Kolorektal kanserde moleküler patolojinin en eski ama hâlâ en önemli biyobelirteçlerinden biri KRAS’tır. Uzun yıllar KRAS testinin temel amacı, metastatik kolorektal kanserde cetuximab veya panitumumab gibi anti-EGFR tedavilerinden yarar görmeyecek hastaları belirlemekti.
Bugün ise tablo daha karmaşık ve aynı zamanda daha ilginçtir.
KRAS artık yalnızca negatif prediktif bir biyobelirteç değildir. Bazı KRAS varyantları, özellikle KRAS G12C, doğrudan hedeflenebilir moleküler değişiklikler haline gelmiştir.
Bu nedenle patoloğun görevi artık sadece “mutasyon var/yok” sonucunu vermek değil; doğru dokuyu seçmek, yeterli tümör oranını sağlamak, doğru RAS bölgelerinin test edildiğinden emin olmak ve saptanan varyantı tedavi açısından anlamlandırılabilecek biçimde raporlamaktır.
1. KRAS neden önemli?
KRAS, EGFR'nin aşağı akımında bulunan RAS–RAF–MEK–ERK sinyal yolunun önemli üyelerinden biridir.
Normal koşullarda RAS proteinleri GDP-bağlı inaktif ve GTP-bağlı aktif durum arasında geçiş yapar. Aktivasyon hücre proliferasyonu, sağkalım ve farklılaşma sinyallerini düzenler.
Onkojenik KRAS mutasyonları, proteinin aktif durumda kalmasına ve EGFR'den bağımsız sürekli proliferatif sinyal oluşmasına neden olabilir.
Bu mekanizma kolorektal kanserde iki önemli klinik sonuç doğurur:
- RAS-mutant tümörlerde klasik anti-EGFR tedavisinin etkinliği azalır.
- Bazı spesifik KRAS mutant proteinleri artık doğrudan hedeflenebilmektedir.
Bu nedenle KRAS sonucunun klinik anlamı kullanılan tedaviye ve spesifik KRAS varyantına göre değerlendirilmelidir.
2. “KRAS testi” demek artık yeterli değil: Extended RAS testi
Kolorektal kanserde önemli kavramlardan biri şudur:
KRAS wild-type ≠ RAS wild-type
Sadece KRAS ekzon 2, kodon 12 ve 13'ün negatif olması hastayı RAS wild-type olarak tanımlamak için yeterli değildir.
CAP/ASCP/AMP/ASCO yaklaşımında anti-EGFR tedavisi düşünülen hastalarda extended RAS testi önerilmektedir.
Değerlendirilmesi gereken temel bölgeler
| Gen | Ekzon | Kodonlar |
|---|---|---|
| KRAS | Ekzon 2 | 12, 13 |
| KRAS | Ekzon 3 | 59, 61 |
| KRAS | Ekzon 4 | 117, 146 |
| NRAS | Ekzon 2 | 12, 13 |
| NRAS | Ekzon 3 | 59, 61 |
| NRAS | Ekzon 4 | 117, 146 |
Dolayısıyla moleküler raporda yalnızca:
“KRAS mutasyonu saptanmadı.”
şeklinde bir ifade kullanılmışsa, bunun hangi ekzon ve kodonları kapsadığı bilinmeden hastayı RAS wild-type kabul etmek doğru değildir.
Daha doğru yaklaşım
Eğer KRAS ve NRAS'ın önerilen bölgeleri test edilmişse:
KRAS ve NRAS genlerinin değerlendirilen ekzonlarında patojenik/olası patojenik varyant saptanmamıştır. Bulgular test edilen bölgeler açısından RAS wild-type moleküler profil ile uyumludur.
Eğer yalnızca KRAS çalışılmışsa:
KRAS geninin değerlendirilen bölgelerinde patojenik/olası patojenik varyant saptanmamıştır.
“RAS wild-type” ifadesi kullanılmamalıdır.
3. Patoloğun en kritik görevi: doğru bloğu seçmek
Moleküler testin başarısı çoğu zaman sekanslama cihazından önce mikroskopta başlar.
Patolog moleküler inceleme için preparatı değerlendirirken:
- canlı tümör miktarını,
- tümör hücre oranını,
- nekroz miktarını,
- inflamatuvar hücreleri,
- desmoplastik stromayı,
- müsin miktarını,
- DNA kalitesini etkileyebilecek preanalitik faktörleri
göz önünde bulundurmalıdır.
Mümkün olduğunca:
- nekrotik alanlardan,
- yoğun inflamasyon içeren alanlardan,
- tümör hücresinin çok seyrek olduğu bölgelerden,
- aşırı müsin içeren ve hücreselliği düşük alanlardan
kaçınılmalıdır.
Düşük tümör hücre oranında makrodiseksiyon önemli ölçüde yardımcı olabilir.
Tümör oranı kaç olmalı?
Burada tek bir evrensel sayı vermek doğru değildir.
Gerekli minimum tümör oranı kullanılan yöntemin limit of detection (LOD) değerine bağlıdır.
CAP yaklaşımında moleküler test yöntemlerinin yaklaşık %5 mutant allel frekansını güvenilir şekilde saptayabilecek analitik duyarlılığa sahip olması önerilmiş; operasyonel minimum tümör hücre oranının testin analitik duyarlılığı ile uyumlu belirlenmesi gerektiği vurgulanmıştır.
Örneğin heterozigot bir varyant için testin LOD değeri %5 ise, pratik olarak yaklaşık %10 veya üzerinde neoplastik hücre içeren materyal daha güvenli bir çalışma alanı sağlayabilir.
Ancak:
Minimum tümör yüzdesi laboratuvarın valide ettiği yönteme göre belirlenmelidir.
Bu nedenle raporda veya moleküler çalışma formunda tahmini tümör hücre oranının belirtilmesi değerlidir.
4. Primer tümör mü, metastaz mı?
Kolorektal kanserde sürücü RAS değişiklikleri primer tümör ile metastaz arasında genellikle yüksek konkordans gösterir.
CAP/ASCP/AMP/ASCO kılavuzunda:
Metastatik veya rekürren tümör dokusu mevcut ve yeterliyse tercih edilebilir; uygun metastatik doku yoksa primer tümör dokusu kabul edilebilir bir alternatiftir.
Bu nedenle yalnızca metastaz bulunduğu için eski kolektomi materyalini otomatik olarak yetersiz kabul etmek doğru değildir.
Önemli olan:
- yeterli viable tümör,
- yeterli DNA,
- uygun preanalitik koşullar
- ve valide edilmiş testtir.
Primer ve metastatik tümör arasında yüksek KRAS konkordansı bildiren çok sayıda çalışma bulunmaktadır.
5. Sitoloji materyalinden KRAS çalışılabilir mi?
Evet.
Özellikle metastatik kolorektal kanserde bazen elimizde:
- karaciğer metastazı ince iğne aspirasyonu,
- lenf nodu aspirasyonu,
- plevral sıvı,
- diğer metastatik odaklardan hazırlanmış sitolojik materyal
bulunabilir.
Uygun şekilde valide edilmiş laboratuvarlarda sitolojik örnekler moleküler analiz için kullanılabilir.
Literatürde metastatik CRC sitoloji preparatlarında KRAS analizinin yüksek oranda başarılı olduğu ve histolojik materyalle yüksek konkordans gösterdiği bildirilmiştir.
Burada ana sorun örneğin “sitoloji” olması değil;
tümör miktarı, DNA kalitesi ve kullanılan yöntemin validasyonudur.
6. Hangi yöntem kullanılmalı?
KRAS/RAS değerlendirmesinde farklı yöntemler kullanılabilir:
- Allel-spesifik PCR
- Real-time PCR
- Digital PCR
- Pyrosequencing
- Sanger sekanslama
- NGS
Günümüzde metastatik kolorektal kanserde yalnızca KRAS değil;
- KRAS
- NRAS
- BRAF
- MMR/MSI
- HER2
- gerektiğinde diğer hedeflenebilir moleküler değişiklikler
birlikte değerlendirildiğinden, yeterli materyalin bulunduğu olgularda multigen NGS panelleri giderek daha işlevsel hale gelmektedir.
Ancak yöntemden daha önemli olan, testin:
- valide edilmiş olması,
- hedeflenen bölgeleri gerçekten kapsaması,
- analitik duyarlılığının bilinmesi
- ve klinik olarak anlamlı varyantları güvenilir şekilde saptayabilmesidir.
7. Patolog için kritik ayrım: “Mutasyon saptanmadı” ne demektir?
Bir moleküler raporda:
Mutasyon saptanmadı
ifadesi hiçbir zaman:
“Bu gende hiçbir mutasyon yoktur.”
anlamına gelmez.
Doğru anlamı şudur:
Testin kapsadığı genomik bölgelerde ve testin analitik duyarlılık sınırları içerisinde raporlanabilir bir varyant saptanmamıştır.
Bu nedenle özellikle hedefe yönelik PCR panellerinde raporun:
- çalışılan ekzonları/kodonları,
- test yöntemini
- ve analitik duyarlılığı
belirtmesi önemlidir.
8. KRAS varyantını mutlaka açık yazın
Eskiden:
KRAS: Mutant
şeklindeki bir sonuç klinik olarak çoğu zaman yeterli kabul edilebilirdi.
Artık değildir.
Örneğin:
KRAS c.34G>T (p.Gly12Cys) – G12C
ile
KRAS c.35G>A (p.Gly12Asp) – G12D
aynı klinik kategori değildir.
Her ikisi de onkojenik KRAS değişikliğidir; ancak bugün G12C için spesifik hedefe yönelik tedaviler bulunmaktadır.
Bu nedenle rapor mümkünse:
- gen,
- transkript,
- cDNA değişikliği,
- protein değişikliği,
- varyant sınıflaması,
- varyant allel frekansı (VAF),
- kullanılan yöntem
bilgilerini içermelidir.
9. KRAS G12C: paradigmayı değiştiren varyant
KRAS uzun yıllar “ilaçla hedeflenemeyen” bir onkoprotein olarak kabul edildi.
KRAS G12C inhibitörlerinin geliştirilmesi bu anlayışı değiştirdi.
KRAS G12C proteinindeki sistein kalıntısına bağlanan inhibitörler, mutant proteini GDP-bağlı inaktif durumda stabilize edebilir.
Ancak kolorektal kanserde önemli bir biyolojik problem ortaya çıktı:
KRAS G12C'nin tek başına inhibisyonu EGFR aracılı feedback aktivasyonuna yol açabilmektedir.
Bu nedenle kolorektal kanserde KRAS G12C inhibitörlerinin etkinliği anti-EGFR tedavisi ile kombine edildiğinde artmaktadır.
Bu durum klinikte çok önemli bir paradoks yaratmıştır:
RAS mutasyonu klasik olarak anti-EGFR tedavisine direnç göstergesidir; ancak KRAS G12C-mutant CRC'de anti-EGFR ajanı artık KRAS G12C inhibitörü ile birlikte hedefe yönelik tedavinin bir parçası olabilir.
Güncel KRAS G12C tedavileri
Adagrasib + cetuximab
ABD FDA, 21 Haziran 2024 tarihinde daha önce fluoropirimidin, oxaliplatin ve irinotekan bazlı tedavi almış KRAS G12C-mutant lokal ileri veya metastatik kolorektal kanser için:
adagrasib + cetuximab
kombinasyonuna hızlandırılmış onay verdi.
Sotorasib + panitumumab
ABD FDA, 16 Ocak 2025 tarihinde daha önce fluoropirimidin, oxaliplatin ve irinotekan bazlı kemoterapi almış KRAS G12C-mutant metastatik kolorektal kanser için:
sotorasib + panitumumab
kombinasyonunu onayladı.
Bu gelişmeler patolog açısından doğrudan önemlidir.
Artık:
“KRAS mutant”
demek yerine:
“KRAS p.Gly12Cys (G12C) mutasyonu saptanmıştır.”
demek tedavi kararını değiştirebilir.
Not: Burada belirtilen onaylar ABD FDA onaylarıdır. İlaç ruhsatı ve geri ödeme koşulları ülkelere göre değişebilir.
10. KRAS-mutant tümörde anti-EGFR tedavisi nasıl yorumlanmalı?
Genel prensip olarak:
RAS-mutant metastatik kolorektal kanserde klasik anti-EGFR tedavisi önerilmez.
Ancak yukarıda anlatılan KRAS G12C kombinasyon tedavileri bu cümlenin önemli istisnasını oluşturur.
Bu nedenle rapora:
“KRAS mutasyonu anti-EGFR direnci ile ilişkilidir.”
gibi tamamen kategorik bir açıklama yazmak artık eksik kalabilir.
Daha uygun bir yorum:
Saptanan aktive edici KRAS varyantı klasik anti-EGFR tedavisine yanıt olasılığının azalması ile ilişkilidir. Bununla birlikte KRAS p.Gly12Cys (G12C) varyantı için KRAS G12C inhibitörü ve anti-EGFR kombinasyonlarını içeren hedefe yönelik tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Tedavi seçimi klinik evre, önceki tedaviler ve güncel tedavi kılavuzları ile birlikte değerlendirilmelidir.
11. RAS wild-type olmak tek başına anti-EGFR tedavisi için yeterli mi?
Hayır.
Moleküler test sonucu klinik bağlamdan bağımsız değildir.
Özellikle metastatik kolorektal kanserde primer tümörün tarafı önemlidir.
ASCO kılavuzunda:
- sol taraflı, RAS wild-type, MSS/pMMR metastatik CRC için ilk basamakta anti-EGFR + kemoterapi önemli bir seçenektir;
- sağ taraflı RAS wild-type metastatik CRC için anti-EGFR tedavisi ilk basamakta genel olarak önerilmemektedir.
Dolayısıyla:
RAS wild-type = otomatik anti-EGFR tedavisi
şeklinde yorum yapılmamalıdır.
Patoloji raporu moleküler biyolojiyi belirtir; nihai tedavi kararı tümör lokalizasyonu, MSI/MMR durumu, diğer moleküler değişiklikler ve klinik durumla birlikte verilir.
12. KRAS sonucu diğer biyobelirteçlerden bağımsız düşünülmemeli
Metastatik kolorektal kanserde moleküler değerlendirme artık tek gen testi olmaktan giderek uzaklaşmaktadır.
KRAS sonucunun aşağıdaki biyobelirteçlerle birlikte yorumlanması gerekir:
NRAS
Anti-EGFR tedavisi açısından KRAS kadar önemlidir.
KRAS wild-type bir tümör NRAS-mutant olabilir.
Bu nedenle extended RAS değerlendirmesi gereklidir.
BRAF
Özellikle BRAF V600E, ayrı prognostik ve terapötik öneme sahiptir.
KRAS ve BRAF mutasyonları çoğunlukla birbirini dışlayan değişiklikler olsa da bu durum mutlak değildir.
Literatürde nadir KRAS/BRAF çift mutant kolorektal kanserler bildirilmiştir.
Dolayısıyla KRAS ve BRAF varyantlarının birlikte saptanması otomatik olarak teknik hata kabul edilmemeli; düşük VAF, tümör heterojenitesi ve analitik doğrulama dikkate alınarak değerlendirilmelidir.
MMR/MSI
MMR/MSI sonucu metastatik kolorektal kanserde tedavi algoritmasının temel bileşenlerinden biridir.
KRAS sonucu hiçbir zaman MMR/MSI değerlendirmesinin yerine geçmez.
13. Liquid biopsy ve KRAS
Dolaşımdaki tümör DNA'sı (ctDNA) KRAS analizinde giderek daha fazla kullanılmaktadır.
Özellikle:
- yeterli tümör dokusunun bulunmadığı hastalarda,
- tekrar biyopsinin mümkün olmadığı durumlarda,
- tedavi sırasında moleküler klonal değişimin izlenmesinde,
- kazanılmış direnç mekanizmalarının araştırılmasında
önemli olabilir.
Ancak negatif plazma sonucu dikkatli yorumlanmalıdır.
Düşük tümör yükü veya düşük ctDNA saçılımı nedeniyle:
ctDNA'da mutasyon saptanmaması, tümör dokusunda mutasyon bulunmadığını kesin olarak göstermez.
Uygun klinik durumda negatif plazma sonucunun doku testi ile tamamlanması gerekebilir.
14. Histolojiden KRAS tahmin edilebilir mi?
KRAS-mutant kolorektal kanserlerle bazı klinikopatolojik özellikler arasında ilişkiler bildirilmiş olsa da bunların hiçbiri güvenilir bir moleküler surrogate değildir.
Başka bir deyişle:
HE preparatına bakarak KRAS durumunu güvenilir biçimde tahmin edemeyiz.
Histolojik görünüm moleküler test gerekliliğini ortadan kaldırmaz.
Bu nokta özellikle geniş moleküler testlerin maliyeti düşünüldüğünde önemlidir: morfoloji test seçimini yönlendirebilir, ancak RAS genotipinin yerine geçemez.
15. Patolog için örnek KRAS raporu
KRAS G12C saptanan olgu
Moleküler sonuç
KRAS: c.34G>T; p.(Gly12Cys) [G12C] varyantı saptanmıştır.
Varyant allel frekansı (VAF): %XX
Yöntem: NGS
Analitik duyarlılık: %XX
İncelenen tümör oranı: yaklaşık %XX
Yorum
Saptanan KRAS p.Gly12Cys (G12C) değişikliği aktive edici/onkojenik bir KRAS varyantıdır. RAS aktive edici mutasyonları klasik anti-EGFR tedavisine azalmış yanıt ile ilişkilidir. Bununla birlikte KRAS G12C-mutant ileri/metastatik kolorektal kanserde KRAS G12C inhibitörlerinin anti-EGFR ajanlarla kombinasyonunu içeren hedefe yönelik tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Klinik tedavi seçiminin hastalık evresi, önceki tedaviler ve güncel onkoloji kılavuzları ile birlikte değerlendirilmesi önerilir.
16. RAS wild-type olgu için örnek rapor
Moleküler sonuç
KRAS ve NRAS genlerinde aşağıdaki bölgeler değerlendirilmiştir:
- Ekzon 2: kodon 12 ve 13
- Ekzon 3: kodon 59 ve 61
- Ekzon 4: kodon 117 ve 146
Değerlendirilen bölgelerde patojenik/olası patojenik varyant saptanmamıştır.
Sonuç: Test edilen bölgeler açısından RAS wild-type moleküler profil.
Yorum
RAS mutasyonu saptanmaması, uygun klinik bağlamda anti-EGFR tedavisi açısından gerekli moleküler koşullardan biridir. Tedavi kararı primer tümör lokalizasyonu, BRAF ve MMR/MSI durumu ile diğer klinik ve moleküler parametrelerle birlikte değerlendirilmelidir.
17. Günlük pratikte sık yapılan hatalar
1. Sadece KRAS kodon 12 ve 13 çalışıp “RAS wild-type” demek
Artık yeterli değildir.
Extended RAS değerlendirmesi KRAS ve NRAS ekzon 2, 3 ve 4'ü kapsamalıdır.
2. “KRAS pozitif” şeklinde rapor vermek
KRAS bir immünohistokimyasal marker değildir.
Tercih edilmesi gereken ifade:
KRAS p.Gly12Cys mutasyonu saptanmıştır.
3. Spesifik varyantı raporlamamak
Özellikle G12C doğrudan tedavi açısından önemlidir.
4. Düşük tümör hücreli alanı moleküler teste göndermek
Negatif sonucun güvenilirliğini azaltabilir.
Gerekirse makrodiseksiyon yapılmalıdır.
5. Nekrotik alanı seçmek
DNA miktarı ve kalitesini bozabilir.
6. “Mutasyon saptanmadı” sonucunu “gen tamamen normal” şeklinde yorumlamak
Sonuç yalnızca kullanılan yöntemin kapsadığı bölgeler ve analitik duyarlılık için geçerlidir.
7. KRAS wild-type sonucunu RAS wild-type kabul etmek
NRAS değerlendirilmeden bu ifade kullanılmamalıdır.
8. Tüm KRAS mutasyonlarını aynı klinik grupta değerlendirmek
KRAS G12C'nin günümüzde spesifik hedefe yönelik tedavi seçenekleri bulunmaktadır.
Gelecekte G12D, G12V ve diğer KRAS varyantlarına yönelik tedavilerin gelişmesiyle bu ayrım daha da önemli hale gelecektir.
18. Patoloji pratiğinde yeni yaklaşım
Kolorektal kanserde KRAS'ın tarihsel gelişimini kabaca üç döneme ayırabiliriz:
Birinci dönem
KRAS mutasyonu = anti-EGFR tedavisine direnç
İkinci dönem
KRAS değil, extended RAS değerlendirilmelidir
Üçüncü dönem
Spesifik KRAS varyantı tedaviyi belirleyebilir
Bugün artık üçüncü dönemdeyiz.
Bu nedenle patolog açısından ideal yaklaşım:
Doğru doku → doğru tümör oranı → extended RAS → doğru HGVS varyantı → klinik olarak anlamlı yorum
şeklinde özetlenebilir.
Sonuç
KRAS testi kolorektal kanserde moleküler patolojinin en iyi bilinen testlerinden biri olmasına rağmen artık eski alışkanlıklarla raporlanamayacak kadar gelişmiştir.
Patolog için güncel mesajlar nettir:
- Anti-EGFR değerlendirmesinde yalnızca KRAS kodon 12/13 yeterli değildir.
- Extended RAS, KRAS ve NRAS ekzon 2, 3 ve 4'ü kapsamalıdır.
- “KRAS wild-type” ile “RAS wild-type” aynı şey değildir.
- Moleküler test öncesi tümör oranının değerlendirilmesi patoloğun temel sorumluluklarından biridir.
- Metastatik/rekküren doku uygun olduğunda tercih edilebilir; primer tümör de çoğu durumda geçerli bir kaynaktır.
- Sitolojik örnekler uygun validasyonla kullanılabilir.
- Negatif sonuç kullanılan yöntemin kapsamı ve analitik duyarlılığı içinde yorumlanmalıdır.
- Spesifik KRAS varyantı mutlaka raporlanmalıdır.
- KRAS G12C artık doğrudan hedeflenebilir bir moleküler değişikliktir.
- KRAS sonucu NRAS, BRAF, MMR/MSI ve diğer moleküler biyobelirteçlerden bağımsız değerlendirilmemelidir.
Belki de günümüz patoloji pratiğinde KRAS için en önemli değişiklik şu tek cümleyle özetlenebilir:
Artık soru yalnızca “KRAS mutant mı?” değil, “hangi KRAS mutasyonu var ve bu bilgi hastanın tedavisini nasıl değiştiriyor?” sorusudur.
Kaynaklar
-
Sepulveda AR, et al. Molecular Biomarkers for the Evaluation of Colorectal Cancer: Guideline From the ASCP, CAP, AMP, and ASCO. J Clin Oncol. 2017;35:1453-1486. PMID: 28165299. DOI: 10.1200/JCO.2016.71.9807.
-
Saeed O, et al. RAS genes in colorectal carcinoma: pathogenesis, testing guidelines and treatment implications. J Clin Pathol. 2019;72:135-139. PMID: 30425122. DOI: 10.1136/jclinpath-2018-205471.
-
Herreros-Villanueva M, et al. KRAS mutations: analytical considerations. Clin Chim Acta. 2014;431:211-220. PMID: 24534449. DOI: 10.1016/j.cca.2014.01.049.
-
Troncone G, et al. KRAS mutation analysis on cytological specimens of metastatic colo-rectal cancer. Diagn Cytopathol. 2010;38:869-873. PMID: 20049979. DOI: 10.1002/dc.21302.
-
Morris VK, et al. Treatment of Metastatic Colorectal Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2023;41:678-700. DOI: 10.1200/JCO.22.01690.
-
Sahin IH, et al. Targeting KRAS Oncogene for Patients With Colorectal Cancer: A New Step Toward Precision Medicine. JCO Oncol Pract. 2024;20:1336-1347. PMID: 38739872. DOI: 10.1200/OP.23.00787.
-
Sütcüoğlu O, et al. RAS Mutations in Advanced Colorectal Cancer: Mechanisms, Clinical Implications, and Novel Therapeutic Approaches. Medicina. 2025;61:1202. PMID: 40731832. DOI: 10.3390/medicina61071202.
-
U.S. Food and Drug Administration. Accelerated approval of adagrasib plus cetuximab for KRAS G12C-mutated colorectal cancer. 21 June 2024.
-
U.S. Food and Drug Administration. Approval of sotorasib plus panitumumab for KRAS G12C-mutated metastatic colorectal cancer. 16 January 2025.