Duodenum biyopsisinde patolog için en kritik reflekslerden biri şudur:
Önce intraepitelyal lenfositlere bak.
Çünkü bu küçük karar, raporun bütün yönünü değiştirir.
IEL artışı yoksa başka bir yola girersiniz.
IEL artışı varsa Marsh kapısı açılır.
Bu ayrımı yapmadan “duodenit”, “bulbit”, “çölyak”, “nonspesifik inflamasyon” gibi tanılar arasında gidip gelmek kolaydır. Oysa algoritma basittir:
IEL yoksa Marsh yok.
IEL varsa Marsh düşün.
Önce biyopsinin nereden geldiğini bil
Duodenum tek bir alan gibi raporlanır ama bulb ile distal duodenum aynı davranmaz.
Bulb biyopsisi daha tuzaklıdır.
Bulbda Brunner bezleri daha belirgindir. Villuslar daha kısa, daha düzensiz ve daha künt görünebilir. Gastrik foveolar metaplazi daha sık izlenir. Peptik hasar burada daha kolay karşımıza çıkar.
Bu yüzden bulb biyopsisinde hafif villöz düzensizlik görmek, tek başına çölyak demek değildir.
Patolog için ilk fren burada olmalı:
Bulb biyopsisinde villus mimarisi, distal duodenum kadar temiz okunmaz.
Birinci kapı: IEL artışı yok
IEL artışı yoksa çölyak algoritmasını zorlamak genellikle gereksizdir. Bu durumda odak nokta şudur:
Mukoza hangi inflamatuvar paterni gösteriyor?
Yani soru çölyak değil, patern sorusudur.
1. Normal veya minimal değişiklik
Villus yapısı korunmuştur. Kriptler belirgin hiperplazik değildir. Lamina propriada yalnızca hafif kronik inflamasyon olabilir. Aktivite, granülom, parazit, belirgin eozinofil artışı yoktur.
Bu durumda biyopsi çoğu zaman nonspesifik veya normal sınıra yakındır.
Burada “duodenit” kelimesini çok büyütmemek gerekir. Hafif lamina propria inflamasyonu, özellikle üst gastrointestinal sistem biyopsilerinde tek başına dramatik bir tanı değildir.
2. Peptik tip duodenit / bulbit
IEL artışı yoksa ve bulbda şu bulgular varsa düşünülmesi gereken ana tanılardan biri peptik hasardır:
- gastrik foveolar metaplazi,
- yüzey epitelinde reaktif değişiklik,
- lamina propriada ödem,
- kapiller konjesyon,
- nötrofilik aktivite,
- erozyon,
- Brunner bez hiperplazisi.
Bu patern genellikle asit-pepsin hasarı, H. pylori ilişkili gastrit, NSAİİ kullanımı veya ülser hastalığı ile ilişkili olabilir.
Patolog açısından önemli nokta şu:
Peptik bulbit çölyak taklidi yapabilir, ama IEL artışı yoksa klasik çölyak hattına sokulmamalıdır.
3. Aktif duodenit
Bazı biyopsilerde ana bulgu nötrofildir.
Nötrofil epitele girer. Kriptit yapar. Erozyon veya ülser eşlik edebilir. Bu durumda “aktif duodenit” paterni düşünülür.
Bu patern tek bir hastalığa özgü değildir.
Enfeksiyon, ilaç, peptik hasar, inflamatuvar bağırsak hastalığı veya komşu inflamasyon etkisiyle görülebilir.
Burada patolog tanıyı daraltmak için şu soruları sorar:
Aktivite fokal mi yaygın mı?
Erozyon var mı?
Granülom var mı?
İlaç hasarı düşündüren apoptoz var mı?
Parazit veya viral inklüzyon var mı?
4. Eozinofilik duodenit paterni
IEL artışı yok ama lamina propriada belirgin eozinofil artışı varsa tablo farklı bir yola girer.
Eozinofilik duodenitte sadece “eozinofil var” demek yetmez. Çünkü duodenumda eozinofil zaten görülebilir. Önemli olan artışın derecesi, dağılımı ve eşlik eden hasar bulgularıdır.
Dikkat edilmesi gerekenler:
- yoğun eozinofil artışı,
- eozinofilik kriptit,
- epitel içine eozinofil geçişi,
- degranülasyon,
- muskularis mukozaya uzanım,
- eşlik eden mide, ileum veya kolon tutulumu.
Bu patern eozinofilik gastrointestinal hastalıkla ilişkili olabilir ama sekonder nedenler unutulmamalıdır:
Alerji, ilaç, parazit, sistemik hipereozinofili, inflamatuvar bağırsak hastalığı ve bazı immünolojik durumlar.
5. Granülomatöz duodenit
IEL artışı yok ama granülom varsa başka bir kapı açılır.
Granülom görüldüğünde ilk düşünce Crohn olabilir, ama tek seçenek değildir.
Ayırıcı tanı geniştir:
- Crohn hastalığı,
- tüberküloz,
- fungal enfeksiyon,
- yabancı cisim reaksiyonu,
- sarkoidoz,
- immün yetmezlik ilişkili durumlar.
Granülomun nekrotizan olup olmadığı, eşlik eden aktif inflamasyon, kript hasarı, organizma varlığı ve klinik bilgi burada belirleyicidir.
Patolog için kural basit:
Granülom tanı değil, yön tabelasıdır.
6. Enfeksiyöz duodenit
Duodenumda en klasik enfeksiyonlardan biri Giardia’dır.
Giardia bazen çok kolay görülür, bazen de yüzey mukusunda saklanır. Hafif inflamasyon, villöz düzensizlik ve hatta IEL artışı taklidi yapabilir.
Bu nedenle özellikle çocuk, malabsorpsiyon, ishal veya endoskopik şüphe varsa yüzey mukusuna dikkatli bakmak gerekir.
Daha nadir olarak CMV, HSV, Whipple hastalığı, fungal veya mikobakteriyel enfeksiyonlar da ayırıcı tanıya girebilir. Özellikle immünsüprese hastada ülser ve aktif inflamasyon varsa enfeksiyon kapısı açık tutulmalıdır.
İkinci kapı: IEL artışı var
IEL artışı varsa artık çölyak algoritması devreye girer.
Buradaki kritik eşik pratikte şudur:
Yaklaşık 25 IEL / 100 enterosit üzeri artış anlamlı kabul edilir.
Ama bu sayı tek başına tanı koydurmaz. Özellikle bulb biyopsisinde, peptik hasarda, H. pylori gastritinde, ilaç kullanımında ve enfeksiyonlarda IEL artışı görülebilir.
Yani IEL artışı varsa soru hemen “çölyak mı?” değildir.
Doğru soru şudur:
IEL artışına villöz atrofi ve kript hiperplazisi eşlik ediyor mu?
Marsh algoritması
IEL artışı varsa villus ve kript mimarisi değerlendirilir.
Marsh 1: IEL artışı var, villus korunmuş
Bu en sık kafa karıştıran gruptur.
Villus mimarisi korunmuştur. Kript hiperplazisi yoktur veya belirgin değildir. Sadece intraepitelyal lenfosit artışı vardır.
Bu tablo çölyak hastalığının erken veya latent formunda görülebilir. Ama çok sayıda çölyak dışı nedeni de vardır:
- H. pylori gastriti,
- NSAİİ ve diğer ilaçlar,
- enfeksiyonlar,
- otoimmün hastalıklar,
- immün yetmezlikler,
- inflamatuvar bağırsak hastalığı,
- bakteriyel aşırı çoğalma.
Bu yüzden Marsh 1 patolog için kesin tanı değil, klinik-serolojik korelasyon isteyen bir paterndir.
Marsh 2: IEL artışı + kript hiperplazisi
Villus yapısı belirgin atrofi göstermez ama kriptler hiperplaziktir.
Bu patern Marsh 1’den daha anlamlıdır, fakat yine de tek başına çölyak demek için klinik ve seroloji gerekir.
Patolog burada kript hiperplazisinin gerçek olup olmadığını iyi değerlendirmelidir. Kötü oryantasyon, kesit açısı ve bulb anatomisi yanıltabilir.
Marsh 3: IEL artışı + kript hiperplazisi + villöz atrofi
Klasik çölyak enteropatisi paternine en çok yaklaştığımız alan burasıdır.
Marsh 3 kendi içinde üçe ayrılır:
3a: Parsiyel villöz atrofi
3b: Subtotal villöz atrofi
3c: Total villöz atrofi
Burada artık sadece IEL değil, mukozal mimari de bozulmuştur. Kriptler hiperplaziktir. Villuslar küntleşmiş veya kaybolmuştur.
Yine de unutulmaması gereken nokta şudur:
Çölyak histolojik bir patern olarak görünür; klinik ve seroloji ile tanıya dönüşür.
En büyük tuzak: IEL yok ama villus künt
Biyopside villuslarda küntleşme görülür ama IEL artışı yoktur.
Bu durumda otomatik olarak Marsh 3 demek hatalı olur.
Çünkü Marsh 3 için IEL artışı temel bileşendir.
IEL artışı olmayan villöz küntleşmede şu nedenler düşünülmelidir:
- peptik bulbit,
- bulb biyopsisinin anatomik düzensizliği,
- erozyon veya ülser sonrası rejenerasyon,
- ilaç hasarı,
- enfeksiyon,
- eozinofilik duodenit,
- immün yetmezlik,
- teknik oryantasyon problemi,
- non-çölyak enteropatiler.
Bu nedenle pratik cümle şudur:
IEL yoksa klasik çölyak enteropatisi lehine güçlü konuşma.
Bulb biyopsisinde ekstra dikkat
Bulb biyopsisi çölyak açısından değerlidir ama aynı zamanda tuzaklıdır.
Bir yandan bazı çölyak olgularında erken veya patchy tutulum bulbda yakalanabilir. Diğer yandan bulb, peptik hasar ve anatomik düzensizlik nedeniyle yanlış Marsh yorumuna açıktır.
Bu nedenle bulb biyopsisinde şu üçlü özellikle önemlidir:
IEL gerçekten artmış mı?
Kript hiperplazisi gerçek mi?
Villöz küntleşme peptik/anatomik değişiklikle açıklanabilir mi?
Patolog için algoritmik hafıza kartı
Duodenum biyopsisinde önce şu soruyu sor:
IEL artışı var mı?
Hayır
Marsh’a girme. Paterni oku.
- Mukoza normal mi?
- Hafif nonspesifik inflamasyon mu?
- Peptik tip değişiklik var mı?
- Aktif inflamasyon var mı?
- Eozinofil artışı var mı?
- Granülom var mı?
- Parazit veya enfeksiyon var mı?
- İlaç hasarı düşündüren bulgu var mı?
Evet
Marsh algoritmasına gir.
- Villus korunmuşsa: Marsh 1
- Kript hiperplazisi eklenmişse: Marsh 2
- Villöz atrofi varsa: Marsh 3
- Atrofinin derecesine göre: 3a, 3b, 3c
Son söz
Duodenum biyopsisinde iyi raporun sırrı, her şeyi çölyak penceresinden okumamaktır.
Önce IEL’e bakılır.
IEL yoksa patern konuşur.
IEL varsa Marsh konuşur.
Bu kadar basit görünür ama günlük pratikte en çok hata tam burada olur.
Hafif villöz düzensizlik çölyak sanılır.
Bulb anatomisi atrofi gibi yorumlanır.
Peptik hasar Marsh içine sokulur.
Marsh 1 kesin çölyak gibi raporlanır.
Oysa doğru yaklaşım daha sakin ve algoritmiktir:
IEL yoksa Marsh yok.
IEL varsa villus ve kript konuşur.
Bulb biyopsisinde ise her zaman bir adım daha yavaş gidilir.
Blog yazıları bireysel yorum içermektedir. Tanı için kullanılmaz.