Lenf Nodu Benign İnklüzyon ve Metastaz Ayrımı: Sentinel Nodda Epitelyal Tuzaklar

Temel tanısal sorun: Lenf nodunun kapsülünde, sinüslerinde veya parankiminde epitelyal yapılar bulmak her zaman metastatik karsinom anlamına gelmez. Nadir benign epitelyal inklüzyonlar, özellikle meme kanserinde aksiller sentinel nod değerlendirmesinde, metastazı taklit edebilir. Bu yanlış sınıflama gereksiz aksiller cerrahi, evreleme hatası ve yanlış sistemik tedavi kararlarına katkıda bulunabilir.

Yöntem: Kullanıcının yüklediği pubmed-lymphnodeb-set.txt dosyasındaki klinik-patoloji çalışmalarının, karşılaştırmalı serilerin ve olgu bildirimlerinin hedefli taramasıyla hazırlanmış özgün Türkçe anlatısal derleme. Kaynaklar hastalık ve klinik bağlam uygunluğu gözetilerek seçildi; hayvan çalışmaları insan sentinel nodu kanıtı olarak kullanılmadı. İnceleme: 14 Kasım 2026. Sistematik derleme değildir.

1. İnklüzyon ne demek, metastazdan hangi açıdan farklı?

Lenf nodundaki benign epitelyal inklüzyon, normalde nodal parankime ait olmayan iyi huylu epitelyal bir yapının nod içerisinde bulunmasıdır. Bazı olgularda glandüler/meme tipi epitel, skuamöz epitel, Müllerian tip epitel, mezotelyal hücreler veya başka organlara ait heterotopik dokular izlenebilir. Ayrı bir grup olarak nodal nevüs hücreleri de malign melanom veya küçük karsinom metastazı ile karışabilir; ancak bunlar epitelyal değil melanostik inklüzyonlardır.

Metastaz, primer tümörün gerçek neoplastik hücrelerinin lenf noduna yayılımıdır. Dolayısıyla tanıyı koymak için yalnız epitelyal fenotip değil; primer tümörle morfolojik benzerlik, lezyonun yerleşimi ve mimarisi, sitolojik özellikler, destrüktif büyüme ve ayırıcı belirteçler birlikte ele alınmalıdır.

1994 tarihli klasik seride meme karsinomlu kadınların aksiller nodlarında beş benign inklüzyon bulunmuş, bunların ikisi başlangıçta metastaz olarak değerlendirilmiştir. Bu küçük serinin amacı prevalans vermek değil, kritik tanı tuzağını görünür kılmaktır [1].

2. Hangi benign yapı nerede karşımıza çıkabilir?

Aksiller nodlar: Heterotopik meme tipi glandüler epitel, skuamöz kistler, mikst glandüler–skuamöz yapılar ve daha nadiren Müllerian tip epitel görülebilir. Fellegara ve arkadaşlarının 18 olguluk serisinde yalnız glandüler, yalnız skuamöz ve mikst tipler tanımlanmıştır [2]. Aynı nodda benign gland ve skuamöz kist bulunması olasıdır; bu yüzden lezyonun bütününü değerlendirin.

Pelvik/para-aortik nodlar: Endosalpingiosis, endometriozis ve mezotelyal inklüzyonlar; kadın genital sistem malignitelerinde evrelemeyi yanıltabilir. Endosalpingiosis, silli hücreli tubal tip epitel ve uygun immunfenotiple tanınabilir.

Mediastinal/hiler nodlar: Reaktif/benign mezotelyal hücre inklüzyonları nadiren sinüslerde görülebilir. Bu hücrelerin keratin pozitif olması, akciğer karsinomu metastazı olarak değerlendirmek için yeterli değildir [3].

Servikal nodlar: Benign tükrük bezi dokusu ve nadiren tiroid tipi epitel, özellikle baş-boyun kanserlerinde metastazla karışabilir. Burada klinik/radyolojik ilişki ve gerçek atipinin varlığı önemlidir.

3. Aksiller sentinel nodda benign gland–metastatik meme karsinomu ayrımı

Benign inklüzyon lehine şu ortak bulguları arayın:

• Nod kapsülüne veya subkapsüler bölgeye yerleşmiş nispeten iyi sınırlı glandüler yapı;
• Uniform nükleuslar ve düşük derecede sitolojik atipi;
• Çevre stromayla düzenli ilişki; belirgin destrüktif infiltrasyon veya desmoplazi bulunmaması;
• Bazı glandüler inklüzyonlarda miyoeptelyal hücre tabakası varlığı;
• Aynı nodda skuamöz kist veya başka benign heterotopik elementlerin bulunması.

Metastaz lehine değerlendirilebilecek bulgular ise primer memedeki tümörle belirgin sitolojik/mimari benzerlik, düzensiz infiltratif hücre grupları, lenf nodu sinüslerini dolduran tümör kitleleri, sitolojik malignite ve seçilmiş alt tiplerde nekroz/düzensiz mitotik aktivitedir.

Ancak konum tek başına belirleyici değildir. Metastatik meme karsinomu subkapsüler sinüslerden başlayabilir; benign inklüzyonlar da daha derin yerleşimli olabilir. Yüzeysel bir “kapsülde ise benign” kuralı güvenilir olmaz.

4. İHK nasıl kullanılmalı, nerede yetersiz kalır?

Pan-sitokeratin (AE1/AE3, CAM5.2): Epitelyal hücreleri ortaya çıkarır. Fakat benign glandüler inklüzyon da keratin pozitiftir. Hatta keratinle tarama yapılan sentinel nodlarda önceden görünmeyen benign hücre kümeleri saptanarak yanlış metastaz düşünülmesine neden olunabilir [1].

GATA3, ER, PR ve mammaglobin: Mammary diferansiyasyonu destekleyebilir; buna karşılık benign heterotopik meme epiteli de mammary fenotip gösterebilir. Bu nedenle mammary belirteç pozitifliği malignite ispatı değildir.

p63, SMMHC, kalponin: Uygun glandüler yapılarda miyoeptelyal tabakayı göstermek benign mammary tip inklüzyonu destekleyebilir. Ancak her benign inklüzyon miyoeptelyal tabaka içermez; özellikle Müllerian ve mezotelyal inklüzyonlarda yokluğu beklenebilir. Bu testlerin negatifliğini otomatik invazyon kanıtı saymayın.

PAX8, WT1: Seçilmiş Müllerian tip inklüzyonlarda tanıya katkı sağlar. Corben ve arkadaşlarının aksiller endosalpingiosis serisinde silli hücreler ve peg hücreleri, ayrıca WT1/PAX8 ekspresyonu ayırıcı tanıda öne çıkmıştır [4]. PAX8 pozitifliği tek başına metastazı veya benignliği kanıtlamaz; bağlama göre Müllerian, renal ve tiroid kökenli maligniteler de ayırıcı tanıda olabilir.

Mezotelyal belirteçler: Mediastinal/pelvik nodda mezotelyal hücre kuşkusunda kalretinin, WT1, D2-40 ve gerekli dışlayıcı belirteçler morfolojiye göre seçilebilir. Gerçek sinüs yerleşimi ve sitolojik blandlıkla birlikte değerlendirilir [3].

5. Frozen sırasında tuzak daha büyüktür

İntraoperatif sentinel nod değerlendirmesinde primer tümöre ait tüm kesitlerin karşılaştırılması ve geniş İHK paneli mümkün olmayabilir. 2020 tarihli olgu raporunda, invaziv meme karsinomlu hastanın iki sentinel nodunda benign skuamöz ve glandüler epitelyal inklüzyonlar bildirilmiş; bu odakların frozen ve kalıcı kesitte metastazı taklit edebileceği vurgulanmıştır [5].

Pratik yaklaşım: Frozen'da düşük hacimli, bland glandüler yapılar görülüyorsa gerçek malign sitoloji ile primer tümör uyumu yeterince gösterilemeden kesin metastaz tanısını zorlamak yerine, uygun koşullarda kalıcı kesit ve seçilmiş İHK ile tamamlamak daha güvenli olabilir. Bu yaklaşım kurumun sentinel nod inceleme protokolüne uyarlanmalıdır.

6. Çok önemli istisna: Benign inklüzyon içinde neoplazi de bulunabilir

“Benign inklüzyon var” sonucu, o nodda hiçbir zaman malignite olamayacağı anlamına gelmez. Yüklenen arşivdeki 2018 tarihli bildiride, memedeki DCIS ile birlikte aynı taraf aksiller lenf nodunun epitelyal inklüzyonlarında DCIS tutulumu tanımlanmıştır [6]. Bu olay, gerçek invaziv karsinom metastazından farklı bir biyolojik senaryodur.

Kısacası üç ayrı soruyu birbirinden ayırmak gerekir:

1. Epitelyal yapı nodda benign heterotopi mi?
2. Benign inklüzyon, in situ neoplazi tarafından tutulmuş olabilir mi?
3. Gerçek invaziv/metastatik karsinom mu söz konusu?

Bu ayrım özellikle mikrometastaz/izole tümör hücreleri gibi düşük hacimli evreleme kararlarını etkileyen olgularda önem taşır. Histolojik ve klinik bağlam olmadan tek bir immün boyayı evrelemeye doğrudan çevirmeyin.

7. Güncel ek tuzak: Lenf nodu içinde hidradenoma

2026 tarihli üç olguluk seri, aksiller lenf nodu hidradenomunun metastatik karsinomu taklit edebileceğini göstermiştir [7]. Olgulardaki tümörlerde CRTC1::MAML2 veya CRTC3::MAML2 füzyonları raporlanmıştır. Bu moleküler olaylar tek başına “metastatik mucoepidermoid karsinom” diye yorumlanmamalıdır; füzyonlar farklı organ ve tümör bağlamlarında görülebilir.

Bu yeni bildirinin katkısı, nod içindeki her epitelyal neoplastik yapıyı doğrudan uzak organ metastazı saymamak gerektiğidir. Ancak yalnız üç olguluk nadir bir seri olduğu için genel prevalans veya yönetim algoritması çıkarılmamalıdır.

8. Olgu başı hızlı kontrol listesi

1. Lezyon kapsül/subkapsüler/parankimal/sinüs konumlarından hangisinde?
2. Glandlar veya hücre kümeleri iyi sınırlı mı, yoksa destrüktif büyüyor mu?
3. Nükleer atipi ve mitoz, primer malign tümörle karşılaştırıldığında aynı mı?
4. Epitelyal yapıda silli/peg hücreler, skuamöz kist veya miyoeptelyal tabaka var mı?
5. Pan-keratin pozitifliğini yanlışlıkla maligniteyle eşitledim mi?
6. Uygun bağlamda PAX8/WT1, GATA3/ER veya mezotelyal belirteçlerle hücre kökeni desteklendi mi?
7. İHK'de doğru hücre topluluğunu mu okuyorum? Rezidüel benign yapı boyanırken tümör hücreleri negatif kalıyor olabilir mi?
8. Primer tümör H&E'si ve nod materyali birlikte incelendi mi?
9. Düşük hacimli şüpheli odak frozen'da kesin karar için yeterli mi?
10. Klinik evrelemeyi değiştirecek belirsizlikte ek seviye/ikinci görüş gerekli mi?

9. Raporlama yaklaşımı

Morfoloji benign inklüzyon ile uyumluysa:

“Lenf nodu kapsülü/subkapsüler alanda benign epitelyal inklüzyon izlenmiştir. İncelenen kesitlerde metastatik karsinom saptanmamıştır.”

Bu yalnızca örnek bir ifade olup gerçekten incelenmiş bölge ve materyal yeterliliğine göre değiştirilmelidir.

Metastaz ile benign inklüzyon ayrımı net değilse:

“Lenf nodunda sınırlı epitelyal yapı saptanmıştır. Mevcut morfoloji ve yardımcı boyalarla benign inklüzyon ile metastatik tutulum ayrımı kesinleştirilememiştir; ek kesitler ve primer tümörle karşılaştırmalı değerlendirme önerilir.”

İnklüzyon içinde DCIS veya başka neoplastik süreç varsa: Bunu standart invaziv nodal metastaz kategorisine otomatik dönüştürmeyin; özel morfolojik bağlam ve güncel meme kanseri evreleme protokolüne göre değerlendirme yapın [6].

Sonuç

Lenf nodunda epitelyal hücre bulunması metastazın eşanlamlısı değildir. Koruyucu yaklaşım H&E mimarisini primer tümörle karşılaştırmak, İHK ile köken saptarken malignite ispatı iddiasında bulunmamak ve düşük hacimli nodal lezyonları gereksiz aşırı evrelememektir.

İlgili tanı tuzağı

Lenf nodu: benign inklüzyon ile metastaz ayrımı — hızlı kontrol listesi

Seçilmiş PubMed kaynakları

1. Fisher CJ ve ark. Benign lymph node inclusions mimicking metastatic carcinoma. J Clin Pathol. 1994. PMID: 8163697
2. Fellegara G ve ark. Benign epithelial inclusions in axillary lymph nodes: report of 18 cases and review of the literature. Am J Surg Pathol. 2011. PMID: 21753696
3. Brooks JS ve ark. Mesothelial cell inclusions in mediastinal lymph nodes mimicking metastatic carcinoma. Am J Clin Pathol. 1990. PMID: 2161177
4. Corben AD ve ark. Endosalpingiosis in axillary lymph nodes: a possible pitfall in the staging of patients with breast carcinoma. Am J Surg Pathol. 2010. PMID: 20631604
5. Sigei AC ve ark. Sentinel Lymph Node Involvement by Epithelial Inclusions Mimicking Metastatic Carcinoma: A Diagnostic Pitfall. Am J Case Rep. 2020. PMID: 33245711
6. Commander LA ve ark. Ductal Carcinoma In Situ Simultaneously Involving the Breast and Epithelial Inclusions in an Ipsilateral Axillary Lymph Node. Int J Surg Pathol. 2018. PMID: 29560779
7. Bean GR ve ark. Hidradenoma in Axillary Lymph Nodes: A Diagnostic Pitfall Mimicking Metastatic Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2026. PMID: 42023587
8. Zheng Z ve ark. Benign epithelial inclusions in peripancreatic lymph nodes: a report of two cases and review of the literature. Int J Surg Pathol. 2012. PMID: 23045332

Editoryal not: İnsan klinik-patoloji çalışmaları ile nadir olgu bildirimleri kanıt değeri bakımından ayrılmıştır. Yüklenen kaynaklardaki şekiller, tablolar veya özgün metinler aktarılmamıştır.