GIPAD önerileri, kronik mimari bozukluk göstermeyen kolit biyopsilerinde erken ve aşırı kesin etiyolojik tanılardan kaçınmayı; bunun yerine elementary lezyonları tanımlayıp baskın hasar paternini raporlamayı öneriyor. Çalışmanın patolog için temel mesajı şu: aktif kolit, fokal kriptit, iskemi benzeri değişiklik, eozinofil artışı veya apoptoz tek başına belirli bir hastalık adı değildir.
Neden patern temelli yaklaşım?
İntestinal mukozanın sınırlı bir hasar repertuvarı vardır; enfeksiyonlar, ilaçlar, inflamatuvar bağırsak hastalığı, iskemi ve yeni onkolojik tedaviler birbirine çok benzeyen görünümler oluşturabilir. Üstelik patoloji istemlerinde ilaç öyküsü, semptom süresi, endoskopik dağılım ve mikrobiyoloji sonuçları sıklıkla eksiktir.
GIPAD yaklaşımı, bu belirsizlikte “kesin tanı” zorlaması yerine iki aşamalı düşünmeyi öneriyor:
- Mimari bozukluk var mı?
- Mimari korunmuşsa baskın hasar paterni hangisi?
Bu makale ikinci soruya, yani kronik glandüler hasar bulunmayan kolitlere odaklanıyor.
Önce normal mukozayı doğru tanı
Minimal değişikliklerin yorumlanması kolon segmentine göre yapılmalı. Sağ kolonda lamina propria hücreselliği ve eozinofil yoğunluğu doğal olarak daha fazladır. Beşten az intraepitelyal lenfosit/100 epitel hücresi normal kabul edilirken intraepitelyal nötrofil patolojik bir bulgudur.
Sol kolonda Paneth hücreleri kronik hasarın işareti olabilir; ancak sağ ve transvers kolonda fizyolojiktir. Lenfoid agregat çevresindeki kript dallanması veya yüzeyel mukozal kıvrımlara eşlik eden üst üçte dallanma da kronik kolit olarak yorumlanmamalıdır.
Barsak hazırlığı ve endoskopik travma; yüzey deskuamasyonu, ödem, hemoraji, mukus azalması, pseudolipomatozis ve artmış mitoz oluşturabilir. Normal sağ kolon mukozasında “hafif kronik inflamasyon” ifadesi kullanılması, klinisyen tarafından kronik kolit tanısı gibi algılanabileceğinden özellikle sakıncalıdır.
Diffüz aktif, kronik olmayan kolit
Bu paternde lamina propria ödemi ile birlikte diffüz nötrofilik inflamasyon, kriptit, kript apseleri, erozyon veya ülserasyon vardır; fakat kronik mimari hasar bulunmaz.
En sık neden enfeksiyondur, ancak histoloji çoğu zaman mikroorganizmayı belirleyemez. Dağılım bazı ipuçları sağlayabilir:
- Salmonella ve Campylobacter daha çok sağ kolonu tutabilir.
- Shigella başlangıçta sol kolon ağırlıklı veya psödomembranlı olabilir.
- Clostridioides difficile balonlaşmış kriptler ve volkan tipi eksüda oluşturabilir.
- CMV özellikle yaşlı veya immünsüprese hastalarda ülser ve granülasyon dokusunda aranmalıdır.
Erken ülseratif kolit de kronik mimari değişiklik gelişmeden bu görünümle başlayabilir. Yoğun transmukozal lenfoplazmasitik infiltrasyon İBH lehine olsa da tek başına kesin değildir. NSAİİ’ler, rituksimab ve başka ilaçlar da aynı paterni oluşturabilir.
Fokal aktif kolit: Tanı değil, uyarı işareti
Fokal aktif kolit, büyük ölçüde normal mukozada bir veya birkaç kriptte sınırlı nötrofilik kriptit bulunmasıdır. Belirgin lamina propria inflamasyonu ve kronik glandüler hasar yoktur.
Bu görünüm:
- Barsak hazırlığına,
- İrritabl barsak sendromuna,
- Enfeksiyonun erken veya iyileşme dönemine,
- NSAİİ ve diğer ilaçlara,
- Erken ya da tedavi altındaki İBH’ye
eşlik edebilir.
Çocuklarda Crohn hastalığıyla ilişki erişkinlere göre daha güçlüdür. Bununla birlikte fokal aktif kolit ifadesi otomatik olarak Crohn hastalığına çevrilmemeli; semptomlar, ilaçlar, dışkı incelemeleri ve endoskopik dağılım rapora yön vermelidir.
İskemi benzeri patern her zaman vasküler iskemi değildir
İskemi benzeri hasarda kript mimarisi başlangıçta korunur; kriptlerde solma ve küçülme, yüzeyden başlayan epitel hasarı, müsin kaybı, lamina propria ödemi, hemoraji ve fibrozis görülebilir. Ağır olgularda erozyon, ülser ve psödomembran gelişebilir.
Ancak bu patern etiyolojik olarak özgül değildir. Gerçek tromboembolik iskemi dışında enfeksiyonlar, ilaçlar, radyasyon, sistemik lupus, Behçet hastalığı, trombotik mikroanjiyopati ve hipoperfüzyon benzer görünüm oluşturabilir. İmmün kontrol noktası ve tirozin kinaz inhibitörleri de pankolitik iskemi benzeri hasarın güncel nedenleri arasındadır.
Dağılım ayırıcı tanıyı daraltır:
- Segmental tutulum vasküler veya kardiyak olayları,
- Sigmoid tutulum divertiküler hastalığı,
- Rektal tutulum prolapsus/soliter rektal ülser sendromunu,
- Pankolitik tutulum ilaç, enfeksiyon veya sistemik mikrovasküler hasarı
düşündürmelidir.
Mikroskopik kolitte eşikleri doğru kullan
Lenfositik kolit için yüzey epitelinde en az 20 intraepitelyal lenfosit/100 enterosit gerekir. Sayım H&E üzerinde yapılabilir; CD3 immünohistokimyası rutin olarak gerekli değildir.
Kollajenöz kolitin tanımlayıcı özelliği, yüzey epitelinin hemen altında 10 µm’den kalın kollajen banttır. Hem kalın kollajen bant hem de IEL artışı varsa tanı kollajenöz kolit olarak verilmelidir.
Eşik altındaki “inkomplet” olgular ancak kronik sulu, kansız ishal ve uyumlu endoskopik bağlamda adlandırılmalıdır. Fokal IEL artışı enfeksiyonun iyileşme döneminde veya divertiküler hastalıkta görülebilir ve lenfositik kolit için yeterli değildir.
Eozinofil artışı tek başına eozinofilik kolit değildir
Kolonda eozinofil yoğunluğu çekumdan rektuma doğru azalır; ayrıca coğrafi ve mevsimsel farklılık gösterir. Bu nedenle tüm kolon için geçerli evrensel bir sayısal eşik yoktur.
Belirgin artış, eozinofilik kript apseleri ve yaygın degranülasyon anlamlıdır; fakat ilaçlar, erken veya sessiz İBH, parazitler, bağ dokusu hastalıkları ve bebeklerde besin proteini ilişkili alerjik kolit dışlanmalıdır. Yoğun eozinofil varlığında sistemik mastositoz ve Langerhans hücreli histiyositoz da akılda tutulmalıdır.
Primer eozinofilik gastrointestinal hastalık, yalnızca biyopsiyle konabilecek bir tanı değildir; sekonder nedenlerin klinik ve laboratuvar olarak dışlanmasını gerektirir.
Apoptotik patern: Transplantasyon öyküsünü aşan ayırıcı tanı
Apoptotik patern, az inflamasyonlu zeminde kript epitelinde apoptotik cisimciklerle karakterlidir. Normal mukozada tek tük apoptoz bulunabildiği gibi patolojik apoptozu tanımlayan evrensel bir sayı eşiği de yoktur.
Transplantasyon hastasında başlıca olasılıklar GVHD, CMV ve mikofenolat mofetil toksisitesidir. Bunlar bir arada da bulunabilir. Şüpheli GVHD olgularında viral inklüzyon görülmese bile CMV immünohistokimyası güçlü biçimde önerilmektedir.
On apoptotik mikroapse, 10 büyük büyütme alanında 15’ten fazla eozinofil ve “çıplak” nöroendokrin hücre kümelerinin bulunmaması mikofenolat toksisitesini destekleyebilir. İdelalisib, barsak hazırlığı, CTLA-4 inhibitörleri ve başka ilaçlar da apoptotik hasar oluşturabilir. İmmün kontrol noktası inhibitörlerine bağlı mukozal hasar, tedavi kesildikten aylar sonra bile gelişebileceğinden ilaç zaman çizelgesi önemlidir.
Altı yaşından küçük çocuklarda apoptotik patern, monojenik hastalıklarla ilişkili çok erken başlangıçlı İBH açısından ayrıca uyarıcı olmalıdır.
Patolog için uygulanabilir raporlama modeli
Makaleden türetilebilecek pratik raporlama sırası şöyledir:
- Örneklenen kolon segmentlerini ve biyopsi yeterliliğini belirtin.
- Kript mimarisinin korunup korunmadığını tanımlayın.
- Baskın paterni adlandırın: diffüz aktif, fokal aktif, iskemi benzeri, mikroskopik, eozinofilik veya apoptotik.
- Aktiviteyi, dağılımı ve eşlik eden temel lezyonları kaydedin.
- Ayırıcı tanıyı klinik olasılık sırasıyla sınırlandırın.
- Gerekli klinik, ilaç, endoskopik veya mikrobiyolojik korelasyonu açıkça isteyin.
- Morfoloji yeterliyse yalnızca paternle kalmayıp ölçülü bir tanısal sonuç verin.
Örnek bir ifade:
Kolon mukozasında korunmuş kript mimarisi zemininde birkaç kriptle sınırlı aktif kriptit izlenmiştir. Bulgular fokal aktif, kronik olmayan kolit paterniyle uyumludur. Patern özgül değildir; enfeksiyon, ilaç/NSAİİ kullanımı, barsak hazırlığı etkisi ve erken veya tedavi altındaki inflamatuvar bağırsak hastalığı klinik, endoskopik ve mikrobiyolojik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.
Güçlü yanı ve sınırı
Çalışmanın en değerli katkısı, örtüşen morfolojileri günlük pratiğe uygulanabilir bir dil altında düzenlemesidir. Özellikle ilaç ve yeni onkolojik tedavi öyküsünün giderek karmaşıklaştığı dönemde, patern temelli yaklaşım yanlış İBH, iskemi veya GVHD etiketlerini azaltabilir.
Bununla birlikte bu bir pozisyon ve öneri yazısıdır; tanısal doğruluk ya da gözlemciler arası uyumu ölçen doğrulama çalışması değildir. Ayrıca kronik mimari hasar gösteren kolitler bu makalenin kapsamı dışındadır ve serinin sonraki bölümüne bırakılmıştır.
Kaynak
- Panarese I, Spaggiari P, Albarello L ve ark. Pattern-based histologic approach in colitis without chronic architectural damage: GIPAD recommendations. Digestive and Liver Disease. 2026;58:1016-1026. PMID: 42070936. PubMed
Bu yazı literatür değerlendirmesidir; tıbbi tavsiye niteliğinde değildir.