Meme Kanserinde İnvaziv Kribriform Karsinom: Güzel Görünümlü Ama Dikkat İsteyen Bir Özel Tip
Etiket: Tanısal Yaklaşım
Konu: Meme patolojisi, özel tip invaziv karsinomlar, kribriform patern
Neden Önemli?
Meme biyopsisinde kribriform patern görmek çoğu zaman patolog için “düşük dereceli, iyi prognozlu bir tümör” hissi uyandırır. Bu çoğu zaman doğrudur; ancak her kribriform alan invaziv kribriform karsinom anlamına gelmez.
Buradaki kritik ayrım şudur:
Kribriform patern var mı?
Yoksa tümör gerçekten “invaziv kribriform karsinom” tanısını hak ediyor mu?
Bu ayrım raporun histolojik tipini, grade yorumunu, prognoz algısını ve bazen tedavi yaklaşımını etkiler.
Tanım
İnvaziv kribriform karsinom, invaziv tümör adalarının içinde iyi sınırlı, yuvarlak-oval kribriform boşluklar bulunan, düşük-orta dereceli özel tip meme karsinomudur.
Bu boşluklar aslında birbirleriyle birleşmiş glandüler yapılardan oluşur. Görünüm, kribriform tip DCIS’e benzeyebilir; bu nedenle en önemli ayrım invazyonun gösterilmesidir.
Tanı İçin Ana Kriter
Gerçek “saf / pure invaziv kribriform karsinom” demek için tümörün büyük çoğunluğu kribriform patern göstermelidir.
Pratik eşik:
İnvaziv tümörün >%90’ı kribriform patern ise
“İnvaziv kribriform karsinom” denebilir.
Eğer kribriform komponent belirgin ama %90’ın altındaysa, tanı daha dikkatli kurulmalıdır:
- İnvaziv karsinom NST, kribriform patern içeren
- Mikst invaziv karsinom
- İnvaziv karsinom, kribriform komponent yüzdesi belirtilerek
şeklinde raporlamak daha doğru olur.
Mikroskopta Ne Görürüz?
Klasik invaziv kribriform karsinomda beklenenler:
- Desmoplastik stroma içinde invaziv tümör adaları
- Oval veya angüler konturlu epitelyal adalar
- Ada içinde düzgün, yuvarlak kribriform boşluklar
- Küçük-orta boyutlu, uniform nükleuslar
- Düşük mitotik aktivite
- Belirgin nükleer pleomorfizm olmaması
- Bazen apikal sekresyon
- Boşluklarda eozinofilik sekresyon veya mikrokalsifikasyon
- Sıklıkla eşlik eden düşük veya orta dereceli kribriform DCIS
Bu tümörler genellikle Nottingham grade 1 olur. Çünkü kribriform patern tubül formasyonu açısından iyi diferansiasyon lehinedir.
“Sahada Kribriform Var” Demek Yetmez
Meme karsinomlarında kribriform alanlar birkaç farklı bağlamda görülebilir:
- Kribriform DCIS
- İnvaziv karsinom NST içinde kribriform patern
- Tubular karsinomla karışık düşük dereceli invaziv karsinom
- Gerçek invaziv kribriform karsinom
- Adenoid kistik karsinom
- Solid papiller / papiller lezyonlar içinde kribriform alanlar
- Nadiren metastatik veya kutanöz kribriform tümörler
Bu yüzden tanıda yalnızca mimariye değil, invazyon paternine, myoepitelyal tabakaya, tümör oranına ve immünfenotipe birlikte bakmak gerekir.
En Büyük Tuzak: Kribriform DCIS mi, İnvaziv Kribriform Karsinom mu?
Kribriform DCIS ve invaziv kribriform karsinom mikroskopta birbirine çok benzeyebilir.
DCIS lehine
- Duktus/lobül konturu korunur.
- Myoepitelyal tabaka mevcuttur.
- Stromal desmoplazi belirgin değildir.
- Lezyon intraduktal sınırlıdır.
- Çevrede bazal membran/myoepitelyal sınır izlenebilir.
İnvazyon lehine
- Desmoplastik stroma içinde düzensiz tümör adaları
- Myoepitelyal tabaka kaybı
- Duktal-lobüler konturun kaybolması
- Stromada infiltratif yerleşim
- Bazen eşlik eden düşük dereceli DCIS alanları
Gerekirse myoepitelyal belirteçler kullanılmalıdır:
- p63
- SMMHC
- Calponin
- SMA
- CK5/6
İnvaziv adaların çevresinde myoepitelyal tabakanın olmaması tanıyı destekler.
Adenoid Kistik Karsinom ile Ayrım
Adenoid kistik karsinom da kribriform mimari gösterebilir. Ancak biyolojisi ve immünfenotipi farklıdır.
İnvaziv kribriform karsinom
- Tek tip luminal epitel hücrelerinden oluşur.
- ER genellikle güçlü pozitiftir.
- PR sıklıkla pozitiftir.
- HER2 negatiftir.
- Luminal A fenotip beklenir.
- Myoepitelyal/bazaloid ikinci hücre popülasyonu yoktur.
Adenoid kistik karsinom
- Çift hücre popülasyonu vardır.
- Gerçek glandüler ve psödokistik alanlar olabilir.
- Bazal membran benzeri materyal belirgindir.
- ER genellikle negatif veya zayıftır.
- CD117, MYB/MYBL1 ilişkili bulgular destekleyici olabilir.
- Genellikle triple negatif fenotiptedir.
Bu nedenle ER güçlü pozitif, HER2 negatif, tek hücre popülasyonlu düşük dereceli bir tümör, adenoid kistik karsinomdan çok invaziv kribriform karsinom lehinedir.
Tubular Karsinom ile İlişkisi
İnvaziv kribriform karsinom ve tubular karsinom aynı düşük dereceli meme neoplazisi spektrumunda düşünülebilir. İkisi sık birlikte görülebilir.
Pratik yaklaşım:
- Kribriform patern baskınsa: invaziv kribriform karsinom
- Tubular patern baskınsa: tubular karsinom
- İkisi belirgin karışık ise: mikst düşük dereceli invaziv karsinom / baskın tipe göre sınıflama
Burada en önemli nokta, tümörün gerçekten >%90 özel tip patern gösterip göstermediğidir.
İmmünfenotip
Tipik profil:
- ER: Pozitif, genellikle güçlü
- PR: Pozitif olabilir
- HER2: Negatif
- Ki-67: Genellikle düşük
- GATA3: Pozitif
- Myoepitelyal belirteçler: İnvaziv adalar çevresinde negatif
Bu profil tanıyı tek başına koydurmaz ama morfolojiyi destekler.
Multifokalite
İnvaziv kribriform karsinomda multifokalite görülebilir. Bu durum tanıya aykırı değildir.
WHO verilerine göre yaklaşık %10–20 olguda multifokalite bildirilmektedir.
Ancak multifokalite raporlanırken şu sorular sorulmalıdır:
- Odaklar gerçekten ayrı invaziv odaklar mı?
- Aynı histolojik tip, grade ve immünfenotipte mi?
- Arada DCIS devamlılığı var mı?
- Odaklar makroskopik/radyolojik olarak ayrı mı?
- Bir odak kribriform, diğer odak NST veya başka tip mi?
Multifokal Olguda Raporlama Mantığı
Aynı memede birden fazla invaziv odak varsa, pT evresi genellikle en büyük invaziv odak boyutuna göre verilir.
Eğer odaklar makroskopik olarak ayrı ise pT’ye “m” eklenebilir.
Örnek mantık:
- En büyük odak: 14 mm
- İkinci odak: 5 mm
- Üçüncü odak: 3 mm
Evreleme:
pT1c(m)
Ancak “m” kullanımı için odakların gerçekten makroskopik/radyolojik olarak ayrı olması önemlidir. Mikroskopta birbirine çok yakın küçük satellitler her zaman ayrı multifokal tümör gibi yorumlanmamalıdır.
Multifokal Kribriform Karsinomda Kritik Nokta
Tüm odaklar kribriform patern gösteriyorsa:
Multifokal invaziv kribriform karsinom
denebilir.
Ama odaklardan biri kribriform, diğeri NST morfolojisindeyse:
Multifokal invaziv karsinom; odaklar farklı histolojik özellikler göstermektedir
şeklinde raporlamak daha doğru olur.
Bu durumda sadece en güzel görünen odak üzerinden “saf invaziv kribriform karsinom” demek yanıltıcı olur.
Trukat Biyopside Nasıl Yaklaşmalı?
Trukat biyopside kribriform invaziv odak görüldüğünde dikkatli olmak gerekir. Çünkü tümörün %90’dan fazlasının kribriform olup olmadığını küçük biyopside her zaman bilemeyiz.
Trukat için daha güvenli ifadeler:
- İnvaziv karsinom, kribriform özellikler gösteren
- İnvaziv karsinom, düşük dereceli, kribriform patern baskın
- İnvaziv kribriform karsinom ile uyumlu bulgular
Eksizyon materyalinde tüm tümör değerlendirildiğinde “pure / mixed” ayrımı daha sağlıklı yapılır.
Prognoz
İnvaziv kribriform karsinom genellikle iyi prognozludur.
Beklenen özellikler:
- Erken evrede yakalanma eğilimi
- Genellikle küçük tümör boyutu
- Sıklıkla lenf nodu negatifliği
- Lenf nodu pozitifse çoğu zaman düşük hacimli metastaz
- Luminal A biyoloji
- ER pozitif, HER2 negatif profil
- Tubular karsinoma benzer iyi klinik gidiş
Ancak bu iyi prognoz yorumu özellikle “pure” invaziv kribriform karsinom için daha güçlüdür. Mikst olgularda prognoz, eşlik eden NST komponentin oranı ve biyolojisine göre değişebilir.
Pratik Ayırıcı Tanı Tablosu
| Lezyon | Kribriform görünüm | Myoepitelyal tabaka | ER | Not |
|---|---|---|---|---|
| Kribriform DCIS | Var | Korunur | Genellikle pozitif | İnvazyon yok |
| İnvaziv kribriform karsinom | Var | Yok | Güçlü pozitif | >%90 kribriform ise saf tip |
| NST, kribriform komponentli | Kısmi | Yok | Değişken, sıklıkla pozitif | Kribriform oran <%90 |
| Tubular karsinom | Tübüler patern baskın | Yok | Pozitif | Kribriform baskın değildir |
| Adenoid kistik karsinom | Var olabilir | Çift hücre popülasyonu | Genellikle negatif | CD117/MYB hattı düşünülür |
Patolog İçin Kısa Algoritma
- Kribriform yapı gördün.
- Önce DCIS mi invaziv mi ayır.
- Myoepitelyal belirteç gerekirse kullan.
- İnvazivse tümörün yüzde kaçının kribriform olduğuna bak.
-
%90 ise invaziv kribriform karsinom de.
- <%90 ise NST/mikst tanı düşün, kribriform komponenti belirt.
- Tubular komponent varsa baskın paterni değerlendir.
- Adenoid kistik karsinom olasılığını ER, morfoloji ve çift hücre popülasyonu ile dışla.
- Multifokalite varsa her odağın histoloji, grade ve biyobelirteç profilini ayrı düşün.
- Evrelemede en büyük invaziv odak esas alınır; gerekirse “m” kullanılır.
Akılda Kalacak Cümle
Kribriform patern görmek tanı koydurmaz; tanı için invazyon, oran ve düşük dereceli luminal biyoloji birlikte görülmelidir.
En güvenli yaklaşım:
“Kribriform alan var mı?” değil,
“Bu tümörün gerçekten >%90’ı invaziv kribriform patern mi?” diye sormaktır.