Conventional chordoma, embriyonik notokord kalıntılarından gelişen, çoğunlukla sakrum, klivus veya mobil omurganın orta hattında ortaya çıkan malign bir kemik tümörüdür. Genellikle yavaş büyür; ancak anatomik yerleşimi ve infiltratif davranışı nedeniyle lokal olarak agresiftir. Tanı, karakteristik myxoid-lobüler morfolojinin epithelial marker ve nükleer brachyury ekspresyonuyla desteklenmesine dayanır.
Klinik ve radyolojik bağlam
Görüntülemede orta hat yerleşimli, osteolitik ve kemik destrüksiyonu yapan bir kitle tipiktir. Kortikal aşılma ve belirgin ekstraosseöz yumuşak doku komponenti sık görülür. Manyetik rezonans görüntülemede yüksek su içeriğine bağlı belirgin T2 hiperintensitesi ve fibröz septalara karşılık gelen bantlı ya da septal kontrastlanma tanıyı destekler.
Yerleşim yaşla değişebilir: skull base lezyonları daha genç, sakral lezyonlar daha ileri yaş grubunda görülme eğilimindedir. Bununla birlikte hiçbir anatomik bölge veya yaş tek başına tanı koydurmaz; morfoloji ve immünofenotip görüntülemeyle birlikte değerlendirilmelidir.
Morfoloji
Tümör makroskopik olarak lobüle, yumuşak ve jelatinöz olabilir. Mikroskopide fibröz septalarla ayrılan lobüller içinde, bol extracellular myxoid matrix boyunca kordonlar, trabeküller ve küçük kümeler oluşturan epiteloid hücreler izlenir.
En karakteristik hücre, sitoplazmasında çok sayıda keskin sınırlı vakuol bulunan physaliphorous cell'dir. Bu hücrelere daha küçük, eozinofilik sitoplazmalı epiteloid hücreler eşlik eder. Çekirdekler çoğunlukla yuvarlak-oval ve görece sakindir; nükleoller seçilebilir. Binükleasyon ve fokal pleomorfizm görülebilir. Mitoz genellikle seyrektir, ancak tek başına sitolojik sakinlik benign davranış anlamına gelmez.
Bazı alanlarda hyaline veya chondromyxoid matrix belirginleşebilir. Eskiden “chondroid chordoma” olarak adlandırılan bu görünüm güncel sınıflamada Conventional chordoma'nın morfolojik spektrumu içinde değerlendirilir. Chondroid alanlar özellikle skull base biyopsilerinde Chondrosarcoma ile karışabilir.
İmmünohistokimya ve moleküler özellikler
Conventional chordoma karakteristik olarak epithelial ve notokordal belirteçleri birlikte eksprese eder:
- geniş spektrumlu cytokeratin, CK8/18 ve CK19,
- EMA,
- değişken yaygınlıkta S100,
- nükleer brachyury (TBXT).
Brachyury en yararlı lineage marker'dır. Tanısal boyanma nükleer olmalıdır; yalnız sitoplazmik boyanma özgül kabul edilmez. Küçük biyopsi ve sitoloji materyalinde nükleer brachyury pozitifliği Chondrosarcoma ve metastatic adenocarcinoma ayrımına önemli katkı sağlar. Bununla birlikte duyarlılık %100 değildir; negatiflik, özellikle sınırlı veya dekalsifiye örnekte, Conventional chordoma'yı tek başına dışlamaz.
SMARCB1/INI1 ekspresyonu Conventional chordoma'da genellikle korunur. INI1 kaybı, özellikle çocuk veya genç erişkinde skull base yerleşimli solid epiteloid tümörde, Poorly differentiated chordoma olasılığını öne çıkarır.
Moleküler çalışmalar notokordal transkripsiyon faktörü TBXT'nin tümör biyolojisindeki merkezi rolünü destekler. Geniş bir sporadik Chordoma serisinde somatik TBXT duplikasyonları olguların yaklaşık %27'sinde, PI3K yolak değişiklikleri %16'sında ve inaktive edici LYST değişiklikleri %10'unda bildirilmiştir. Daha yeni çalışmalar, copy-number kayıplarının kazanımlardan daha sık olduğunu ve skull base ile sakral Conventional chordoma'ların tek tip bir moleküler grup oluşturmadığını göstermiştir. Bu bulgular biyolojik heterojenliği açıklar; ancak rutin tanı için zorunlu tek bir moleküler değişiklik yoktur.
Ayırıcı tanı
Benign notochordal cell tumour
İmmünofenotip büyük ölçüde aynıdır: brachyury, cytokeratin, EMA ve S100 pozitif olabilir. Ayrımı İHK değil, radyoloji ve mimari yapar. Benign notochordal cell tumour tipik olarak sklerotik, non-destrüktif ve tamamen intraosseözdür; solid tabakalar hâlinde büyür, trabekülleri korur ve extracellular myxoid matrix ile lobüler mimari içermez. Kortikal destrüksiyon ve yumuşak doku kitlesi Conventional chordoma lehinedir.
Chondrosarcoma
Özellikle chondroid görünümlü Conventional chordoma ile ayrım güç olabilir. Chondrosarcoma lobüler hyaline/chondromyxoid matrix ve lakünlerde yerleşen hücreler gösterir; S100 pozitif olabilir, ancak cytokeratin, EMA ve nükleer brachyury genellikle negatiftir. IDH1/IDH2 değişikliği Chondrosarcoma'yı destekleyebilir, fakat negatiflik tanıyı dışlamaz.
Poorly differentiated chordoma
Çoğunlukla çocuk ve genç erişkinlerde, özellikle skull base ve servikal bölgede görülür. Solid tabakalar oluşturan epiteloid/rhabdoid hücreler, daha yüksek nükleer-sitoplazmik oran, belirgin mitotik aktivite ve azalmış myxoid matrix tipiktir. Brachyury ve cytokeratin pozitifliği korunabilir; SMARCB1/INI1 kaybı ayırıcı tanıda temel bulgudur.
Dedifferentiated chordoma
Konvansiyonel komponentle keskin geçiş gösteren yüksek dereceli spindle cell veya pleomorphic sarcoma alanları içerir. Dedifferentiated komponentte cytokeratin ve brachyury kaybolabilir. Yalnız yüksek dereceli alanın örneklendiği biyopside Chordoma kökeni gözden kaçabilir.
Myoepithelial tumour / Parachordoma
Soft tissue yerleşimli myoepithelial neoplaziler myxoid matrix, vakuollü hücreler, cytokeratin, EMA ve S100 ekspresyonuyla benzerlik gösterebilir. Brachyury genellikle negatiftir; EWSR1 yeniden düzenlenmesi bir alt grupta tanıyı destekler. Lezyonun kemik merkeziyle ilişkisi ve radyolojik yerleşimi önemlidir.
Metastatic clear cell renal cell carcinoma ve diğer carcinomas
Cytokeratin ve EMA pozitifliği ile berrak/vakuollü sitoplazma metastaz izlenimi verebilir. Renal tümörde PAX8, CAIX ve CD10; diğer metastazlarda organa özgü belirteçler yardımcıdır. Nükleer brachyury pozitifliği ve tipik myxoid-lobüler mimari Chordoma lehinedir.
Ecchordosis physaliphora
Genellikle klivusun dorsalinde, intradural ve ekstraosseöz yerleşimli küçük benign notokordal kalıntıdır. Brachyury ve epithelial marker ekspresyonu örtüşebilir. Kemik destrüksiyonunun ve progresif yumuşak doku kitlesinin bulunmaması, anatomik yerleşim ve görüntüleme davranışı ayrımda belirleyicidir.
Tanısal tuzaklar
- Cytokeratin pozitifliğini metastatic carcinoma olarak yorumlamak: Chordoma güçlü ve yaygın epithelial marker ekspresyonu gösterebilir.
- Brachyury pozitifliğini tek başına yeterli saymak: Benign notochordal cell tumour da pozitiftir; maligniteyi kemik destrüksiyonu, yumuşak doku uzanımı ve lobüler myxoid mimari gösterir.
- Yalnız sitoplazmik brachyury boyanmasını pozitif kabul etmek: Özgül patern nükleer boyanmadır.
- Negatif brachyury ile tanıyı dışlamak: Fokal ekspresyon, örnek azlığı ve asit dekalsifikasyonu yalancı negatifliğe yol açabilir.
- Chondroid alanı Chondrosarcoma sanmak: Cytokeratin/EMA ve nükleer brachyury paneli, özellikle skull base biyopsisinde kritik önemdedir.
- Fokal pleomorfizmi Dedifferentiated chordoma olarak adlandırmak: Dediferansiyasyon için morfolojik olarak belirgin yüksek dereceli sarkomatöz komponent ve konvansiyonel alanla ilişki aranmalıdır.
- INI1 kaybını göz ardı etmek: INI1 kayıplı, solid epiteloid ve brachyury pozitif tümör Conventional chordoma değil, Poorly differentiated chordoma yönünde değerlendirilmelidir.
- Sınırlı biyopside myxoid zemini tümörsüz stroma sanmak: Paucicellular alanlarda tek tek physaliphorous cells dikkatle aranmalı; deeper sections ve immünohistokimya gerekebilir.
- Radyolojiyi görmeden benign-malign notokordal ayrımı yapmak: Aynı lineage marker'ları nedeniyle görüntüleme, özellikle destrüksiyon ve ekstraosseöz uzanım, tanının ayrılmaz parçasıdır.
Tanısal odak: Destrüktif orta hat kemik kitlesinde fibröz septalarla ayrılan myxoid lobüller, physaliphorous cells, epithelial marker ekspresyonu ve nükleer brachyury pozitifliği birlikte Conventional chordoma tanısını destekler.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 3. International Agency for Research on Cancer; 2020. Resmî IARC kitap sayfası · Resmî sınıflandırma yapısı
- Vujovic S, Henderson S, Presneau N, et al. Brachyury, a crucial regulator of notochordal development, is a novel biomarker for chordomas. Journal of Pathology. 2006;209:157-165. PMID: 16538613. DOI: 10.1002/path.1969.
- Jo VY, Hornick JL, Qian X. Utility of brachyury in distinction of chordoma from cytomorphologic mimics in fine-needle aspiration and core needle biopsy. Diagnostic Cytopathology. 2014;42:647-652. PMID: 24554551. DOI: 10.1002/dc.23100.
- Tarpey PS, Behjati S, Young MD, et al. The driver landscape of sporadic chordoma. Nature Communications. 2017;8:890. PMID: 29026114. DOI: 10.1038/s41467-017-01026-0.
- Salle H, Durand S, Durand K, et al. Comparative analysis of histopathological parameters, genome-wide copy number alterations, and variants in genes involved in cell cycle regulation in chordomas of the skull base and sacrum. Journal of Neuropathology & Experimental Neurology. 2023;82:312-323. PMID: 36779322. DOI: 10.1093/jnen/nlad008.
- Pena-Burgos EM, López-Ferrer P, Pozo-Kreilinger JJ, Rodríguez-García AM. Cytomorphological Features of Fine Needle Aspiration in 11 Conventional and 2 Dedifferentiated Chordomas: Correlation With Histopathology. Diagnostic Cytopathology. 2025;53:E194-E198. PMID: 40879100. DOI: 10.1002/dc.70000.
- Kohno N, Ishida M, Ono S, et al. Usefulness of Immunocytochemical Staining for Brachyury in Cytodiagnosis of Conventional Chordoma. Diagnostics. 2026;16:1985. PMID: 42449767. DOI: 10.3390/diagnostics16131985.