Pleomorfizm Var, Mitoz Yok: Yüzeyel CD34-Pozitif Fibroblastik Tümör
Yüzeyel yerleşimli, belirgin nükleer pleomorfizm gösteren bir iğsi hücreli tümör görüldüğünde ilk refleks çoğu zaman pleomorfik sarkom yönünde olur.
Ancak bazı tümörlerde hücreler ürkütücü görünmesine rağmen biyolojik davranış beklenenden çok daha sakindir.
Bu grubun tipik örneklerinden biri:
Yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümör
Superficial CD34-positive fibroblastic tumor — SCD34FT
Bu tümörü akılda tutmanın en kolay yolu şudur:
Yüzeyel yerleşim + belirgin pleomorfizm + güçlü CD34 pozitifliği + çok düşük mitotik aktivite
Klinik olarak nerede görülür?
Yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümör genellikle:
- Genç ve orta yaşlı erişkinlerde,
- En sık alt ekstremitede, özellikle uyluk çevresinde,
- Dermis, derin dermis veya yüzeyel subkutan dokuda,
- Yavaş büyüyen, çoğunlukla ağrısız bir nodül şeklinde görülür.
Boyut genellikle birkaç santimetredir; ancak 1 cm kadar küçük tümörler de görülebilir.
Alt ekstremitede yüzeyel yerleşimli küçük bir nodül olması tanı için önemli bir klinik ipucudur.
Düşük büyütmede görünüm
Tümör çoğunlukla:
- Görece iyi sınırlı,
- Ekspansil veya fokal infiltratif,
- Solid tabakalar,
- Kısa fasiküller,
- Yer yer storiform veya düzensiz gelişim paterni
gösterir.
Tümör ile epidermis arasında belirgin bir mesafe bulunabilir. Bazı olgularda subkutan yağ dokusuna sınırlı uzanım görülebilir.
Önemli bir nokta:
Tümörün iyi sınırlı olması tanıyı destekleyebilir; ancak her olgunun tamamen kapsüllü olması beklenmez.
Yüksek büyütmede temel bulgular
Tümör hücreleri iğsi, oval veya yer yer poligonal morfolojidedir.
Karakteristik sitolojik özellikler:
- Belirgin nükleer büyüklük ve şekil farklılığı,
- Hiperkromatik ve pleomorfik nükleuslar,
- Küçük veya belirgin nükleoller,
- Nadir intranükleer sitoplazmik psödoinklüzyonlar,
- Eozinofilik, granüler veya camsı sitoplazma,
- Fokal lipidize veya vakuollü sitoplazmik görünüm
şeklindedir.
Bazı hücreler oldukça bizarre görünebilir.
Buna karşın:
- Mitotik aktivite çok düşüktür veya yoktur.
- Atipik mitoz beklenmez.
- Tümör nekrozu genellikle bulunmaz.
Bu morfolojik uyumsuzluk tanının anahtarıdır:
Nükleer pleomorfizm belirgindir; fakat proliferatif aktivite beklenmedik derecede düşüktür.
Stroma ve damar yapıları değişken olabilir
Stroma:
- Az miktarda kollajenöz,
- Fibromiksoid,
- Belirgin miksoid,
- Hatta oldukça kıt
olabilir.
Bu nedenle belirgin kollajenöz veya miksoid stroma bulunmaması tanıyı dışlamaz.
Damar yapıları da değişkendir:
- Seyrek ince duvarlı kapillerler,
- Fokal arborizan kapiller damarlar,
- Ektatik damarlar,
- Nadiren fibrinöz materyal içeren geniş damarlar
görülebilir.
Ancak pleomorfik hyalinize anjiektatik tümördeki gibi belirgin perivasküler hyalinizasyon ve karakteristik ektatik-tromboze damarlar zorunlu bir özellik değildir.
Ek olarak bazı olgularda:
- Lenfosit ve eozinofil içeren inflamasyon,
- Periferik lenfoid agregatlar,
- Köpüksü histiyositler,
- Hemosiderin,
- Granüler hücre değişikliği
bulunabilir.
İmmünohistokimya
CD34
Tümör hücrelerinde güçlü ve diffüz CD34 pozitifliği temel bulgudur.
Ancak:
CD34 pozitifliği tek başına tanı koydurmaz.
CD34; dermatofibrosarkoma protuberans, soliter fibröz tümör, iğsi hücreli lipom ailesi ve çeşitli fibroblastik tümörlerde de pozitiftir.
Bu nedenle CD34 sonucu mutlaka morfoloji ve diğer belirteçlerle birlikte değerlendirilmelidir.
CADM3 / SynCAM3
CADM3, yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümör için en yararlı destekleyici belirteçlerden biridir.
Çoğu olguda:
- Güçlü,
- Diffüz,
- Membranöz
pozitiflik görülür.
CD34 ile birlikte diffüz CADM3 pozitifliği, uygun morfolojik zeminde tanıyı güçlü biçimde destekler.
Ancak CADM3 Schwann hücre diferansiyasyonu gösteren tümörlerde de pozitif olabileceğinden S100 ve SOX10 ile birlikte yorumlanmalıdır.
Sitokeratin
Pan-sitokeratin veya AE1/AE3:
- Negatif olabilir,
- Ancak olguların bir bölümünde fokal pozitiflik gösterebilir.
Fokal keratin pozitifliği bu tanıyı dışlamaz ve tümörün yanlışlıkla epitelyal bir neoplazi olarak yorumlanmasına yol açabilir.
WT1 ve diğer belirteçler
WT1 olguların önemli bir bölümünde pozitif olabilir.
Değişken veya fokal desmin pozitifliği de bildirilmiştir.
Genellikle negatif olması beklenen belirteçler:
- S100
- SOX10
- SMA
- h-Caldesmon
- STAT6
- ERG
- CD31
Ki-67 proliferasyon indeksi çoğunlukla düşüktür.
Moleküler özellikler: PRDM10 ilişkisi
Yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümör ile PRDM10-yeniden düzenlenmiş yumuşak doku tümörü arasında belirgin morfolojik ve moleküler örtüşme vardır.
Birçok olguda PRDM10 yeniden düzenlenmesi gösterilmiştir.
Bildirilen füzyon ortakları arasında:
- MED12
- CITED2
yer alır.
Bununla birlikte tüm olgularda PRDM10 yeniden düzenlenmesi saptanmaz.
Bu nedenle:
PRDM10 yeniden düzenlenmesi tanıyı destekler; negatif moleküler sonuç tanıyı dışlamaz.
Güncel veriler, PRDM10-yeniden düzenlenmiş tümörler ile yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümörün büyük ölçüde aynı morfolojik spektrumu temsil ettiğini düşündürmektedir.
En önemli ayırıcı tanılar
Pleomorfik hyalinize anjiektatik tümör
Her iki tümör de:
- CD34 pozitif,
- Pleomorfik,
- Yüzeyel yerleşimli
olabilir.
Pleomorfik hyalinize anjiektatik tümör lehine:
- Ektatik ve tromboze damarlar,
- Belirgin perivasküler hyalinizasyon,
- Hemosiderin,
- İnflamatuvar hücrelerden oluşan perivasküler halkalar
beklenir.
Bu vasküler patern yoksa yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümör daha olasıdır.
Atipik fibröz histiyositom
Atipik fibröz histiyositomda:
- Epidermal hiperplazi,
- Periferde kollajen yakalama,
- Fibrohisti yositer görünüm,
- Genellikle CD34 negatifliği
daha tipiktir.
Ancak bazı yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümörler dermatofibrom benzeri morfoloji gösterebilir.
Özellikle CD34 ve CADM3 birlikte pozitif olan “atipik fibröz histiyositom” olgularının bir bölümü aslında yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümör olabilir.
Dermatofibrosarkoma protuberans
DFSP genellikle:
- Monomorfik bland iğsi hücrelerden,
- Belirgin storiform gelişimden,
- Subkutan yağ dokusuna bal peteği tarzında infiltrasyondan
oluşur.
Belirgin pleomorfizm klasik DFSP için beklenen bir bulgu değildir.
Moleküler olarak çoğunlukla COL1A1::PDGFB füzyonu bulunur.
Soliter fibröz tümör
Soliter fibröz tümörde:
- Patternless gelişim,
- Belirgin dallanan staghorn damarlar,
- Kollajenöz stroma,
- Nükleer STAT6 pozitifliği
beklenir.
STAT6 negatifliği ve karakteristik damar ağının bulunmaması soliter fibröz tümör aleyhinedir.
Pleomorfik fibroma
Pleomorfik fibromada genellikle:
- Hiposellüler veya pauzisellüler görünüm,
- Belirgin kollajenöz stroma,
- Dağınık bizarre stromal hücreler,
- Multinükleer veya floret benzeri dev hücreler
bulunur.
Solid ve sellüler fasiküler gelişim, pleomorfik fibromadan çok yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümörü destekler.
Pleomorfik veya symplastik leiomyoma
Düz kas tümörlerinde:
- Belirgin eozinofilik fibriller sitoplazma,
- Künt uçlu puro biçimli nükleuslar,
- Perinükleer vakuoller,
- Çaprazlaşan fasiküller
görülebilir.
SMA, desmin ve h-Caldesmon pozitifliği düz kas diferansiyasyonunu destekler.
Yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümörde bu belirteçler genellikle negatiftir.
Schwannoma
Psödokapsül, nükleer psödoinklüzyonlar ve dejeneratif atipi schwannomayı düşündürebilir.
Ancak schwannomada:
- Antoni A ve Antoni B alanları,
- Palizadlanma,
- Verocay cisimleri,
- S100 ve SOX10 ile güçlü diffüz pozitiflik
beklenir.
EWSR1::SMAD3-yeniden düzenlenmiş fibroblastik tümör
Bu tümör sıklıkla:
- Akral bölgelerde,
- Özellikle ayak ve parmaklarda,
- Bland ve monomorfik iğsi hücrelerle,
- Belirgin hyalinize kollajenöz stromada
görülür.
ERG pozitiftir, CD34 ise genellikle negatiftir.
Belirgin pleomorfizm yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümör lehinedir.
NTRK-yeniden düzenlenmiş iğsi hücreli neoplazm
Bu grupta:
- İnfiltratif gelişim,
- Monomorfik iğsi hücreler,
- CD34 ve S100 birlikteliği,
- SOX10 negatifliği,
- Pan-TRK pozitifliği
görülebilir.
Belirgin nükleer pleomorfizm ve çok düşük proliferasyonla seyreden iyi sınırlı tümör, daha çok yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümörü düşündürür.
Biyolojik davranış
Yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümör, WHO sınıflamasında:
Orta dereceli biyolojik potansiyele sahip, nadiren metastaz yapan fibroblastik tümör
grubunda yer alır.
Çoğu olgu indolent davranır.
Bununla birlikte:
- Lokal nüks görülebilir.
- Bölgesel lenf nodu metastazı çok nadiren bildirilmiştir.
- Uzak metastaz ve hastalığa bağlı ölüm son derece sıra dışıdır.
Belirgin pleomorfizme rağmen klinik davranışın çoğunlukla sakin olması, bu tümörün en dikkat çekici özelliğidir.
Patolog için akılda kalacak noktalar
Pleomorfizm tek başına yüksek dereceli malignite anlamına gelmez.
Yüzeyel yerleşimli bir iğsi hücreli tümörde:
- Belirgin nükleer pleomorfizm,
- İntranükleer psödoinklüzyon,
- Eozinofilik veya camsı sitoplazma,
- Mitozun çok az olması,
- Nekroz bulunmaması,
- Güçlü diffüz CD34,
- Diffüz CADM3 pozitifliği
birlikteyse yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümör mutlaka düşünülmelidir.
En önemli tanısal tuzak, morfolojik atipinin etkisiyle tümörü pleomorfik sarkom olarak aşırı yorumlamaktır.
Tek cümlelik özet
Yüzeyel CD34-pozitif fibroblastik tümör; genellikle alt ekstremitede gelişen, belirgin nükleer pleomorfizme karşın çok düşük mitotik aktivite gösteren, güçlü CD34 ve sıklıkla CADM3 pozitifliği bulunan, PRDM10 yeniden düzenlemeleriyle ilişkili, nadiren metastaz yapan fibroblastik bir neoplazidir.