Kaynakların Kısıtlı Olduğu Laboratuvarlarda RCC, NOS Tanısına Pratik Yaklaşım
Renal tümörlerin önemli bir bölümü, karakteristik morfolojik özellikleri sayesinde immünohistokimyasal inceleme yapılmadan sınıflandırılabilir. Ancak bazı olgularda morfoloji tek başına belirli bir renal hücreli karsinom alt tipini desteklemez.
Bu durumda amaç, çok geniş immünohistokimyasal paneller uygulamak değil; tümörün baskın morfolojik paternine göre seçilmiş, sınırlı fakat yönlendirici bir panel kullanmaktır.
İlk soru: Tümör morfolojiyle sınıflandırılabiliyor mu?
Tümör, karakteristik histomorfolojik özellikleriyle belirli bir renal tümör alt tipine güvenle yerleştirilebiliyorsa spesifik tanı verilmelidir.
İmmünohistokimya, yalnızca tanıyı doğrulamak veya önemli bir ayırıcı tanıyı dışlamak için kullanılabilir.
Kısa çıkarım:
Morfolojik olarak tipik bir tümörde gereksiz geniş immünohistokimyasal panellerden kaçınılmalıdır.
Morfoloji tek başına yeterli değilse ne yapılmalı?
Morfolojik bulgular belirli bir tümör tipini desteklemiyorsa ikinci soru immünohistokimyasal inceleme imkânının bulunup bulunmadığıdır.
İmmünohistokimya kullanılamıyorsa
Olgu, baskın morfolojik paterni belirtilerek RCC, NOS şeklinde raporlanabilir.
Örnek ifadeler:
- RCC, NOS; onkositik/eozinofilik morfolojide
- RCC, NOS; papiller/tübülopapiller paternde
- RCC, NOS; şeffaf hücreli özellikler gösteren
- RCC, NOS; yüksek dereceli pleomorfik/sarkomatoid morfolojide
- RCC, NOS; toplayıcı kanal benzeri morfolojide
- RCC, NOS; mikst morfolojik paternde
Bu yaklaşım, tümörü olduğundan daha özgül biçimde sınıflandırmaya çalışmak yerine mevcut bulguların sınırlarını açıkça ortaya koyar.
İmmünohistokimya kullanılabiliyorsa
İmmünohistokimyasal panel, tümörün baskın morfolojik görünümüne göre seçilmelidir.
Panel ve gerektiğinde moleküler incelemeler belirli bir tümör tipini destekliyorsa spesifik tanı verilmelidir. Bulgular spesifik sınıflandırma için yeterli değilse olgu yine morfolojik alt grubu belirtilerek RCC, NOS şeklinde raporlanabilir.
Morfolojik Alt Gruplara Göre Minimal İmmünohistokimyasal Paneller
1. Onkositik veya eozinofilik morfoloji
Önerilen belirteçler:
- KIT
- PAX8
- KRT7
- SMA
- GATA3
- Melanositik belirteçler
- KRT20
Neden önemli?
Onkositik ve eozinofilik renal tümörler geniş ve heterojen bir gruptur. Ayırıcı tanıda onkositom, kromofob renal hücreli karsinom, eozinofilik solid ve kistik RCC, düşük dereceli onkositik tümör, epiteloid anjiyomiyolipom ve diğer daha nadir tümörler bulunabilir.
Kısa çıkarım:
KRT7 ve KIT paterni klasik onkositik tümörlerin ayrımında temel bir başlangıç noktasıdır. GATA3, KRT20, SMA ve melanositik belirteçler ise alternatif tümör gruplarını değerlendirmeye yardımcı olur.
2. Şeffaf hücreli özellikler
Önerilen belirteçler:
- CA9
- AMACR
- KRT7
- GATA3
- EMA
- HMWCK
- CD10
Neden önemli?
Şeffaf sitoplazma yalnızca şeffaf hücreli renal hücreli karsinomda görülmez. Papiller tümörler, şeffaf hücreli papiller renal hücreli tümör, translokasyon ilişkili tümörler ve metastatik neoplaziler de benzer görünüm oluşturabilir.
CA9 boyanmasının yalnızca pozitif veya negatif olması değil, boyanma paterni de değerlendirilmelidir.
Kısa çıkarım:
CA9, KRT7, AMACR ve CD10 kombinasyonu, şeffaf hücreli morfoloji gösteren renal tümörlerde en yüksek tanısal katkıyı sağlayan başlangıç panellerinden biridir.
3. Papiller veya tübülopapiller patern
Önerilen belirteçler:
- AMACR
- KRT7
- CA9
Neden önemli?
Papiller mimari, papiller renal hücreli karsinomla sınırlı değildir. Şeffaf hücreli papiller renal hücreli tümör, bazı şeffaf hücreli RCC örnekleri ve farklı moleküler alt gruplar da papiller veya tübülopapiller büyüme gösterebilir.
Kısa çıkarım:
AMACR, KRT7 ve CA9’dan oluşan üçlü panel, kaynakların sınırlı olduğu koşullarda papiller renal tümörlerin ilk değerlendirmesi için pratik bir başlangıç sağlar.
4. Yüksek dereceli pleomorfik veya sarkomatoid morfoloji
Önerilen belirteçler:
- PAX8
- P63
- KRT7
- INI1
- ALK
- GATA3
- CA9
- Melanositik belirteçler
- Metastaz araştırmasına yönelik belirteçler
Neden önemli?
Yüksek dereceli pleomorfik veya sarkomatoid görünüm, renal kökenin morfolojik olarak anlaşılmasını güçleştirebilir. Sarkomatoid değişiklik farklı renal hücreli karsinom alt tiplerinde ortaya çıkabileceği gibi metastatik karsinomlar, ürotelyal karsinom, melanom ve bazı gerçek sarkomlar da benzer görünüm oluşturabilir.
Kısa çıkarım:
Bu grupta ilk hedef tümörün renal epitelyal kökenini göstermek, ardından ürotelyal, melanositik ve metastatik tümör olasılıklarını dışlamaktır.
5. Toplayıcı kanal benzeri veya medüller benzeri morfoloji
Önerilen belirteçler:
- PAX8
- P63
- KRT7
- INI1
- ALK
- GATA3
- Metastaz araştırmasına yönelik belirteçler
Neden önemli?
Bu tümörler sıklıkla yüksek dereceli, infiltratif ve desmoplastik özellikler gösterir. Ayırıcı tanıda toplayıcı kanal karsinomu, renal medüller karsinom, üst üriner sistem ürotelyal karsinomu, ALK ilişkili renal hücreli karsinom ve metastatik adenokarsinomlar bulunur.
INI1 ekspresyonunun değerlendirilmesi, özellikle medüller fenotip gösteren tümörlerde önemlidir.
Kısa çıkarım:
Toplayıcı kanal benzeri tümörlerde tanı yalnızca morfolojiye veya tek bir immünohistokimyasal belirtece dayandırılmamalıdır; klinik, radyolojik ve immünohistokimyasal bulgular birlikte değerlendirilmelidir.
6. Mikst morfolojik patern
Önerilen belirteçler:
- CA9
- CD10
- KRT7
- EMA
- AMACR
- KIT
- INI1
- KRT20
- Melanositik belirteçler
- Metastaz araştırmasına yönelik belirteçler
Neden önemli?
Birden fazla morfolojik patern içeren tümörler klasik sınıflandırma ölçütlerine uymayabilir. Bu görünüm tümör içi heterojenliği, yüksek dereceli transformasyonu, nadir bir renal tümör alt tipini veya metastatik bir neoplaziyi düşündürebilir.
Kısa çıkarım:
Mikst paternli tümörlerde panel, yalnızca en belirgin alana göre değil, tüm morfolojik bileşenler dikkate alınarak oluşturulmalıdır.
Sonuçlar Spesifik Bir Tanıyı Desteklemiyorsa
İmmünohistokimyasal ve moleküler incelemelerin belirli bir sınıflandırmayı desteklememesi durumunda tümörü zorlayarak bilinen bir kategoriye yerleştirmek doğru değildir.
Bu olgularda kullanılabilecek yaklaşım:
Renal hücreli karsinom, NOS; baskın morfolojik alt grup belirtilerek
Raporun yorum bölümünde şu bilgiler ayrıca verilebilir:
- Baskın morfolojik patern
- Uygulanan immünohistokimyasal panel
- Dışlanan başlıca tanılar
- Spesifik sınıflandırmayı engelleyen bulgular
- Gerekliyse önerilen moleküler incelemeler
Pratik Raporlama Örneği
Tanı:
Renal hücreli karsinom, NOS; onkositik/eozinofilik morfolojide.
Yorum:
Tümörde onkositik/eozinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşan solid ve tübüler alanlar izlenmiştir. Uygulanan immünohistokimyasal incelemeler spesifik bir renal tümör alt tipini desteklememiştir. Bulgular, mevcut morfolojik ve immünohistokimyasal özellikler çerçevesinde renal hücreli karsinom, NOS olarak değerlendirilmiştir.
Kısa Bilgi
RCC, NOS bir “kolaylık tanısı” değildir. Morfolojik inceleme, uygun immünohistokimyasal panel ve erişilebiliyorsa gerekli moleküler çalışmalar sonrasında spesifik olarak sınıflandırılamayan renal hücreli karsinomlar için kullanılmalıdır.
Kaynakların sınırlı olduğu laboratuvarlarda en verimli yaklaşım, çok sayıda belirteci aynı anda uygulamak yerine tümörü önce baskın morfolojik paterne ayırmak ve bu paterne yönelik minimal, aşamalı bir immünohistokimyasal panel oluşturmaktır.
