Duodenum biyopsisinde bazen endoskopi formunda tek kelime yazar:
Bulbit.
Klinisyenin gördüğü kızarıklık, ödem, erozyon veya nodüler görünüm patolojiye “bulbit” olarak gelir. Ama patolog için bu kelime tek başına tanı değildir.
Patolog mikroskopta şunu sorar:
Bu gerçekten peptik hasar mı, yoksa sadece hafif inflamasyon mu?
Çünkü duodenum, özellikle de bulbus, acele yorum yapmayı sevmez.
Bulbus biraz hilelidir
Duodenal bulb distal duodenum gibi değildir.
Burada Brunner bezleri daha belirgindir. Villuslar daha kısa ve düzensiz görünebilir. Gastrik foveolar metaplazi daha sık karşımıza çıkar. Asit-pepsin hasarına daha açıktır.
Bu yüzden bulb biyopsisinde hafif villöz kısalık veya hafif inflamasyon görmek tek başına büyük bir tanı değildir.
Patologun freni burada devreye girer:
Her bulbit peptik duodenit değildir.
Her hafif villöz düzensizlik de çölyak değildir.
Peptik hasarın mikroskobik dili
Peptik bulbit dediğimizde aslında bir hasar paterni tarif ederiz.
Bu paternin mikroskopta bazı ipuçları vardır:
- gastrik foveolar metaplazi,
- yüzey epitelinde reaktif değişiklik,
- lamina propriada ödem,
- kapiller konjesyon,
- nötrofilik aktivite,
- erozyon,
- Brunner bez hiperplazisi,
- hafif villöz küntleşme,
- intraepitelyal lenfosit artışının olmaması.
Bunlar birlikte geldiğinde patolog daha rahat konuşur.
Özellikle gastrik foveolar metaplazi + reaktif yüzey hasarı + aktivite varsa “peptik” kelimesi daha sağlam zemine oturur.
Ama sadece hafif kronik inflamasyon varsa, aynı cesaretle konuşmak doğru değildir.
HP aktif gastrit varsa ne değişir?
Asıl güzel soru burada başlar.
Aynı seansta mide biyopsisinde H. pylori ilişkili aktif kronik gastrit varsa, duodenumdaki peptik hasarı yorumlamak daha kolaylaşır mı?
Evet, kolaylaşır.
Ama otomatikleşmez.
Mide HP pozitif diye duodenumda mutlaka peptik bulbit vardır denmez. Duodenumun kendi mikroskobik kanıtını göstermesi gerekir.
Yani mide ile duodenum birlikte konuşmalı.
Mide şunu söylüyorsa:
“Bende H. pylori aktif gastriti var.”
Duodenum da şunu söylüyorsa:
“Bende foveolar metaplazi, reaktif yüzey hasarı ve aktivite var.”
O zaman patolog daha cesur olabilir:
Bu tablo peptik bulbit/peptik duodenit hattına oturuyor.
Ama mide HP pozitif, duodenum ise normal görünüyorsa; duodenuma tanı yüklenmez.
Mide HP pozitif, duodenumda sadece hafif kronik inflamasyon varsa; yine daha temkinli kalmak gerekir.
HP, duodenumda iki farklı kapı açabilir
H. pylori sadece peptik bulbit düşüncesini desteklemez. Bazen başka bir tuzak da yaratır:
Duodenal intraepitelyal lenfositoz.
Yani midede HP aktif gastriti olan bir hastada duodenumda hafif IEL artışı görülebilir. Bu durumda hemen çölyak tarafına atlamak doğru olmayabilir.
Patolog burada şunu düşünür:
Bu gerçekten çölyak paterni mi, yoksa HP ilişkili eşlikçi bir duodenal yanıt mı?
Eğer villus yapısı korunmuş, sadece IEL artışı varsa bu daha da önemlidir. Çünkü Marsh 1 paterni tek başına çölyak tanısı değildir; HP, ilaç, enfeksiyon ve başka birçok neden aynı tabloyu yapabilir.
Bu yüzden HP pozitif mide, duodenum yorumunu hem güçlendirir hem de dikkatli olmaya zorlar.
Tek başına duodenum biyopsisi gelirse
Mide biyopsisi yoksa patolog yine çaresiz değildir.
Duodenumun kendi bulguları yeterince tipikse peptik hasar düşünülebilir.
Özellikle bulb biyopsisinde foveolar metaplazi, reaktif epitel değişikliği, ödem, aktivite veya erozyon varsa peptik bulbit yönü güçlenir.
Ama sadece şu bulgular varsa fren yapılır:
- hafif kronik inflamasyon,
- minimal villöz düzensizlik,
- kötü oryantasyon,
- foveolar metaplazinin olmaması,
- aktivitenin olmaması,
- sadece endoskopik “bulbit” bilgisi.
Bu durumda patolog daha nötr kalır.
Çünkü histoloji konuşmuyorsa, endoskopi tek başına patolojik tanı koydurmaz.
Ne zaman peptik dememeli?
Duodenum biyopsisinde bazı paternler peptik bulbit yolundan çıkarır.
Örneğin ana bulgu IEL artışı ise Marsh algoritması devreye girer.
Ana bulgu eozinofil artışı ise eozinofilik duodenit düşünülür.
Granülom varsa Crohn/enfeksiyon/yabancı cisim gibi başka kapılar açılır.
Giardia veya başka organizma varsa enfeksiyöz duodenit öne geçer.
Belirgin apoptoz varsa ilaç veya immün hasar düşünülür.
Yani “duodenit” kelimesi tek bir kutu değildir.
Her patern kendi yolunu ister.
Patolog için öngörü
Ben bu konuyu günlük pratikte üç seviyeye ayırmayı seviyorum.
1. Güçlü peptik hasar
Foveolar metaplazi vardır.
Yüzey reaktiftir.
Aktivite, ödem veya erozyon eşlik eder.
IEL artışı yoktur.
Bu durumda peptik bulbit/duodenit düşünmek güvenlidir.
2. Peptik tip değişiklik
Foveolar metaplazi vardır ama inflamasyon hafiftir.
Aktivite belirgin değildir.
Hasar daha sınırlıdır.
Bu durumda “peptik yönde değişiklik” fikri vardır ama ton daha yumuşak olmalıdır.
3. Nonspesifik hafif inflamasyon
Foveolar metaplazi yoktur.
Aktivite yoktur.
Sadece hafif kronik inflamasyon vardır.
Burada peptik demek fazla iddialı olabilir.
Mide-duodenum birlikte okunmalı
Üst GIS biyopsilerinde en iyi yorum, organları ayrı ayrı değil birlikte okuyunca çıkar.
Mide HP aktif gastrit gösteriyorsa, duodenumda peptik hasar aramak mantıklıdır.
Duodenumda IEL artışı varsa, HP’nin bunu açıklayabileceği hatırlanmalıdır.
Mide reaktif/kimyasal gastropati gösteriyorsa, duodenumdaki erozyon ve reaktif değişiklik ilaç/kimyasal hasar yönünde anlam kazanabilir.
Yani mide bazen duodenuma altyazı yazar.
Ama altyazı, görüntünün yerine geçmez.
Son söz
Peptik bulbit tanısı mikroskopta cesaret isteyen ama fazla cesaret kaldırmayan bir alandır.
Midede H. pylori aktif gastriti varsa, duodenumdaki peptik hasar bulguları daha anlamlı hale gelir. Ama sadece HP var diye duodenuma peptik tanı verilmez.
Doğru refleks şudur:
Duodenum kendi kanıtını göstermeli.
Mide bu kanıtı desteklemeli.
IEL artışı varsa Marsh yolu ayrıca düşünülmeli.
Bulb biyopsisinde ise her zaman bir adım daha yavaş gidilmeli.
Çünkü duodenal bulb, patolojide küçük ama hileli bir sahnedir.
Bazen gerçekten peptik hasar oynar.
Bazen çölyak taklidi yapar.
Bazen sadece hafif inflamasyonla gürültü çıkarır.
Patologun işi bu sahnede kimin başrolde olduğunu bulmaktır.