Kemik ve Yumuşak Dokunun Kondroid Tümörleri

Kondroid matriks içeren tümörlerde tanısal güçlük, birbirine benzeyen histolojik görünümlerin farklı biyolojik davranışlara sahip olabilmesidir.

Benign bir enkondrom ile düşük dereceli kondrosarkom benzer hücresel özellikler gösterebilir. Buna karşılık, belirgin kondroid matriks içeren bazı yumuşak doku tümörlerinde gerçek kıkırdak diferansiyasyonu bulunmayabilir.

Tanıda dört temel soru önemlidir:

Lezyon kemik içinde, kemik yüzeyinde veya yumuşak dokuda mı?
Gerçek hiyalin kıkırdak mı, kondromiksoid matriks mi bulunuyor?
Mevcut kemik dokusunda infiltrasyon var mı?
Morfolojiyi destekleyen özgül bir immünohistokimyasal veya moleküler bulgu var mı?

1. Kemik Yüzeyindeki Kondrojenik Tümörler

Subungual ekzostoz

Özellikle ayak başparmağının distal falanksında gelişir. Tırnak yatağında ağrılı şişlik ve deformasyon oluşturabilir.

Histolojide fibrokartilajinöz başlık ve altında trabeküler kemik bulunur.
Osteokondromdan farklı olarak medüller kavite devamlılığı beklenmez.
IRS4 ekspresyonunu etkileyen ve COL12A1 bölgesiyle ilişkili kromozomal değişiklikler bildirilmiştir.

Pratik ipucu: Distal falanksta, fibrokartilajinöz başlıklı yüzeyel kemik proliferasyonu subungual ekzostozu düşündürmelidir.

Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation (BPOP, Nora lezyonu)

En sık el ve ayakların küçük kemiklerinde görülür. Benign olmasına rağmen lokal nüks gelişebilir.

Kıkırdak, kemik ve fibröz doku düzensiz şekilde bir aradadır.
Kondrositlerde iri veya çift nükleuslu hücreler görülebilir.
Kemik trabeküllerinin belirgin bazofilik görünümü (blue bone) karakteristiktir.
COL1A1/COL1A2 ilişkili moleküler değişiklikler bildirilmiştir.

Tanısal tuzak: Kondrositlerdeki bizarre nükleer görünüm tek başına maligniteyi göstermez.

Osteokondrom

Uzun kemik metafizlerinde sık görülen benign kemik tümörüdür.

En önemli radyolojik özellik, lezyonun korteks ve medüller kavitesinin ana kemikle devamlılık göstermesidir.

Histolojide büyüme plağını andıran hiyalin kıkırdak başlık ve altında endokondral kemikleşme bulunur.

EXT1 veya EXT2 inaktivasyonu karakteristiktir.
Erişkin hastada kıkırdak başlığın 2 cm'yi aşması malign dönüşüm açısından uyarıcıdır.
İskelet gelişimi tamamlanmamış hastalarda başlık kalınlığı farklı değerlendirilmelidir.

Pratik ipucu: Başlık kalınlığı tek başına kondrosarkom tanısı koydurmaz. Erişkin dönemde büyüme, yeni ağrı ve invazyon bulguları birlikte değerlendirilmelidir.

Periosteal kondrom ve periosteal kondrosarkom

Her iki lezyon da kemik yüzeyinden gelişir.

Periosteal kondrom:

Genellikle küçük ve iyi sınırlıdır.
Kortikal yüzeyde çukurlaşma ve skleroz oluşturabilir.
Olgun hiyalin kıkırdak lobüllerinden oluşur.

Periosteal kondrosarkom:

Genellikle daha büyük boyutludur.
Hücresellik ve miksoid değişiklik daha belirgin olabilir.
Kortikal invazyon tanısal açıdan önemlidir.

Periosteal osteosarkomla ayırıcı tanıda malign hücreler tarafından doğrudan osteoid üretimi araştırılmalıdır.

2. Kemik İçindeki Benign ve Lokal Agresif Kondrojenik Tümörler

Kondroblastom

Çoğunlukla genç hastalarda epifiz veya apofiz yerleşimli lezyon olarak karşımıza çıkar.

Histolojide:

Belirgin hücre sınırları olan poligonal kondroblastlar,
Nükleer oluklanma,
Osteoklast benzeri dev hücreler,
Kondroid matriks ve bazen perisellüler ağsı kalsifikasyon görülür.

Sekonder anevrizmal kemik kisti değişiklikleri baskın olabilir.

En değerli yardımcı belirteç H3.3 K36M immünohistokimyasıdır.

H3F3B p.K36M mutasyonu olguların büyük çoğunluğunda bulunur.

Ayırıcı tanıda özellikle dev hücreli kemik tümörü ve berrak hücreli kondrosarkom önemlidir.

Kondromiksoid fibrom

Genellikle genç erişkinlerin uzun kemiklerinde, sıklıkla metafizer bölgede görülür.

En karakteristik özellik lobüler ve zonal histolojidir.

Lobül merkezlerinde hiposellüler kondromiksoid matriks,
Periferde hücresellik artışı,
Yıldızsı veya iğsi hücreler,
Yer yer multinükleer dev hücreler bulunur.

GRM1 immünohistokimyası önemli tanısal destek sağlar.

GRM1 ekspresyon artışı sıklıkla gen yeniden düzenlenmeleriyle ilişkilidir.

Dikkat: Asit dekalsifikasyonu sonrasında GRM1 boyanması azalabilir. Negatif sonuç tanıyı kesin olarak dışlamaz.

Enkondrom

Medüller kavitede gelişen benign hiyalin kıkırdak neoplazisidir.

Histolojide genellikle düşük hücresellik, küçük kondrositler ve olgun kıkırdak lobülleri bulunur.

El ve ayak küçük kemiklerindeki enkondromlarda hafif atipi, çift nükleuslu kondrositler ve artmış hücresellik görülebilir.

En önemli ayrım: Kıkırdak lobüllerinin çevresinde kemik oluşması ile mevcut kemik trabeküllerinin tümör tarafından infiltratif olarak tutulması aynı bulgu değildir.

IDH1/IDH2 mutasyonları sık görülür ancak malignite göstergesi değildir.

Atipik kartilajinöz tümör (ACT) ve grade 1 kondrosarkom

Enkondrom ile düşük dereceli kondrosarkom ayrımı, kemik patolojisinin en önemli sorunlarından biridir.

Sitolojik görünüm oldukça benzer olabilir.

Agresif büyüme lehine bulgular:

Mevcut lameller kemik trabeküllerinin permeatif olarak tutulması,
Havers kanallarının invazyonu,
Derin endosteal scalloping,
Kortikal destrüksiyon,
Yumuşak dokuya uzanım.

Ekstremite iskeletindeki uygun düşük dereceli lezyonlar ACT olarak adlandırılırken, pelvis ve diğer aksiyel kemiklerde histolojik olarak benzer tümörler grade 1 kondrosarkom olarak tanımlanır.

Önemli: IDH1/2 mutasyonunun saptanması enkondrom ile ACT/grade 1 kondrosarkom ayrımını sağlamaz.

Bu ayrımda radyoloji-patoloji korelasyonu vazgeçilmezdir. Küçük biyopsinin lezyonun infiltratif sınırını içermemesi tanısal belirsizlik oluşturabilir.

3. Malign Kondrojenik Tümörler

Konvansiyonel kondrosarkom

Histolojik derece arttıkça hücresellik, nükleer atipi ve mitotik aktivite artar; olgun kıkırdak matriks azalabilir.

Grade 1: İyi diferansiye kıkırdak, hafif atipi ve infiltratif büyüme.
Grade 2: Artmış hücresellik, belirginleşen nükleoller, mitoz ve miksoid değişiklik.
Grade 3: Belirgin pleomorfizm, yüksek hücresellik, artmış mitoz ve daha az olgun kıkırdak matriksi.

Grade 2 ve 3 tümörlerde metastatik potansiyel bulunur.

Pratik ipucu: Tümörün farklı alanları farklı dereceler gösterebilir. Biyopsi için radyolojik olarak en agresif bölgenin seçilmesi önemlidir.

Sekonder periferik kondrosarkom

Önceden mevcut osteokondrom zemininde gelişir.

Erişkinde büyümeye devam eden osteokondrom, yeni ağrı, kıkırdak başlık kalınlaşması veya invazyon bulguları malign dönüşüm açısından dikkatle değerlendirilmelidir.

EXT1/EXT2 ilişkili genetik değişiklikler bulunabilir.

Dediferansiye kondrosarkom

En karakteristik özellik, düşük dereceli kondroid komponent ile yüksek dereceli nonkondrojenik sarkom komponentinin bir arada bulunmasıdır.

Bu iki komponent arasında genellikle ani geçiş vardır.

Yüksek dereceli alan undiferansiye pleomorfik sarkom veya başka bir sarkom morfolojisi gösterebilir.

Tanısal tuzak: Küçük biyopside yalnızca yüksek dereceli komponent örneklenmiş olabilir.

Radyolojik olarak kondroid mineralizasyon içeren bir alana komşu agresif destrüktif komponent, dediferansiyasyonu düşündürmelidir.

IDH1/2 mutasyonları uygun bağlamda yardımcı olabilir.

Berrak hücreli kondrosarkom

Genellikle erişkinlerde proksimal femur veya humerus epifizinde görülür.

Histolojide geniş soluk veya berrak sitoplazmalı poligonal hücreler, osteoklast benzeri dev hücreler ve bazen kemik oluşumu bulunur.

Başlıca ayırıcı tanılar:

Kondroblastom
Metastatik berrak hücreli renal hücreli karsinom

H3.3 K36M kondroblastom lehine, PAX8 ve epitelyal belirteçler uygun morfolojik bağlamda renal karsinom metastazı lehine yardımcıdır.

Düşük dereceli görünümüne rağmen geç nüks ve metastaz görülebilir.

Mezenkimal kondrosarkom

Kemik, yumuşak doku ve intrakraniyal bölgelerde gelişebilen yüksek dereceli malign neoplazidir.

Bifazik histoloji karakteristiktir:

Küçük yuvarlak veya iğsi hücreli, yoğun hücresel komponent,
İyi diferansiye hiyalin kıkırdak adacıkları.

Dallanan ince duvarlı vasküler yapılar eşlik edebilir.

Küçük biyopsilerde kıkırdak komponenti bulunmayabilir ve tümör diğer küçük yuvarlak hücreli malignitelerle karışabilir.

HEY1::NCOA2 füzyonu güçlü bir tanısal bulgudur.

NKX3.1 bazı olgularda pozitif olabilir ancak duyarlılığı sınırlıdır. Negatif boyanma tanıyı dışlamaz.

Kondroblastik osteosarkom

Belirgin kıkırdak üretimi nedeniyle kondrosarkomla karışabilir.

Temel ayrım, malign tümör hücrelerinin doğrudan osteoid üretmesidir.

Reaktif kemik oluşumu veya endokondral ossifikasyon, malign neoplastik osteoid ile karıştırılmamalıdır.

Biyopsinin yalnızca kondroid alanları içermesi tanıyı güçleştirebilir.

4. Yumuşak Doku ve Sinovyal Kondroid Tümörleri

Yumuşak doku kondromu

En sık el ve ayakların yumuşak dokularında görülür.

Kemik veya sinovyumla doğrudan ilişkisi olmayan, genellikle iyi sınırlı benign kıkırdak neoplazisidir.

Histolojide olgun hiyalin kıkırdak lobülleri, uniform kondrositler ve bazen kalsifikasyon bulunur.

Bazı olgularda FN1 ilişkili yeniden düzenlenmeler gösterilmiştir.

Pratik ipucu: Kondroid matriksli akral bir lezyonda kemik ve sinovyumla ilişki mutlaka değerlendirilmelidir.

Sinovyal kondromatozis

Özellikle büyük eklemlerde, sıklıkla dizde görülür.

Sinovyal dokuyla ilişkili çok sayıda kıkırdak nodülü karakteristiktir.

Kondrositlerin küçük kümeler oluşturması ve nodüllerin kalsifikasyon veya kemikleşme göstermesi tanıya yardımcıdır.

FN1::ACVR2A füzyonu olguların önemli bir bölümünde saptanabilir.

Lokal nüks ve nadiren sinovyal kondrosarkoma dönüşüm görülebilir.

Tanısal tuzak: Komşu kemikte erozyon bulunması tek başına maligniteyi göstermez. Malign dönüşüm değerlendirmesinde progresif infiltratif büyüme ve belirgin sitolojik değişiklikler önemlidir.

Kondroid sinoviyositik neoplazm (CSN)

WHO 6. edisyonunda yeni bir tümör antitesi olarak yer almaktadır.

Daha önce kalsifiye kondroid mezenkimal neoplazm (CCMN) veya kondroid tenosinovyal dev hücreli tümör olarak değerlendirilen bazı lezyonlarla örtüşür.

Özellikle temporomandibular eklem çevresinde ve distal ekstremitelerde görülür.

Histolojide:

Kondroid veya kondromiksoid matriks,
Eozinofilik sitoplazmalı büyük hücreler,
Değişken kalsifikasyon,
Histiyositler ve osteoklast benzeri dev hücreler bulunabilir.

Clusterin ekspresyonu sinoviyositik diferansiyasyonu destekleyebilir.

FN1 ilişkili çeşitli füzyonlar tanımlanmıştır. Örtüşen CCMN spektrumunda FN1::FGFR2, FN1::TEK, FN1::MERTK ve başka füzyonlar bildirilmiştir.

Önemli ayrım: CSF1 mRNA ekspresyonu, CSF1 gen yeniden düzenlenmesiyle eşanlamlı değildir.

WHO 6. edisyonunda ara biyolojik davranışlı neoplaziler arasında değerlendirilir. Lokal persistan hastalık veya nüks görülebilir.

CCMN başlığı altında geçmişte tanımlanan tüm lezyonların tek bir moleküler-histolojik grup oluşturduğu varsayılmamalıdır. Özellikle kristal birikimiyle ilişkili reaktif süreçler ve yumuşak doku kondromu ayırıcı tanıda korunmalıdır.

Akral fibrokondromiksoid tümör

WHO 6. edisyonunda ayrı bir benign mezenkimal neoplazi olarak tanımlanmaktadır.

Genellikle el ve ayakların küçük yumuşak doku lezyonları şeklinde görülür.

Karakteristik bulgular:

Multinodüler büyüme,
Kondromiksoid veya fibromiksoid matriks,
Uniform yuvarlak veya oval hücreler,
Lobülleri ayıran damardan zengin fibröz septalar.

İmmünohistokimya:

CD34: Genellikle pozitif
ERG: Genellikle pozitif
SOX9: Değişken
S100: Çoğunlukla negatif

THBS1::ADGRF5 füzyonu karakteristiktir.

ERG değerlendirmesinde tümör hücrelerinin nükleer boyanması, damar endotelinin boyanmasından ayrılmalıdır.

Klinik seyir genellikle indolenttir; lokal nüks görülebilir.

Ekstraskeletal miksoid kondrosarkom

İsmine rağmen gerçek hiyalin kıkırdak diferansiyasyonu genellikle göstermez.

Daha çok erişkinlerin derin yumuşak dokularında, özellikle proksimal ekstremitelerde görülür.

Histolojide bol miksoid matriks içerisinde kordonlar ve küçük kümeler oluşturan uniform hücreler bulunur.

Hücresel ve rabdoid morfoloji gösteren daha agresif alanlar görülebilir.

NR4A3 yeniden düzenlenmesi karakteristiktir.

En sık EWSR1::NR4A3, daha nadiren TAF15 ve diğer füzyon eşleriyle ilişkili değişiklikler saptanabilir.

Bu nedenle NR4A3-rearranged myxoid sarcoma terminolojisi de önerilmiştir.

Pratik ipucu: Düşük mitotik aktivite ve uniform hücre morfolojisi, metastatik potansiyelin bulunmadığı anlamına gelmez. Özellikle geç akciğer metastazları görülebilir.

5. Kondroid Tümörleri Taklit Eden Lezyonlar

Tenosinovyal dev hücreli tümör

Histiyositoid hücreler, osteoklast benzeri dev hücreler, hemosiderin ve köpüksü makrofajlar tanıya yardımcıdır.

Bazı olgularda kondroid metaplazi bulunabilir.

Klasik tenosinovyal dev hücreli tümörde CSF1 ilişkili değişiklikler ile kondroid sinoviyositik neoplazmdaki FN1 ilişkili füzyonların ayrımı önemlidir.

Fosfatürik mezenkimal tümör

İğsi veya yıldızsı hücreler, ince vasküler ağ ve granüler kalsifikasyonla karakterizedir.

FGF23 ekspresyonu ve tümör kaynaklı osteomalazi ilişkisi tanıya yardımcıdır.

FN1::FGFR1 füzyonu tek başına özgül değildir.

CCMN/CSN spektrumuyla ayırıcı tanıda klinik fosfor metabolizması bulguları, FGF23 değerlendirmesi ve morfoloji birlikte kullanılmalıdır.

Kalsifiye aponevrotik fibrom

Çocuk ve genç erişkinlerde özellikle el ve ayakta görülür.

İnfiltratif iğsi hücre proliferasyonu ile kalsifiye veya kondroid odakların birlikteliği karakteristiktir.

FN1::EGF füzyonu tanımlanmıştır.

CCMN/CSN spektrumundan ayrımda fibromatozis benzeri infiltratif büyüme önemlidir.

Myoepitelyal tümör ve mikst tümör

Kondromiksoid matriks içerisinde epiteloid, iğsi veya plazmasitoid hücreler bulunabilir.

CK, EMA, S100, SOX10 ve p63 değişken ekspresyon gösterebilir.

Duktal yapılar mikst tümör lehinedir.

Myoepitelyal tümörlerde EWSR1 veya FUS ilişkili değişiklikler bulunabilir.
Mikst tümörlerde PLAG1 yeniden düzenlenmeleri görülebilir.

EWSR1 yeniden düzenlenmesi tek başına özgül tanı sağlamaz. Gerektiğinde füzyon eşinin belirlenmesi önemlidir.

Hamartomatöz ve reaktif kondroid lezyonlar

Her kıkırdak içeren lezyon primer kondrojenik tümör değildir.

Pulmoner hamartom: Kıkırdak, yağ, fibröz stroma ve epitelyal yapıların birlikteliği.
Pulmoner kondrom: Daha saf kıkırdak yapısı; uygun klinik bağlamda Carney triadıyla ilişki.
Göğüs duvarının kondromezenkimal hamartomu: Özellikle çocuklarda gelişen kıkırdak ve mezenkimal komponentli lezyon.
Konjenital boyun kıkırdak kalıntısı: Deri altındaki matür kıkırdak dokusu.
Plantar mikso-kondroid metaplazi: Kronik mekanik stresle ilişkili reaktif değişiklik.

Bu lezyonlarda anatomik yerleşim ve eşlik eden doku komponentleri tanısal açıdan önemlidir.

6. Hangi İmmünohistokimyasal veya Moleküler Testi İsteyelim?

Her kondroid tümörde geniş panel uygulanması gerekli değildir. Test seçimi öncelikle morfolojik ayırıcı tanıya göre yapılmalıdır.

Epifiz yerleşimli kondroblastom şüphesi: H3.3 K36M.
Kondromiksoid fibrom şüphesi: GRM1 immünohistokimyası.
Mezenkimal kondrosarkom şüphesi: HEY1::NCOA2 füzyon analizi.
Akral fibrokondromiksoid tümör şüphesi: CD34, ERG ve gerektiğinde THBS1::ADGRF5 analizi.
Kondroid sinoviyositik neoplazm şüphesi: Clusterin ve seçilmiş olgularda füzyon analizi.
Ekstraskeletal miksoid kondrosarkom şüphesi: NR4A3 yeniden düzenlenmesi.
Fosfatürik mezenkimal tümör şüphesi: FGF23 değerlendirmesi ve klinik biyokimyasal korelasyon.

IDH1/2 mutasyonu, enkondrom ile düşük dereceli kondrosarkom ayrımında kullanılmamalıdır.

Benzer şekilde FN1 yeniden düzenlenmesi birden fazla tümör grubunda görülebilir. Füzyon eşinin belirlenmesi tanısal özgüllüğü artırabilir.

7. Kemik Biyopsisinde Dekalsifikasyon Sorunu

Kuvvetli asit dekalsifikasyonu immünohistokimyasal boyanmayı azaltabilir ve moleküler incelemeler için gerekli DNA/RNA kalitesini bozabilir.

Özellikle:

GRM1 immünohistokimyasında zayıf boyanma,
RNA füzyon analizlerinde başarısızlık,
Yetersiz materyal nedeniyle moleküler doğrulama yapılamaması

gibi sorunlar ortaya çıkabilir.

Moleküler inceleme gerektirme olasılığı bulunan kemik tümörlerinde uygun materyalin dekalsifikasyon öncesinde ayrılması yararlıdır.

Günlük Pratikte Akılda Tutulması Gerekenler

Kondroid matriks maligniteyi veya gerçek kıkırdak diferansiyasyonunu tek başına göstermez.
Enkondrom ile ACT ayrımında infiltratif büyüme ve radyolojik özellikler, hafif sitolojik atipiden daha değerlidir.
Osteokondromda kıkırdak başlığı erişkin hastada değerlendirilmelidir; kalınlık tek başına tanı koydurmaz.
Kondroblastomda H3.3 K36M, kondromiksoid fibromda GRM1 önemli yardımcı belirteçlerdir.
Mezenkimal kondrosarkom ve dediferansiye kondrosarkomda küçük biyopsi yalnızca tek komponenti içerebilir.
WHO 6. edisyonunda kondroid sinoviyositik neoplazm ve akral fibrokondromiksoid tümör ayrı antitelerdir.
Moleküler bulgu, morfoloji ve anatomik yerleşimden bağımsız yorumlanmamalıdır.

Sonuç

Kondrojenik ve kondroid tümörlerin tanısında belirleyici olan yalnızca kıkırdak matriksinin varlığı değildir.

Lokalizasyon, büyüme paterni, kemik invazyonu, matriks özellikleri ve gerektiğinde moleküler doğrulama birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle düşük dereceli kemik tümörlerinde radyolojik korelasyon, tanısal kararın ayrılmaz parçasıdır.

Daha Fazlasını Oku

Kaynaklar

Mohamed NA, Tahir M, Chen EY, Ricciotti RW. Chondrogenic and chondroid neoplasms: A practical review and update. Semin Diagn Pathol. 2026;43(6):151061.
https://doi.org/10.1016/j.semdp.2026.151061
Hornick JL, Bovée JVMG, Antonescu CR, et al. The 2026 World Health Organization Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone: 6th Edition. Am J Surg Pathol. 2026.
https://doi.org/10.1097/PAS.0000000000002624
Suster D, Hung YP, Nielsen GP. Differential diagnosis of cartilaginous lesions of bone. Arch Pathol Lab Med. 2020;144:71-82.
https://doi.org/10.5858/arpa.2019-0441-RA
Toland AMS, Lam SW, Varma S, et al. GRM1 immunohistochemistry distinguishes chondromyxoid fibroma from its histologic mimics. Am J Surg Pathol. 2022;46:1407-1414.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35650682/
Kao EY, Ardic F, Fadra N, et al. Chondroid synoviocytic neoplasm: A clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study. Mod Pathol. 2024.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39181450/
Nishino S, Mori T, Umezu H, et al. Nosologic reappraisal of the recently proposed calcified chondroid mesenchymal neoplasm concept. Mod Pathol. 2025;38:100762.
https://doi.org/10.1016/j.modpat.2025.100762
Dehner CA, Pearson H, Almohsen SS, et al. Acral fibrochondromyxoid tumor: A clinicopathologic and molecular genetic study of 37 cases. Mod Pathol. 2024;37:100599.
https://doi.org/10.1016/j.modpat.2024.100599
Campanacci DA, et al. Management of atypical cartilaginous tumors: An Italian Sarcoma Group consensus document. Crit Rev Oncol Hematol. 2026;223:105358.
https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2026.105358

Etiketler: Kemik Patolojisi, Yumuşak Doku Patolojisi, Kondrojenik Tümörler, Kondrosarkom, Kondroblastom, Kondromiksoid Fibrom, WHO 6, Moleküler Patoloji, İmmünohistokimya

Bu yazı patologlara yönelik eğitim ve bilimsel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Tanısal kararlar klinik, radyolojik ve histopatolojik bulgular birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Bu yazı bireysel yorum ve eğitim amaçlıdır; tanı veya raporlama amacıyla kullanılamaz.