Marsh Sınıflaması: Çölyak Biyopsisini Nasıl Okumalı?
Çölyak hastalığında kan testleri çok önemlidir. Ama tanının en güçlü parçalarından biri hâlâ duodenum biyopsisidir.
Patolog mikroskopta şu soruya cevap arar:
İnce bağırsak mukozasında çölyakla uyumlu hasar var mı?
Bu hasarı tarif etmek için en sık kullanılan sistemlerden biri Marsh sınıflamasıdır.
Marsh neye bakar?
Marsh sınıflaması üç ana bulguyu değerlendirir:
- İntraepitelyal lenfosit artışı var mı?
- Kriptlerde hiperplazi var mı?
- Villuslarda kısalma/atrofi var mı?
Yani bağırsak yüzeyindeki hasarın derecesini anlatır.
Marsh 0
Bağırsak mukozası normal görünür.
Villuslar korunmuştur.
İntraepitelyal lenfosit artışı yoktur.
Çölyak lehine güçlü bulgu yoktur.
Ama klinik şüphe çok yüksekse ve biyopsi sayısı azsa, bu sonuç tek başına her şeyi kapatmaz. Çünkü çölyak bazen yamalı tutulum gösterebilir.
Marsh 1
Villuslar korunmuştur ama intraepitelyal lenfositler artmıştır.
Bu önemli bir uyarıdır ama tek başına çölyak tanısı değildir.
Marsh 1 şu durumlarda da görülebilir:
H. pylori gastriti, ilaç kullanımı, enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, Crohn hastalığı, bakteriyel aşırı çoğalma ve peptik hasar.
Bu yüzden Marsh 1 raporu geldiğinde kan testleri ve klinik bilgi çok önemlidir.
Marsh 2
İntraepitelyal lenfosit artışına kript hiperplazisi eklenmiştir.
Bu, Marsh 1’e göre çölyak açısından daha anlamlıdır. Ama yine de biyopsi tek başına değil; seroloji ve klinikle birlikte değerlendirilmelidir.
Marsh 3
Klasik çölyak enteropatisinin en belirgin alanıdır.
Burada üçlü tablo vardır:
Lenfosit artışı + kript hiperplazisi + villöz atrofi
Marsh 3 kendi içinde ayrılır:
- Marsh 3a: Parsiyel villöz atrofi
- Marsh 3b: Subtotal villöz atrofi
- Marsh 3c: Total villöz atrofi
Hasta açısından bu, bağırsak emilim yüzeyinin azaldığı anlamına gelir. Demir eksikliği, kilo kaybı, ishal, şişkinlik, vitamin eksiklikleri veya çocuklarda büyüme geriliği bu nedenle ortaya çıkabilir.
Kan testleri neden önemli?
Çölyak tanısında en sık kullanılan testlerden biri tTG-IgA testidir. EMA-IgA testi de oldukça özgüldür.
Ama önemli bir şart var:
Hasta test sırasında gluten tüketiyor olmalıdır.
Hasta gluteni önceden keserse kan testleri düşebilir, biyopsi bulguları silikleşebilir ve tanı zorlaşır.
Ayrıca bazı hastalarda IgA eksikliği olabilir. Bu durumda IgA temelli testler yalancı negatif çıkabilir. Bu nedenle gerektiğinde total IgA ve IgG bazlı testler değerlendirilir.
Biyopsi neden birden fazla yerden alınır?
Çölyak her zaman bağırsakta eşit dağılmaz.
Bazen sadece bulbus etkilenir.
Bazen distal duodenum daha belirgindir.
Bazen bir biyopsi normal, diğeri Marsh 3 olabilir.
Bu yüzden çölyak şüphesinde duodenal bulbus ve distal duodenumdan yeterli sayıda biyopsi alınması önemlidir.
Tek parça biyopsi bazen hastalığı kaçırabilir.
Biyopsi tekrarı ne zaman gerekir?
Biyopsi tekrarı her hastada gerekmez. Ama şu durumlarda gündeme gelebilir:
- Kan testleri güçlü pozitif ama biyopsi normal ise
- İlk biyopsi az sayıda veya uygunsuz yerden alınmışsa
- Hasta biyopsiden önce glutensiz diyete başlamışsa
- Klinik, seroloji ve patoloji uyumsuzsa
- Tedaviye rağmen şikayetler devam ediyorsa
- Refrakter çölyak veya başka enteropati şüphesi varsa
Marsh çölyakla eş anlamlı değildir
Marsh sınıflaması hasarın derecesini tarif eder.
Tanı ise daha geniş bir değerlendirme ile konur.
Çölyak benzeri bulgular şu durumlarda da görülebilir:
H. pylori, ilaçlar, Giardia, Crohn hastalığı, otoimmün enteropati, immün yetmezlik, bakteriyel aşırı çoğalma, eozinofilik gastroenterit ve peptik bulbit.
Bu nedenle özellikle Marsh 1 dikkatli yorumlanmalıdır.
Son söz
Marsh sınıflaması, çölyak biyopsisinin mikroskobik haritasıdır.
Ama harita tek başına yolculuk değildir.
Doğru tanı için şunlar birlikte konuşmalıdır:
Biyopsi bulgusu, kan testleri, gluten tüketimi, biyopsi sayısı, biyopsi yeri, klinik bulgular ve ayırıcı tanılar.
Kısaca:
Marsh 1 uyarıdır.
Marsh 3 güçlü kanıttır.
Ama çölyak tanısı her zaman klinik, seroloji ve patolojinin birlikte karar verdiği bir tanıdır.