2026 AUA/SUO kılavuzu non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) yönetimini yeniden güncelledi.

Kılavuz esas olarak ürologlara yönelik olsa da bazı değişiklikler doğrudan patoloji raporunu etkiliyor.

Patolog açısından en önemli mesaj:

NMIBC raporu artık yalnız “low grade / high grade, Ta / T1” raporu değildir.

Risk sınıflamasını ve klinik yönetimi etkileyen:

histolojik alt tip,
divergent differentiation,
lenfovasküler invazyon,
muscularis propria örneklenmesi,
prostatic urethra tutulumu,
CIS varlığı

gibi bulgular giderek daha önemli hale geliyor.

1. En önemli değişikliklerden biri: High-grade Ta artık yüksek risk

AUA/SUO risk sınıflamasında önemli değişiklik:

High-grade Ta tümörler intermediate-risk grubundan high-risk grubuna taşındı.

Bu patolog açısından doğrudan bir grading değişikliği değildir.

Ancak patoloji raporundaki:

“High-grade papillary urothelial carcinoma, pTa”

ifadesinin klinik ağırlığı artık daha fazladır.

Dolayısıyla özellikle küçük TURBT materyalinde:

gerçek high-grade morfoloji,
termal artefakt,
reaktif atipi,
low-grade tümör içinde sınırlı high-grade komponent

dikkatle değerlendirilmelidir.

Low-grade tümörde çok küçük high-grade alan varsa?

Kılavuz burada önemli bir belirsizliği açıkça kabul ediyor.

Predominant olarak low-grade olan ancak:

çok küçük bir high-grade komponent içeren tümörlerin risk sınıflamasında henüz net bir konsensus yoktur.

Bu nedenle patolog açısından pratik yaklaşım:

High-grade komponenti gizlememek ve mümkünse yaklaşık oranını belirtmek

olabilir.

Örneğin:

Papiller ürotelyal karsinom, ağırlıklı low-grade, fokal high-grade komponent (%5 civarında)

şeklinde bir ifade klinisyene daha fazla bilgi verir.

Bu nokta özellikle gelecekte tedavi kararları açısından daha önemli hale gelebilir.

2. “Variant histology” yerine “histological subtype”

Kılavuz terminoloji açısından da net bir mesaj veriyor:

“Variant pathology” yerine tercih edilen terim “histological subtype”dır.

Örneğin:

micropapillary
plasmacytoid
nested
neuroendocrine
sarcomatoid

gibi morfolojiler histolojik alt tip olarak raporlanmalıdır.

Ayrıca:

squamous differentiation
glandular differentiation

gibi alanlar divergent differentiation olarak belirtilmelidir.

Bu ayrım terminolojik gibi görünse de aslında önemli:

alt tip ile divergent differentiation aynı şey değildir.

3. Alt tip yalnız var/yok şeklinde raporlanmamalı

2026 kılavuzunun patolog açısından en açık önerilerinden biri:

Histolojik alt tip veya divergent differentiation varsa raporda yaklaşık yüzdesi belirtilmelidir.

Örneğin:

İnvaziv ürotelyal karsinom, micropapillary subtype (%30)

veya:

İnvaziv ürotelyal karsinom, skuamöz diferansiyasyon (%40)

şeklinde.

Bu özellikle küçük TURBT materyalinde önemlidir çünkü:

tümör heterojendir,
alt tip yalnız küçük bir alanda bulunabilir,
sistektomide oran farklı çıkabilir.

Dolayısıyla yüzde kesin matematiksel ölçüm değil, yaklaşık morfolojik tahmin olarak düşünülmelidir.

4. Hangi alt tipler özellikle önemli?

Kılavuz özellikle şu morfolojilere dikkat çekiyor:

micropapillary
plasmacytoid
small cell / neuroendocrine
sarcomatoid
nested

ve geniş:

squamous differentiation
glandular differentiation

alanları.

Bu alt tipler klinik olarak:

understaging,
progresyon,
erken sistektomi gereksinimi,
intravezikal tedaviye daha sınırlı güven

ile ilişkilendirilebilir.

Bu nedenle:

Şüpheli alt tip varsa deneyimli genitoüriner patolog değerlendirmesi öneriliyor.

5. LVI artık özellikle vurgulanmalı

Kılavuz patoloji raporunda:

lenfovasküler invazyonun varlığı veya yokluğunun açıkça belirtilmesini

öneriyor.

Bu özellikle T1 high-grade tümörlerde önemlidir.

Pratik raporlama:

Lenfovasküler invazyon: Vardır / Yoktur

şeklinde açık olmalıdır.

Şüpheli odaklarda:

retraksiyon artefaktı,
termal artefakt,
gerçek damar endoteli

ayrımı dikkatle yapılmalıdır.

Gerekirse endotelyal marker kullanılabilir ancak her olguda rutin değildir.

6. T1 tümörde muscularis propria neden kritik?

2026 kılavuzu T1 hastalıkta:

ilk TURBT'den sonraki 6 hafta içinde, muscularis propria içeren tekrar TURBT

önerisini güçlü biçimde sürdürüyor.

Bunun nedeni:

rezidü tümörü göstermek,
gerçek invazyon derinliğini belirlemek,
occult muscle-invasive hastalığı yakalamak,
CIS yaygınlığını değerlendirmek

gibi nedenlerdir.

Bu nedenle patolog açısından TURBT raporunda şu ifade özellikle önemlidir:

Muscularis propria örnekte vardır / yoktur.

Ve varsa:

Muscularis propria invazyonu vardır / yoktur.

Bu iki bilgi ayrı ayrı verilmelidir.

Muscularis mucosae ile muscularis propria karışmasın

T1 olgularda en önemli histolojik problemlerden biri:

muscularis mucosae ile muscularis propria ayrımıdır.

Özellikle:

hipertrofik muscularis mucosae,
desmoplastik stromada dağılmış kas lifleri,
termal artefakt

yanlış pT2 tanısına yol açabilir.

Bu nedenle küçük fragmanda:

“Kas invazyonu” yerine hangi kas tabakasının invaze edildiğini belirtmek

çok önemlidir.

7. T1'de tekrar TURBT patolog açısından da bir kalite kontrolüdür

Repeat TURBT yalnız ürolojik işlem değildir.

Patoloji açısından da ilk örneğin yeterliliğini sorgulatır.

İlk TURBT'de:

tümör çok parçalıysa,
invazyon odağı küçükse,
muscularis propria yoksa,
termal artefakt fazlaysa,

restaging TURBT tanıyı önemli ölçüde değiştirebilir.

Kılavuz da bunun:

residual disease,
upstaging,
CIS

saptanmasında değerli olduğunu vurguluyor.

8. Pozitif sitoloji + normal sistoskopi: Patoloğa hangi örnekler gelir?

Kılavuza göre:

high-grade urothelial carcinoma lehine pozitif sitoloji + normal sistoskopi

durumunda klinisyen:

üst üriner sistemi,
random mesane biyopsilerini,
prostatic urethra biyopsisini

değerlendirmelidir.

Mümkünse blue-light cystoscopy de kullanılabilir.

Bu nedenle patoloğa:

makroskopik olarak tamamen normal görünen mesaneden çok sayıda küçük biyopsi

gelebilir.

Burada esas amaç:

occult CIS

aramaktır.

Random mesane biyopsisinde ne arıyoruz?

Özellikle:

urothelial denudation,
diskohezyon,
belirgin sitolojik atipi,
polarite kaybı,
mitotik aktivite,
pagetoid yayılım

CIS açısından değerlendirilmelidir.

Ancak:

BCG tedavisi,
inflamasyon,
işlem artefaktı

önemli reaktif atypia oluşturabilir.

Bu olgularda CK20, p53 ve Ki-67 gibi markerlar seçilmiş vakalarda yardımcı olabilir ancak morfolojinin yerini tutmaz.

9. Prostatic urethra artık özellikle önemli

Kılavuz prostatic urethra tutulumuna özel vurgu yapıyor.

Risk özellikle:

CIS,
multifokal tümör,
mesane boynu tümörü,
trigone tümörü

varlığında artıyor.

Patolog açısından prostatic urethra biyopsisinde yalnız:

“urothelial carcinoma vardır”

demek yeterli olmayabilir.

Mümkünse tutulumun anatomik düzeyi belirtilmelidir:

yüzeyel prostatic urethral urothelium
prostatic duct/acini tutulumu
prostatic stromal invazyon

çünkü özellikle stromal invazyon klinik yönetim açısından çok daha önemlidir.

10. High-grade prostatic urethral tutulum varsa tekrar TUR

High-risk NMIBC ve prostatic urethra tutulumu bulunan ancak sistektomi istemeyen hastalarda kılavuz:

prostatic urethra ve bladder neck'i içeren repeat TUR

öneriyor.

Amaç:

daha doğru evreleme,
stromal invazyonu dışlama,
intravezikal tedavinin prostatic urethraya ulaşmasını kolaylaştırma.

Dolayısıyla bu olgularda patolog için:

“stromal invazyon var mı?”

sorusu kritik hale geliyor.

11. Subtype histology varsa erken sistektomi gündeme gelebilir

Histolojik alt tip saptanmasının klinik etkisi yalnız rapor ayrıntısı değildir.

Kılavuz:

subtype histology bulunan hastalarda yüksek upstaging riski nedeniyle erken radical cystectomy seçeneğinin tartışılmasını

öneriyor.

Bu nedenle örneğin TURBT'de:

micropapillary komponent

saptanması yalnız histolojik merak değildir.

Hastanın tedavi planını değiştirebilir.

Patoloğun küçük bir subtype alanını raporlaması bu nedenle önemlidir.

12. Urine cytology hâlâ değerli, ancak biomarkerlar sistoskopinin yerini almıyor

2026 kılavuzu:

urinary biomarkerların sistoskopik surveillance'ın yerine kullanılmaması gerektiğini

açık biçimde sürdürüyor.

Ancak:

UroVysion FISH
Bladder EpiCheck
Cxbladder
Xpert Bladder Cancer Monitor

gibi testlerin yardımcı rolleri giderek genişliyor.

Özellikle:

equivocal cytology,
BCG response prediction,
selected surveillance scenarios

için kullanım alanları araştırılıyor.

Bladder EpiCheck: yeniden metilasyon

İlginç olarak Bladder EpiCheck:

urinary DNA methylation biomarker

temelli bir testtir.

Kılavuzda:

residual disease,
recurrence,
BCG-unresponsiveness

ile ilişkili performansı tartışılıyor.

Ancak şu anda:

pozitif EpiCheck sonucu tek başına tedaviyi değiştiren standardize bir karar noktası değildir.

Bu da patolog açısından önemli:

moleküler idrar testleri giderek gelişiyor ancak histoloji ve sistoskopi hâlâ merkezde.

13. BCG sonrası biyopsi: Patolog için önemli tuzak

Kılavuz BCG'nin:

granulomatous cystitis,
kronik inflamasyon,
reaktif değişiklikler

oluşturabileceğini hatırlatıyor.

BCG sonrası biyopside:

epiteloid histiyositler,
granülomlar,
dev hücreler,
yoğun kronik inflamasyon,
urothelial atypia

görülebilir.

Bu nedenle BCG öyküsünü bilmek son derece önemlidir.

Özellikle:

BCG sonrası reaktif atipi ile residual CIS ayrımı

zor olabilir.

14. En bloc TURBT patolog açısından avantaj sağlayabilir mi?

2026 kılavuzu en bloc resection konusunda gelişen verileri de tartışıyor.

Onkolojik sonuçlarda henüz net üstünlük gösterilmiş değil.

Ancak patolog açısından en bloc örnek:

tümör tabanını koruyabilir,
orientasyonu kolaylaştırabilir,
lamina propria invazyonunu daha iyi gösterebilir,
muscularis propria ilişkisini değerlendirmeyi kolaylaştırabilir.

Fragmented TURBT'de kaybolan mimari, en bloc örnekte daha iyi korunabilir.

Bu nedenle gelecekte en bloc TURBT'nin en önemli avantajlarından biri:

daha kaliteli histopatolojik staging

olabilir.

15. Patoloji raporunda minimum ne bulunmalı?

2026 kılavuzunun patolojiye ilişkin mesajları üzerinden pratik bir TURBT checklist şöyle düşünülebilir:

Histolojik tip

Urothelial carcinoma

Histolojik grade

Low-grade / High-grade

Histolojik alt tip

Varsa:

micropapillary, plasmacytoid, nested, neuroendocrine, sarcomatoid vb.

ve yaklaşık oranı.

Divergent differentiation

Varsa:

squamous / glandular differentiation

ve yaklaşık oranı.

Lamina propria invazyonu

Vardır / Yoktur

Muscularis propria

Örnekte vardır / yoktur

Muscularis propria invazyonu

Vardır / Yoktur

Lenfovasküler invazyon

Vardır / Yoktur

CIS

Vardır / Yoktur

Bu yapı klinisyenin risk sınıflamasını ve tedavi planını doğrudan kolaylaştırır.

Örnek high-grade T1 rapor

Mesane, TUR:

High-grade papiller ürotelyal karsinom

Lamina propria invazyonu: Vardır
Muscularis propria: Örnekte vardır
Muscularis propria invazyonu: Yoktur
Lenfovasküler invazyon: Yoktur
Eşlik eden ürotelyal karsinoma in situ: Yoktur
Histolojik alt tip / divergent diferansiyasyon: Yoktur

Patolojik evre: pT1

Bu rapor klinisyenin repeat TURBT gereksinimini ve high-risk yönetimini doğrudan destekler.

Örnek subtype içeren rapor

High-grade invaziv ürotelyal karsinom, micropapillary subtype içeren (%30)

Lamina propria invazyonu: Vardır
Muscularis propria: Örnekte vardır
Muscularis propria invazyonu: Yoktur
Lenfovasküler invazyon: Vardır
Eşlik eden CIS: Vardır

Bu raporda %30 micropapillary komponent ve LVI hastanın klinik yönetimini önemli ölçüde etkileyebilecek bilgilerdir.

Patolog İçin Akılda Kalacak 8 Nokta

1. High-grade Ta artık AUA/SUO sınıflamasında high-risk gruptadır.

2. Predominant low-grade tümörde çok küçük high-grade komponentin risk sınıflaması henüz net değildir; bu nedenle komponenti raporda belirtmek değerlidir.

3. “Variant histology” yerine “histological subtype” terminolojisi tercih edilmektedir.

4. Histolojik alt tip ve divergent differentiation varsa yaklaşık yüzdesi raporlanmalıdır.

5. LVI'nin varlığı veya yokluğu açık şekilde belirtilmelidir.

6. T1 TURBT raporunda muscularis propria'nın örnekte bulunup bulunmadığı kritik bilgidir.

7. Prostatic urethra tutulumunda yüzey/duktus tutulumu ile stromal invazyon ayrımı klinik açıdan önemlidir.

8. Histolojik subtype şüphesinde deneyimli genitoüriner patolog değerlendirmesi önerilmektedir.

Büyük resim

2026 AUA/SUO güncellemesinin patolog için verdiği temel mesaj şu:

Mesane kanserinde morfolojik ayrıntılar artık tedavi kararının doğrudan bir parçasıdır.

Eskiden TURBT raporu büyük ölçüde:

grade + Ta/T1/T2

üzerine kuruluydu.

Bugün bunun yanına:

histolojik subtype + divergent differentiation + yüzde + LVI + CIS + kas örneklenmesi

ekleniyor.

Dolayısıyla patolog yalnız tümörün adını koymuyor.

Hastanın NMIBC risk grubunun belirlenmesinde kullanılan verinin önemli bir bölümünü üretiyor.

Kaynak

Clark PE, Holzbeierlein J, Chang SS, et al.
2026 Updates to the Diagnosis and Treatment of Non-muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Guideline.
J Urol. 2026.
DOI: 10.1097/JU.0000000000005280

Etiket: Üropatoloji / Mesane Kanseri / NMIBC / TURBT / Histolojik Alt Tip / LVI

Bu yazı bireysel yorum ve eğitim amaçlıdır; tanı veya raporlama amacıyla kullanılamaz.