GİS'te Termal Hasar ve Koter Artefaktı: Displazi, İnvazyon ve Cerrahi Sınır Tuzakları

Tanısal soru: Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR), endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) veya cerrahi eksizyonun koterle hasarlanmış sınırındaki atipik hücreler gerçekten displazi/karsinom mu, yoksa termal hasar mı? İncelenemeyen bir sınır, otomatik pozitif sınır değildir; fakat otomatik negatif sınır da değildir.

Yöntem: PubMed'de indekslenen endoskopik rezeksiyon patolojisi çalışmaları, tanı/raporlama derlemeleri ve 2026 tarihli örnek temelli çalışmaların hedefli taramasından oluşturulmuş özgün anlatısal derleme. Literatür değerlendirme tarihi: 14 Kasım 2026. Sistematik derleme değildir; başka yayınlardan şekil, tablo veya özgün başlık sırası alınmamıştır.

Isı hasarı, epitelin biyolojisini değil görünümünü değiştirir

Elektrokoter yalnız kesim yüzeyini koagüle etmez. Komşu dokuya uzanan ısı etkisi nükleer uzama, hiperkromazi, sitoplazmik eozinofili, hücrelerin birbirinden ayrılması, doku retraksiyonu ve stromal koagülasyon oluşturabilir. Normal veya reaktif bezler bu bölgede yüksek dereceli displaziye, düzensiz epitel adaları ise invaziv karsinoma benzetilebilir.

Gastrointestinal EMR örneklerinin ele alınmasına ilişkin 2017 derlemesi, koter distorsiyonu yanında kanama, yüzey epiteli kaybı, fibrin birikimi ve doku katlanmasını başlıca değerlendirme güçlükleri arasında sayar [1]. Yorum yalnız kenardaki en kötü görünümlü hücreye dayanırsa, tüm lezyonun mimarisi kaybolur.

Önce hasarın haritasını çıkarın

Termal artefakt için doğru soru “boya neyi gösteriyor?” değil, “atipinin termal hasarın dağılımıyla ilişkisi nasıl?” olmalıdır.

• Atipi yalnızca en kenardaki koyu/eozinofilik koagüle alanda mı?
• Aynı tip hücreler, ısı hasarı olmayan canlı mukozada da displastik görünüyor mu?
• Kenar boyunca yüzey epiteli kayıp mı; doku kıvrılmış veya katlanmış mı?
• Şüpheli bezin çevresinde gerçek destrüktif stromal infiltrasyon var mı, yoksa çekilme ve koagülasyon mu?
• Sınırın hangi kesimde değerlendirildiği (lateral/mukozal veya derin/vertikal) net mi?

Artefaktın periferde yoğunlaşması destekleyici ipucudur; gerçek displazi veya invazyon aynı kenara ulaşabilir. Bu nedenle yalnız lokalizasyondan tanı çıkarılmaz.

EMR ve ESD örneğini makroskopide doğru kurmak

Bir sınırın yorumlanabilir olması, ameliyat sonrasındaki mikroskobik karar kadar oryantasyon, işaretleme ve boyama işlemine de bağlıdır. Rezeksiyonun tek parça mı (en bloc), parçalı mı (piecemeal) yapıldığı, örneğin gerilip sabitlenip sabitlenmediği ve lateral/derin sınırların mürekkeplenmesi raporda belirleyicidir [1,2].

Parçalı EMR'de bir fragmandaki kenarın gerçek rezeksiyon sınırı olup olmadığı çoğu zaman gösterilemez. Parçaların dış yüzeyini negatif görerek tüm lezyona R0 demek doğru değildir. Buna karşılık ESD'de en bloc çıkarma, daha bütüncül sınır değerlendirmesi sağlar; ancak ağır koter yanığı ve perforasyon/hasar nedeniyle bazı kesimler yine değerlendirilemeyebilir [2].

“Pozitif, negatif, değerlendirilemedi” üç ayrı rapor sonucudur

Pozitif sınır demek için malign/displastik epitelin gerçekten işaretlenmiş sınırda gösterilmesi gerekir. Negatif sınır için de lezyon ve sınırın güvenilir biçimde görülebilmesi gerekir. Değerlendirilemeyen sınır, yetersiz materyal veya belirgin termal hasar nedeniyle bu iki sonucun güvenle verilemediği durumdur.

2020 tarihli özofagus endoskopik rezeksiyon patolojisi derlemesi, doğru histolojik tip, invazyon derinliği, lenfovasküler invazyon ve sınır değerlendirmesinin klinik kararı doğrudan etkilediğini vurgular [2]. 2026'da yayımlanan çok disiplinli ESD raporlama konsensusu da ölçüm ve sınır tanımlarının standartlaştırılmasının önemine işaret eder [3].

Pratik öneri: Belirsizliği raporda hangi sınıra ve hangi nedene bağlı olduğunu belirterek ifade edin; “şüpheli sınır” gibi kapsamı belli olmayan cümlelerden kaçının.

İnvazyonu taklit eden termal kenar

Koter, lamina propria veya submukozadaki bezleri fiziksel olarak ayırıp çekebilir. Bu, düzensiz glandların stroma içinde yüzüyormuş gibi görünmesine yol açabilir. Doku revizyonunun daha iyi korunduğu kesitte gerçek bez–stroma ilişkisini ve sitolojiyi yeniden değerlendirin. Gerekirse derin seviyeler veya farklı bloklardan kesitler katkı sağlayabilir; fakat yeniden kesitle tamamen yanmış bir epiteli geri getirmek mümkün değildir.

2026 tarihli apendiks örnekleri çalışması, termal rezeksiyon kenarının goblet hücreli adenokarsinomu taklit edebilecek kadar yanıltıcı olabildiğini bildirmiştir [4]. Bu bulgu diğer tüm GİS organlarına aynı sıklıkta genellenemez, fakat “ısı hasarı maligniteyi taklit edebilir” ilkesinin somut örneğidir.

Gereksiz İHK neden sorunu çözmeyebilir?

Isı ile bozulmuş nükleer mimariyi p53/Ki-67 gibi boyaların mekanik sonucu üzerinden yeniden adlandırmayın. Rezidüel canlı alanın proliferasyon paternine bakmak destekleyici olabilir; ancak yıkılmış dokuda teknik antijen kaybı veya nonspesifik boyanma yorum hatasına açıktır. İmmünhistokimya invazyonun anatomik kanıtı ya da gerçek sınır teması yerine geçmez.

Olgu başı kontrol

1. Endoskopik prosedür ve parçalı/tek parça çıkarma bilgisi var mı?
2. Lateral ile derin sınırlar ayrı işaretlenmiş mi?
3. Lezyonun canlı, ısı hasarı olmayan alanı şüpheli kenarla karşılaştırıldı mı?
4. Kenar atipisi yalnız hasarlı bölgede mi; invazyon kanıtı korunmuş alanlarda var mı?
5. Ek seviye, yeniden yönlendirme veya ek blok gerçek bir soruyu çözebilir mi?
6. Sınır yorumuna ait teknik sınırlama raporda açık mı?
7. İnvaziv karsinom saptandıysa derinlik, LVI ve diğer risk faktörleri güvenle değerlendirilebilir mi?

Rapor örneği

“Displazi/karsinom varlığı ve derecesi, termal hasar dışında korunmuş alanlar esas alınarak değerlendirilmiştir. [Lateral/derin] rezeksiyon sınırında belirgin koter artefaktı bulunduğundan bu sınırın tutulumu güvenilir biçimde değerlendirilememektedir.”

Bu metin pozitif sınırı gizlemek veya tüm materyalde kanser yokmuş gibi görünmek için kullanılmamalı; yalnız gerçekten değerlendirilemeyen sınıra uyarlanmalıdır.

Sonuç

Koter artefaktı hem yanlış malignite tanısı hem yanlış cerrahi sınır sınıflaması üretebilir. En güvenilir yaklaşım, prosedür bilgisini almak, oryantasyonu korumak, canlı epitel–hasarlı epitel farkını görmek ve sınırlamayı dürüstçe raporlamaktır.

İlgili tanı tuzağı

Koter/termal hasar: displazi, invazyon ve sınır değerlendirmesi — hızlı kontrol listesi

Kaynaklar — PubMed

1. Geramizadeh B, Owen DA. Handling and Pathology Reporting of Gastrointestinal Endoscopic Mucosal Resection. 2017. PMID: 28316760.
2. Marginean EC, Jain D. Pathologic assessment of endoscopic resection specimens with superficial carcinoma of the esophagus: current practice and practical issues. 2020. PMID: 32875588.
3. Risk-based pathology reporting after endoscopic submucosal dissection for early gastrointestinal cancer: international consensus standards. 2026. PMID: 42431725.
4. Thermal resection-margin artifact mimicking goblet cell adenocarcinoma in appendectomy specimens: clinicopathologic correlation with appendiceal stump technique. 2026. PMID: 42167614.

Editoryal not: Bu derleme makalelerin bağımsız, özgün yorumudur. Eşik veya oranların farklı organ ve prosedürlere doğrudan aktarılmaması gerekir.