Servikste Çok Sayıda Kist Her Zaman Adenoma Malignum Değildir: Naboth Kistleri ve Tünel Kümeleri
Servikal eksizyon materyalinde çok sayıda, değişken çapta ve yer yer geniş kistik gland görüldüğünde akla gelen önemli olasılıklardan biri adenoma malignum olabilir.
Ancak serviksin benign glandüler lezyonları da oldukça ürkütücü bir görünüm oluşturabilir.
Bu grupta en sık karşılaşılan iki lezyon:
- Naboth kistleri
- Tünel kümeleri
Ayırıcı tanıda temel soru glandların sayısı veya büyüklüğü değildir:
Glandlar yalnızca genişlemiş ve çoğalmış mı, yoksa servikal stromaya destrüktif biçimde infiltre mi oluyor?
Naboth kisti nedir?
Naboth kistleri, endoservikal gland veya kriptlerin çıkışının skuamöz metaplazi ya da inflamasyon sonucu tıkanmasına bağlı gelişen müsin retansiyon kistleridir.
Genellikle:
- Yüzeye yakın yerleşir,
- Yuvarlak ve düzgün sınırlıdır,
- Tek sıralı bland endoservikal epitel ile döşelidir,
- Lümeninde müsin içerir,
- Çevre stromada desmoplastik reaksiyon oluşturmaz.
Çoğu küçüktür; ancak bazen oldukça genişleyebilir, çok sayıda olabilir ve servikste makroskopik veya radyolojik olarak kitle etkisi meydana getirebilir.
Büyük olması malign olduğu anlamına gelmez.
Tunnel kümeleri
Tunnel kümeleri, endoservikal glandların benign lobüler proliferasyonudur.
İki temel görünümden söz edilebilir:
- Küçük, birbirine yakın ve daha solid görünümlü gland kümeleri
- Belirgin kistik genişleme gösteren gland kümeleri
Özellikle kistik tünel kümeleri, Naboth kistleriyle iç içe bulunabilir ve adenoma malignumu taklit eden multiloküler bir görünüm oluşturabilir.
Mikroskopik olarak:
- Glandlar lobüler organizasyon gösterir,
- Konturları düzgün ve yuvarlaktır,
- Epitel tek sıralı ve blanddır,
- Belirgin nükleer atipi ve mitotik aktivite bulunmaz,
- Glandlar arasında normal servikal stroma korunur,
- Destrüktif infiltrasyon izlenmez.
Düşük büyütme en değerlisidir
Bu ayırımda yüksek büyütmedeki sitolojik görünüm kadar, hatta çoğu zaman ondan daha önemli olan bulgu düşük büyütmedeki dağılım paternidir.
Benign lezyonlar genellikle:
- Yüzeye veya normal endoservikal gland bölgesine yakın,
- Lobüler,
- Sınırlı,
- Birbirine benzer konturlu glandlardan oluşur.
Adenoma malignumda ise glandlar:
- Beklenen endoservikal gland bölgesinin ötesine geçer,
- Derin servikal stromaya dağılır,
- Birbirinden uzak ve gelişigüzel yerleşir,
- Değişken çapta, düzensiz ve angüle konturlar gösterir.
Lobüler düzen benignliği, gelişigüzel derin infiltrasyon maligniteyi destekler.
Adenoma malignum nedir?
“Adenoma malignum” tarihsel bir terimdir.
Güncel yaklaşımda bu lezyon:
Minimal deviasyon gösteren, çok iyi diferansiye gastrik tip endoservikal adenokarsinom
olarak değerlendirilir.
Tümör hücreleri son derece bland görünebilir. Bu nedenle maligniteyi gösteren temel özellik sitolojik atipiden çok invaziv büyüme paternidir.
Adenoma malignum lehine bulgular:
- Derin servikal stromaya uzanan glandlar
- Düzensiz, angüle veya pençe benzeri gland konturları
- Normal glandüler mimarinin kaybı
- Glandların gelişigüzel ve geniş aralıklarla dağılımı
- Periglandüler desmoplastik veya myofibroblastik reaksiyon
- Glandların kalın damarlar ve sinirler çevresinde bulunması
- Lenfovasküler veya perinöral invazyon
- Fokal belirgin nükleoller veya sitolojik atipi
Bland görünümlü fakat yalnızca yüzeye yakın ve lobüler düzen gösteren kistik glandlar, tek başına adenoma malignum tanısı için yeterli değildir.
En önemli ayırıcı nokta: Destrüktif invazyon
Literatürde benign endoservikal glandüler proliferasyonlarla minimal deviasyonlu adenokarsinom arasındaki en anlamlı ayrımın destrüktif stromal invazyonun gösterilmesi olduğu vurgulanmaktadır.
Aşağıdaki bulgular benign lezyon lehinedir:
- Yüzeye yakın yerleşim
- Düzgün gland konturları
- Lobüler organizasyon
- Sitolojik blandlık
- Normal stromanın korunması
- Desmoplazi bulunmaması
- Lenfovasküler ve perinöral invazyon bulunmaması
Buna karşılık yalnızca gland sayısının fazla olması, glandların kistik genişlemesi veya lezyonun radyolojik olarak multiloküler görünmesi maligniteyi kanıtlamaz.
LEGH ile ilişkisi
Lobüler endoservikal glandüler hiperplazi — LEGH, gastrik diferansiyasyon gösteren başka bir benign glandüler proliferasyondur.
LEGH genellikle:
- Lobüler düzenli küçük glandlar,
- Merkezde daha geniş bir gland veya kanal,
- Pilorik gland benzeri soluk veya eozinofilik müsinöz hücreler
ile karakterlidir.
LEGH, adenoma malignumla morfolojik ve immünfenotipik örtüşme gösterebilir. Atipik LEGH’nin gastrik tip adenokarsinom spektrumuyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir.
Bununla birlikte:
Tipik, atipi içermeyen ve invaziv olmayan LEGH benign bir lezyondur.
Naboth kistleri ve kistik tünel kümelerinde ise epitel çoğunlukla klasik endoservikal tiptedir ve gastrik diferansiyasyon şart değildir.
İmmünohistokimya neden tek başına yeterli değildir?
MUC6 ve HIK1083
Gastrik tip diferansiyasyonu gösterebilir.
Ancak bu belirteçler:
- Adenoma malignumda,
- LEGH’de,
- Bazı benign gastrik metaplazilerde
pozitif olabilir.
Bu nedenle:
MUC6 pozitifliği malignite anlamına gelmez.
p16
Gastrik tip adenokarsinomlar HPV’den bağımsızdır ve genellikle p16 ile:
- Negatif,
- Fokal,
- Yama tarzında
boyanır.
Ancak p16 negatifliği benignlik kanıtı değildir. Nadiren gastrik tip adenokarsinomlarda blok tarzı p16 pozitifliği de görülebilir.
p53 ve Ki-67
Anormal p53 paterni ve artmış proliferasyon maligniteyi destekleyebilir.
Bununla birlikte minimal deviasyon gösteren çok iyi diferansiye tümörlerde:
- p53 wild-type olabilir,
- Ki-67 düşük kalabilir.
Dolayısıyla düşük proliferasyon da tek başına adenoma malignumu dışlamaz.
SMA
Adenoma malignumda invaziv glandların çevresinde periglandüler SMA-pozitif myofibroblastik stromal reaksiyon bulunabilir.
Ancak bu bulgu yardımcıdır; tanı yine glandların dağılımı ve destrüktif invazyon paternine dayanır.
Görüntüleme neden yanıltıcı olabilir?
Naboth kistleri, tünel kümeleri, LEGH ve adenoma malignumun tümü servikste:
- Multikistik,
- Multiloküler,
- Kitle benzeri
bir görünüm oluşturabilir.
Benign pseudoneoplastik glandüler lezyonlarla adenoma malignumun radyolojik bulguları belirgin ölçüde örtüşebilir.
Malignite açısından daha kuşkulu görüntüleme bulguları:
- Solid komponent
- Düzensiz infiltratif sınır
- Servikal stromanın belirgin bozulması
- Parametrial yayılım
- Belirgin intralezyonel vaskülarite
olmakla birlikte, kesin ayrım çoğu zaman histopatolojik incelemeye dayanır.
Örnekleme neden önemlidir?
Adenoma malignum sıklıkla derin servikal stromada yerleşir.
Bu nedenle:
- Yüzeyel biyopsiler,
- Küçük punch biyopsileri,
- Sınırlı endoservikal küretaj materyalleri
tümörü göstermeyebilir.
Radyolojik veya klinik kuşku belirginse, yalnızca yüzeyel benign glandların görülmesi derindeki bir lezyonu bütünüyle dışlamaz.
Eksizyon materyalinde ise:
- Endoservikal kanal,
- Lezyonlu alan,
- Derin servikal stroma,
- Solid veya düzensiz görünen alanlar
geniş örneklenmelidir.
Patolog için pratik yaklaşım
Servikste çok sayıda kistik gland görüldüğünde şu sırayla değerlendirmek yararlıdır:
- Glandlar yüzeyel mi, derin mi?
- Lobüler organizasyon korunuyor mu?
- Gland konturları yuvarlak ve düzgün mü?
- Glandlar gelişigüzel ve geniş aralıklarla mı dağılıyor?
- Desmoplastik veya myofibroblastik reaksiyon var mı?
- Lenfovasküler ya da perinöral invazyon var mı?
- Gastrik tip epitel veya sitolojik atipi bulunuyor mu?
- Görüntülemede solid komponent ya da derin infiltratif alan var mı?
Akılda kalacak cümle
Adenoma malignumu Naboth kistlerinden ayıran temel özellik glandların büyüklüğü veya sayısı değil, derin servikal stromadaki destrüktif infiltratif gelişimdir.
Yüzeye yakın, düzgün konturlu, lobüler düzenli, bland epitel ile döşeli ve desmoplazi oluşturmayan geniş glandlar öncelikle Naboth kistleri ve tünel kümeleri lehine değerlendirilmelidir.