Mastit olgularında patologun karşısındaki temel sorun çoğu zaman:
“Bu inflamasyonun adı ne?”
değil,
“Enfeksiyon mu, idiopatik inflamasyon mu, duktus ilişkili bir süreç mi, sistemik hastalık mı, yoksa maligniteyi mi örnekliyorum?”
sorusudur.
Bu ayrım özellikle önemlidir çünkü granülomatöz mastit klinik ve radyolojik olarak meme karsinomunu, hatta inflamatuvar meme karsinomunu oldukça iyi taklit edebilir.
Güncel konsensuslarda tanı için tercih edilen örnekleme yöntemi core needle/truat biyopsidir. (1–3)
Tru-cut'ta önce paterni tanıyın
Mastit biyopsisini değerlendirirken inflamasyonu doğrudan isimlendirmek yerine önce düşük büyütmede paterni belirlemek oldukça yararlıdır:
| Patern | Öncelikli düşünülmesi gerekenler |
|---|---|
| Lobülosentrik granülomatöz + nötrofilik | Granülomatöz lobüler mastit |
| Kistik boşluk + nötrofil + granülom | CNGM / Corynebacterium |
| Belirgin süpüratif inflamasyon / abse | Bakteriyel mastit, CNGM'nin erken evresi |
| Duktus merkezli inflamasyon | Duktal ektazi / periduktal mastit |
| Nekrotizan granülom | Tüberküloz, fungal enfeksiyon vb. |
| “Naked” iyi şekillenmiş granülom | Sarkoidoz |
| Granülom + vaskülit | GPA/EGPA ve diğer vaskülitler |
| Yağ nekrozu + dev hücreler | Travma, cerrahi, radyoterapi vb. |
| Yabancı materyal çevresinde dev hücre | Silikon / sütür / diğer yabancı cisim |
| İnflamasyon içerisinde epitelyal atipi | Karsinom mutlaka dışlanmalı |
Bu patern yaklaşımı özellikle küçük tru-cut örneklerinde gereksiz geniş immünohistokimya kullanımını azaltabilir.
Granülomatöz lobüler mastitin klasik histolojisi
Tipik görünüm:
- lobülleri merkez alan inflamasyon,
- epiteloid histiyosit kümeleri veya iyi şekillenmiş granülomlar,
- multinükleer dev hücreler,
- belirgin nötrofil komponenti,
- küçük süpüratif/mikroabse alanları,
- lenfosit ve plazma hücreleri
şeklindedir. (1,4)
En karakteristik kombinasyon:
lobülosentrik granülomatöz inflamasyon + nötrofiller
olarak düşünülebilir.
Ancak önemli bir tuzak vardır.
Şiddetli inflamasyonda lobüller tamamen destrükte olabilir ve düşük büyütmede lobülosentrik patern artık seçilemeyebilir.
2026 tarihli histopatolojik çalışmada olguların yalnız yaklaşık yarısında belirgin lobülosentrik patern görülürken, geri kalanında mikst veya konfluent inflamasyon vardı. (1)
Dolayısıyla:
“Lobülosentrik değil, IGM olamaz” yaklaşımı doğru değildir.
“İdiopatik” kelimesini patolog dikkatli kullanmalı
Histoloji bize:
granülomatöz lobüler mastit
tanısını güçlü biçimde verebilir.
Ancak:
idiopatik granülomatöz mastit (IGM)
aslında bir dışlama tanısıdır.
İdiopatik demeden önce özellikle:
- mikobakteriyel enfeksiyon,
- fungal enfeksiyon,
- Corynebacterium ilişkili mastit,
- yabancı cisim reaksiyonu,
- sarkoidoz,
- Crohn hastalığı,
- sistemik vaskülitler
klinik, mikrobiyolojik ve patolojik olarak değerlendirilmelidir. (2,3)
Bu nedenle tru-cut biyopside çoğu zaman daha güvenli tanı:
“Granülomatöz lobüler mastit”
ve ardından etiyolojiye yönelik yorum verilmesidir.
CNGM: Granülomatöz mastitte özellikle aramamız gereken patern
Cystic neutrophilic granulomatous mastitis (CNGM) son yıllarda meme patolojisinde giderek daha fazla önem kazandı.
Klasik görünüm:
ortada boş/lipid vakuolü
→ etrafında nötrofiller
→ onların çevresinde epiteloid histiyositler ve dev hücreler
şeklindedir. (4–6)
Yani düşük büyütmede bir granülom içerisindeki:
“beyaz boşlukların çevresine dizilmiş nötrofiller”
CNGM açısından önemli bir ipucudur.
Bu vakuollerin içerisinde bazen çok az sayıda:
Gram pozitif, ince çomak şeklinde bakteriler
görülebilir.
Corynebacterium'u “flora” diye geçmeyin
CNGM özellikle:
Corynebacterium spp.
ve en iyi bilinen tür olarak:
Corynebacterium kroppenstedtii
ile ilişkilidir. (4–6)
2025 sistematik derlemesinde farklı Corynebacterium türlerinin de rol oynayabileceği ve bazı türlerin klasik mikrobiyolojik yöntemlerle yanlış veya yetersiz tanımlanabileceği vurgulanmıştır. (6)
Önemli patolog mesajı:
Granülomatöz mastit + nötrofil çevreli lipid vakuolleri varsa Corynebacterium'u aktif olarak düşünün.
Gram negatif çıkarsa CNGM dışlanır mı?
Hayır.
Bu organizmalar:
- çok az sayıda olabilir,
- yalnız lipid vakuollerinde bulunabilir,
- histolojik kesitte kaçabilir,
- kültürde güç üreyebilir.
Dolayısıyla:
Gram negatif + kültür negatif
sonucu CNGM'yi tamamen dışlamaz. (4–6)
Morfoloji çok karakteristikse raporda:
“Kistik nötrofilik granülomatöz mastit morfolojisi vardır; Corynebacterium türleri açısından mikrobiyolojik korelasyon önerilir.”
şeklinde yorum yapılabilir.
Özellikle hasta henüz antibiyotik almamışsa taze materyalin kültüre gönderilmesi değerlidir.
Seçilmiş olgularda MALDI-TOF veya 16S rRNA temelli yöntemler yardımcı olabilir.
Enfeksiyöz granülomatöz mastit
Özellikle Türkiye'de:
Tüberküloz mutlaka akılda olmalı
Şunlar enfeksiyon lehine alarm bulgularıdır:
- belirgin nekrotizan granülom,
- kazeifikasyon benzeri nekroz,
- yaygın iyi şekillenmiş granülomlar,
- klinik TB öyküsü,
- aksiller lenf nodu tutulumu.
Uygun olgularda:
- Ziehl-Neelsen / AFB
- fungal enfeksiyon için GMS ve/veya PAS
- Gram
çalışılabilir.
Ancak:
Negatif özel boya enfeksiyonu kesin olarak dışlamaz.
Özellikle mikobakteriyel hastalıkta kültür ve moleküler yöntemler histokimyadan daha duyarlı olabilir.
Sarkoidoz
Meme sarkoidozu nadirdir ancak granülomatöz mastit ayırıcı tanısında önemlidir.
Daha çok:
- iyi şekillenmiş,
- sıkı,
- görece az çevresel inflamasyon içeren “naked granuloma” görünümü,
- belirgin süpürasyonun olmaması,
- nekrozun bulunmaması
dikkat çeker.
Ancak meme biyopsisi üzerinden tek başına sarkoidoz tanısı koymak yerine:
klinik ve sistemik korelasyon
istenmelidir.
Vaskülit varsa durun
Granülomatöz inflamasyon içerisinde:
- damar duvarında fibrinoid nekroz,
- belirgin transmural inflamasyon,
- lökositoklazi,
- nekrotizan vaskülit
görülüyorsa klasik IGM'den uzaklaşmak gerekir.
Ayırıcı tanıda:
- granulomatosis with polyangiitis,
- eosinophilic granulomatosis with polyangiitis,
- diğer sistemik vaskülitler
gündeme gelir. (1)
Özellikle granülom + vaskülit birlikteliği raporda mutlaka belirtilmelidir.
Duktal ektazi ve periduktal mastit
Granülomatöz lobüler mastitle sık karışan bir diğer grup duktus ilişkili inflamatuvar lezyonlardır.
Mammary duct ectasia
Daha çok:
- genişlemiş büyük duktuslar,
- luminal sekresyon/debris,
- köpüksü histiyositler,
- periduktal lenfoplazmositik infiltrasyon,
- ilerleyen dönemde periduktal fibrozis
gösterir.
Ana fark:
IGM lobül merkezli, duktal ektazi büyük duktus merkezlidir.
Periductal mastitis / subareolar abscess
Özellikle subareolar bölgede:
- laktifer duktuslarda skuamöz metaplazi,
- keratin birikimi,
- duktus rüptürü,
- süpüratif inflamasyon,
- yabancı cisim tipi dev hücre reaksiyonu
görülebilir.
Dolayısıyla granülom görmek otomatik olarak IGM anlamına gelmez.
Yağ nekrozu da granülomatöz mastiti taklit edebilir
Özellikle:
- travma,
- cerrahi,
- biyopsi,
- radyoterapi
öyküsünde önemlidir.
Histolojide:
- nekrotik “ghost” adipositler,
- köpüksü makrofajlar,
- lipid çevresinde yabancı cisim tipi dev hücreler,
- hemosiderin,
- fibrozis,
- geç dönemde kalsifikasyon
görülür.
Esas inflamasyonun yağ lobülleri merkezli olması IGM'den ayrımda yardımcıdır.
Yabancı cisim reaksiyonu
Silikon implant öyküsü veya önceki girişimler mutlaka bilinmelidir.
Biyopside:
- vakuoler materyal,
- yabancı cisim tipi dev hücreler,
- makrofajlar
görülebilir.
Polarize ışık bazı yabancı materyallerin gösterilmesine yardımcı olabilir.
Silikon ise klasik polarizan yabancı cisimler gibi davranmayabilir; klinik bilgi bu nedenle önemlidir.
IgG4-related mastitis?
Oldukça nadirdir.
Granülomdan çok:
- yoğun lenfoplazmositik infiltrasyon,
- storiform fibrozis,
- obliteratif flebit
dikkat çeker.
Uygun morfoloji varsa:
IgG ve IgG4
değerlendirilebilir.
Ancak yalnız IgG4+ plazma hücre artışı ile IgG4-related disease tanısı verilmemelidir.
En önemli ayırıcı tanı: Karsinom
Granülomatöz mastitin klinik ve radyolojik olarak maligniteyi taklit ettiği iyi bilinmektedir.
Ancak ters yöndeki hata da mümkündür:
Karsinom çevresinde granülomatöz inflamasyon gelişebilir.
Bu nedenle yoğun inflamasyonlu tru-cut'ta epitel mutlaka dikkatle aranmalıdır.
Özellikle:
- atipik epitelyal hücre,
- desmoplastik stroma,
- nekroz içerisinde atipik hücreler,
- lenfatikler içerisinde epitelyal kümeler
varsa malignite aktif olarak dışlanmalıdır.
Gerektiğinde:
- AE1/AE3 / pancytokeratin,
- CK7,
- GATA3
gibi epitelyal markerlar kullanılabilir.
Ancak her granülomatöz mastit olgusunda rutin geniş IHK paneli gerekli değildir.
İnflamatuvar meme karsinomu ayrı bir problem
Inflammatory breast carcinoma esasen klinik bir tanıdır.
Dermal lenfatiklerde tümör embolileri destekleyici ve önemli bir bulgudur ancak bulunmaması klinik tanıyı tek başına dışlamaz.
Bu nedenle:
eritem + ödem + peau d'orange + radyolojik şüphe
bulunan hastada yalnızca:
“Mastit vardır”
demek yeterli olmayabilir.
Tru-cut örneği radyolojik hedefi temsil etmiyorsa tekrar örnekleme gerekebilir.
Tru-cut biyopside patolog için pratik kontrol
Granülomatöz veya belirgin inflamatuvar meme biyopsisinde şu soruların sırayla yanıtlanması yararlıdır:
-
Örnek radyolojik lezyonu temsil ediyor mu?
-
İnflamasyon lobül merkezli mi, duktus merkezli mi, yağ dokusu merkezli mi?
-
Granülom var mı? Nekrotizan mı, nonnekrotizan mı?
-
Nötrofil / mikroabse var mı?
-
Nötrofil çevrili kistik lipid vakuolleri var mı? → CNGM
-
Organizma düşündüren yapı var mı?
-
Vaskülit var mı?
-
Yabancı materyal veya yağ nekrozu var mı?
-
Atipik epitelyal hücre var mı?
-
Klinik/radyolojik bulgular histoloji ile uyumlu mu?
Son soru özellikle önemlidir.
Benign biyopsi + BI-RADS 5 lezyon = “işimiz bitti” anlamına gelmez.
Özel boyaları ne zaman kullanalım?
Granülomatöz inflamasyonda uygun klinik bağlamda:
Gram
→ bakteriyel/Corynebacterium açısından
Ziehl-Neelsen veya eşdeğeri
→ mikobakteri açısından
GMS / PAS
→ fungal organizmalar açısından
kullanılabilir.
Ancak bunların hepsini her mastitte refleks olarak yapmak yerine morfoloji, klinik öykü ve bölgesel enfeksiyon riskine göre kullanmak daha mantıklıdır.
CNGM morfolojisinde Gram özellikle değerlidir.
Raporlamada en önemli nokta: Ne kadar ileri gidebiliriz?
1. Tipik granülomatöz lobüler mastit
Granülomatöz lobüler mastit
Kesitlerde meme lobüllerini merkez alan, epiteloid histiyositler ve multinükleer dev hücrelerden oluşan nonnekrotizan granülomatöz inflamasyon ile eşlik eden nötrofilik mikroabse alanları vardır.
Maligniteye ait bulgu yoktur.
Not: Bulgular granülomatöz lobüler mastit ile uyumludur. Enfeksiyöz ve sistemik granülomatöz hastalıkların klinik/mikrobiyolojik olarak dışlanması önerilir.
Burada doğrudan “idiopatik granülomatöz mastit” demek yerine sekonder nedenler dışlandıktan sonra bu tanının kullanılması daha güvenlidir.
2. CNGM morfolojisi
Kistik nötrofilik granülomatöz mastit
Kesitlerde granülomatöz inflamasyon içerisinde, merkezinde lipid vakuolü niteliğinde boşluklar bulunan ve bu boşlukların çevresinde nötrofil lökositler ile epiteloid histiyositlerin dizildiği süpüratif lipogranülomlar vardır.
Maligniteye ait bulgu yoktur.
Not: Morfolojik bulgular kistik nötrofilik granülomatöz mastit ile uyumludur. Bu patern Corynebacterium türleri ile ilişkili olabileceğinden Gram boyası ve uygun mikrobiyolojik kültür/moleküler inceleme ile korelasyon önerilir. Negatif histokimyasal inceleme Corynebacterium ilişkisini tamamen dışlamaz.
3. Yalnız yoğun süpüratif inflamasyon örneklenmişse
Akut ve kronik mastit / abseleşen süpüratif inflamasyon
Kesitlerde meme dokusunda yoğun nötrofil lökosit infiltrasyonu, nekrotik debris ve granülasyon dokusu vardır.
Maligniteye ait bulgu yoktur.
Not: Granülomatöz lobüler mastit açısından tanısal lobülosentrik granülom yapısı bu örnekte yoktur. Klinik, radyolojik ve mikrobiyolojik korelasyon önerilir.
Bu yaklaşım, temsil sorunu olan küçük örnekte gereğinden fazla spesifik tanı vermeyi önler.
Patolog İçin Akılda Kalacak 7 Nokta
1. Granülomatöz mastit bir histolojik paterndir; “idiopatik” tanısı dışlama gerektirir.
2. IGM için en karakteristik görünüm lobülosentrik granülomatöz + nötrofilik inflamasyondur.
3. Şiddetli inflamasyonda lobülosentrik yapı kaybolabilir; bu durum IGM'yi dışlamaz.
4. Granülom içerisindeki nötrofil çevrili lipid vakuolleri CNGM için önemli ipucudur.
5. CNGM'de Corynebacterium çok az sayıda olabilir; negatif Gram veya kültür hastalığı dışlamaz.
6. Nekroz, vaskülit, naked granuloma veya belirgin duktus merkezli inflamasyon varsa alternatif etiyolojileri aktif olarak araştırın.
7. Granülomatöz inflamasyon karsinomun yanında da bulunabilir; radyoloji-patoloji uyumsuzluğunda malignite açısından yeniden örnekleme gerekebilir.
Sonuç
Meme tru-cut biyopsisinde granülomatöz mastit tanısının en güvenli yolu tek bir bulguya değil:
anatomik patern + granülom tipi + nötrofilik komponent + mikroorganizma araştırması + malignite dışlanması + klinik/radyolojik korelasyon
birlikteliğine dayanır.
Güncel pratikte özellikle CNGM morfolojisinin tanınması önem kazanmıştır. Çünkü bunun tanınması patologun raporunu yalnız morfolojik bir tanı olmaktan çıkarıp mikrobiyoloji ve tedavi yaklaşımını da yönlendiren bir bilgiye dönüştürebilir.
Buna karşılık klasik granülomatöz lobüler mastitte patoloğun en güvenli rolü çoğu zaman:
“granülomatöz lobüler mastiti tanımak, önemli sekonder nedenleri işaret etmek ve malignitenin örneklenmediğinden emin olmak”
şeklindedir.
Kaynaklar
(1) Anousha K, Jahanbin B, Ardalan FA, et al.
The diagnostic dilemma of idiopathic granulomatous mastitis with an emphasis on histopathologic findings.
Diagnostic Pathology. 2026;21:8.
DOI: 10.1186/s13000-025-01739-7.
(2) Korkut E, et al.
Diagnosis, Approach, and Clinical Classification of Idiopathic Granulomatous Mastitis: Consensus Report.
2024. PMID: 39439860.
(3) Yuan QQ, et al.
Management of granulomatous lobular mastitis: an international multidisciplinary consensus (2021 edition).
Military Medical Research. 2022;9:20.
(4) Wu JM, Turashvili G.
Cystic neutrophilic granulomatous mastitis: an update.
J Clin Pathol. 2020;73:445-453.
PMID: 32094275.
(5) Johnstone KJ, et al.
Cystic neutrophilic granulomatous mastitis associated with Corynebacterium including Corynebacterium kroppenstedtii.
Pathology. 2017;49:405-412.
DOI: 10.1016/j.pathol.2017.01.006.
(6) Cystic neutrophilic granulomatous mastitis associated with Corynebacterium: a systematic review of clinical, pathological, and therapeutic insights.
Revista de Senología y Patología Mamaria. 2025;38:100704.
DOI: 10.1016/j.senol.2025.100704.
(7) D'Alfonso TM, Ginter PS, Shin SJ.
A review of inflammatory processes of the breast with a focus on diagnosis in core biopsy samples.
J Pathol Transl Med. 2015;49:279-287.
Etiket: Meme Patolojisi / Granülomatöz Mastit / Corynebacterium / Tru-cut Biyopsi