Primitive component: Yüksek nucleus-to-cytoplasm oranına sahip, uniform küçük round veya kısa spindle cells; hyperchromatic nuclei ve dar sitoplazma.
  • Cartilaginous component: Lakünler içinde chondrocytes barındıran, iyi diferansiye hyaline cartilage adaları.
  • Geçiş: İki bileşen çoğu kez yan yana ve abrupt geçişlidir; cartilage adalarının çevresinde enchondral ossification veya calcification görülebilir.
  • Mimari: Primitive cells solid sheet, nest, cord veya trabeculae oluşturabilir. İnce duvarlı, dallanan staghorn-type vessels belirgin olabilir.
  • Ek bulgular: Necrosis ve mitotic activity değişkendir. Metastasis veya recurrence örnekleri primerden daha az cartilage içerebilir.

Cartilage’nin çok az olduğu olgularda tek tek chondrocytes veya küçük chondroid foci için tüm preparat dikkatle taranmalıdır. Bununla birlikte “cartilage bulma” çabası, nonspecific myxoid/hyalinized stroma’nın gerçek hyaline cartilage olarak zorlanmasına yol açmamalıdır.

İmmünohistokimya ve moleküler özellikler

İmmünohistokimya tanıyı yönlendirir; tek bir antibody tanıyı kurmaz.

  • Primitive component sıklıkla CD99, NKX2.2, SOX9 ve BCL2 expression gösterebilir. Bu profil özgül değildir.
  • S100 ve SOX9, cartilaginous component’te daha belirgindir; primitive component’te S100 sınırlı veya negatif olabilir.
  • SATB2 primitive cells’de pozitif olabilir. Bu bulgu küçük hücreli Osteosarcoma lehine tek başına yorumlanmamalıdır.
  • NKX3.1 nuclear positivity tanıya yardımcı olabilir; ancak yayımlanmış seriler arasında duyarlılık belirgin değişkenlik göstermiştir. Ayrıca EWSR1::NFATC2 sarcoma’da da ekspresyon görülebilir. Negatiflik Mesenchymal chondrosarcoma’yı dışlamaz, pozitiflik ise tek başına doğrulamaz.
  • CD34 ve STAT6 genellikle negatif olmasıyla Solitary fibrous tumour’den ayrımda yardımcıdır.
  • Nadir olgularda desmin, MyoD1 veya myogenin aberrant expression gösterebilir. Bu beklenmedik profil, özellikle cartilage içermeyen biyopside Rhabdomyosarcoma tuzağı oluşturur.

Moleküler olarak karakteristik olay, kromozom 8 üzerindeki interstitial deletion sonucu gelişen HEY1::NCOA2 fusion’dır. Bu fusion, uygun morfolojik bağlamda güçlü ve yüksek özgüllükte tanısal kanıttır. Targeted RNA sequencing veya RT-PCR fusion partnerini doğrudan gösterir; NCOA2 break-apart FISH de yardımcı olabilir. FISH’te küçük interstitial deletion’a bağlı alışılmadık veya silik sinyal paternleri oluşabileceğinden, negatif ya da kuşkulu sonuç klasik morfolojiyle çelişiyorsa RNA-temelli yöntem daha açıklayıcı olabilir.

HEY1::NCOA2 yalnızca bir tanısal etiket değildir. Deneysel modelde fusion’ın chondrogenic transcriptional programı yeniden düzenleyerek insan tümöründeki bifazik morfolojiyi oluşturabildiği gösterilmiştir. Bununla birlikte deneysel pathway bulguları güncel tanı kriteri veya resmî WHO tedavi önerisi olarak yorumlanmamalıdır.

DNA methylation profiling, fusion-pozitif Mesenchymal chondrosarcoma için ayrışan bir methylation class göstermiştir. Özellikle cartilage içermeyen ve RNA kalitesi yetersiz biyopsilerde destekleyici olabilir; rutin tanımın zorunlu parçası değildir.

Ayırıcı tanı

Ewing sarcoma

CD99 ve NKX2.2 overlap nedeniyle en sık tuzaklardan biridir. Ewing sarcoma’da genellikle diffuse membranous CD99, monomorphic round cells ve glycogen-rich cytoplasm izlenir; gerçek hyaline cartilage adaları ve karakteristik HEY1::NCOA2 fusion yoktur. EWSR1::FLI1 veya diğer FET::ETS fusions Ewing sarcoma’yı doğrular.

Small cell osteosarcoma

SATB2 positivity ve primitive morphology örtüşebilir. Small cell osteosarcoma için malignant cells tarafından doğrudan üretilen malignant osteoid gösterilmelidir. Mesenchymal chondrosarcoma’daki enchondral ossification veya cartilage çevresindeki reactive bone, malignant osteoid ile karıştırılmamalıdır.

Poorly differentiated synovial sarcoma

Small round/spindle morphology ve staghorn vessels benzerlik yaratabilir. Fokal cytokeratin/EMA expression, TLE1 positivity ve özellikle SS18::SSX fusion Poorly differentiated synovial sarcoma’yı destekler. TLE1 tek başına özgül değildir.

Solitary fibrous tumour

Özellikle meninges ve head-neck yerleşiminde staghorn vasculature nedeniyle güçlü bir taklittir. Solitary fibrous tumour’de patternless spindle-cell morphology, diffuse CD34 ve nuclear STAT6 expression ile NAB2::STAT6 fusion beklenir; hyaline cartilage bileşeni yoktur.

Rhabdomyosarcoma

Desmin, MyoD1 veya myogenin positivity görüldüğünde Mesenchymal chondrosarcoma olasılığı erken terk edilmemelidir. Rhabdomyosarcoma’da daha tutarlı myogenic differentiation, subtype’a uygun morphology ve molecular background aranmalıdır. Cartilage adaları ve HEY1::NCOA2 fusion Mesenchymal chondrosarcoma lehinedir.

EWSR1::NFATC2 sarcoma

NKX3.1 positivity, CD99 expression ve nested/cord-like growth ile örtüşebilir. EWSR1::NFATC2 sarcoma’da fibromyxoid veya sclerotic stroma, sıklıkla eosinophils ve EWSR1::NFATC2 fusion bulunur; gerçek biphasic cartilage beklenmez.

Dedifferentiated chondrosarcoma

Dedifferentiated chondrosarcoma daha ileri yaşta ortaya çıkar ve low-grade conventional chondrosarcoma ile abrupt komşuluk gösteren, morfolojik olarak bağımsız yüksek dereceli sarcoma bileşeni içerir. Mesenchymal chondrosarcoma’daki primitive component ise entity’nin ayrılmaz parçasıdır ve olgun cartilage adalarıyla tekrarlayan özgün bir bifazik pattern oluşturur.

Tanısal tuzaklar

  1. Cartilage içermeyen core biopsy: Lezyon yalnızca nonspecific small round cell sarcoma gibi görünebilir. Klinik-radyolojik chondroid mineralizasyon ve fusion testi bu durumda özellikle değerlidir.
  2. CD99/NKX2.2’ye aşırı güven: Bu ikili Ewing sarcoma’ya özgü değildir.
  3. NKX3.1’i “prostate-specific” veya tam duyarlı sanmak: Mesenchymal chondrosarcoma ve EWSR1::NFATC2 sarcoma pozitif olabilir; Mesenchymal chondrosarcoma’da negatiflik de sık görülebilir.
  4. SATB2 pozitifliğini Osteosarcoma ile eşitlemek: Malignant osteoid gösterilmeden bu sonuca gidilmemelidir.
  5. Aberrant myogenic markers: Desmin, MyoD1 ve hatta myogenin positivity Rhabdomyosarcoma yanlış tanısına yol açabilir.
  6. Staghorn vessels nedeniyle Solitary fibrous tumour tanısı: STAT6/CD34 paneli ve fusion analiziyle ayrım yapılmalıdır.
  7. NCOA2 FISH sonucunu tek başına yorumlamak: Teknik kalite, sinyal paterni ve fusion partneri dikkate alınmalıdır; mümkünse RNA-temelli doğrulama yapılmalıdır.
  8. Cartilage’nin her örnekte bulunacağını varsaymak: Primer, recurrence ve metastasis arasında bile bileşenlerin oranı değişebilir.

Tanısal öz

Mesenchymal chondrosarcoma için en güçlü tanısal kombinasyon; primitive round/spindle cells, staghorn vasculature, iyi diferansiye hyaline cartilage adaları ve uygun klinikoradyolojik bağlamdır. İmmünohistokimya olası taklitçileri sıralar; HEY1::NCOA2 fusion ise özellikle cartilage içermeyen sınırlı örnekte tanıyı moleküler olarak sabitler.

Kaynaklar

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. IARC; 2020. Resmî IARC yayını
  2. IARC/WHO Classification of Tumours. Soft tissue and bone tumours: tumour structure. Resmî WHO/IARC sınıflama yapısı
  3. Hornick JL, Bovée JVMG, Antonescu CR, et al.; WCT Standing Editorial Board. The 2026 World Health Organization Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone: 6th Edition. Am J Surg Pathol. 2026. PMID: 42839882. DOI: 10.1097/PAS.0000000000002624. PubMed · DOI
  4. Wang L, Motoi T, Khanin R, et al. Identification of a novel, recurrent HEY1-NCOA2 fusion in mesenchymal chondrosarcoma based on a genome-wide screen of exon-level expression data. Genes Chromosomes Cancer. 2012;51(2):127-139. PMID: 22034177. DOI: 10.1002/gcc.20937. PubMed · DOI
  5. Xu B, Rooper LM, Dermawan JK, et al. Mesenchymal chondrosarcoma of the head and neck with HEY1::NCOA2 fusion: A clinicopathologic and molecular study of 13 cases with emphasis on diagnostic pitfalls. Genes Chromosomes Cancer. 2022;61(11):670-677. PMID: 35672279. DOI: 10.1002/gcc.23075. PubMed · DOI
  6. Glauser S, Ameline B, Andrei V, et al. NKX3.1 immunohistochemistry and methylome profiling in mesenchymal chondrosarcoma: additional diagnostic value for a well-defined disease? Pathology. 2023;55(5):621-628. PMID: 37225644. DOI: 10.1016/j.pathol.2023.03.003. PubMed · DOI
  7. Folpe AL, Graham RP, Martinez A, Schembri-Wismayer D, Boland J, Fritchie KJ. Mesenchymal chondrosarcomas showing immunohistochemical evidence of rhabdomyoblastic differentiation: a potential diagnostic pitfall. Hum Pathol. 2018;77:28-34. PMID: 29559236. DOI: 10.1016/j.humpath.2018.03.012. PubMed · DOI
  8. Yoshida KI, Machado I, Motoi T, et al. NKX3-1 Is a Useful Immunohistochemical Marker of EWSR1-NFATC2 Sarcoma and Mesenchymal Chondrosarcoma. Am J Surg Pathol. 2020;44(6):719-728. PMID: 31972596. DOI: 10.1097/PAS.0000000000001441. PubMed · DOI
  9. Tanaka M, Homme M, Teramura Y, et al. HEY1-NCOA2 expression modulates chondrogenic differentiation and induces mesenchymal chondrosarcoma in mice. JCI Insight. 2023;8(10):e160279. PMID: 37212282. DOI: 10.1172/jci.insight.160279. PubMed · DOI

Bu yazı bireysel yorum ve eğitim amaçlıdır; tanı veya raporlama amacıyla kullanılamaz.

← Tüm blog yazıları