Füzyon ilişkili yumuşak doku ve kemik tümörlerinde moleküler sonuçlar giderek daha önemli hale gelmekle birlikte, füzyonun saptanması ile tümörün tanımlanması aynı şey değildir.
Özellikle son yıllarda aynı füzyonun farklı tümörlerde görülebilmesi, farklı partnerlerin aynı tümör fenotipini oluşturabilmesi ve bazı rearrangementların yalnızca belirli anatomik-morfolojik bağlamlarda anlam kazanması bu alanı daha karmaşık hale getirmiştir.
Füzyon varsa malign tümör müdür?
Hayır.
Füzyon patolojisinin en önemli öğretici noktalarından biri budur.
Nodular fasciitis
Çoğunlukla:
MYH9::USP6
veya diğer USP6 füzyonları bulunur.
Histolojik olarak:
- hızlı büyüme,
- yüksek hücresellik,
- belirgin mitotik aktivite
gösterebilir.
Bu nedenle:
Hızlı büyüme + yüksek mitoz + füzyon varlığı = sarkom değildir.
Aneurysmal bone cyst
Karakteristik olarak:
USP6 rearrangement
görülebilir.
Primer ABC ile sekonder ABC-benzeri değişikliklerin ayrımında moleküler biyoloji önemli bilgi sağlar.
Lipoblastoma
Karakteristik olarak:
PLAG1 rearrangement
görülür.
Özellikle çocukluk çağındaki lipomatöz tümörlerin ayrımında önemlidir.
Calcifying aponeurotic fibroma
Başlıca füzyon:
FN1::EGF
Osteoid osteoma / osteoblastoma
Sıklıkla:
FOS/FOSB rearrangement
görülebilir.
Bu örneklerin tümü önemli bir noktayı gösterir:
Gen füzyonu onkojenik olabilir ancak bu, tümörün mutlaka yüksek dereceli veya malign olduğu anlamına gelmez.
Aynı füzyon farklı tümörlerde bulunabilir
Moleküler patolojide giderek önem kazanan kavramlardan biri:
Promiscuous fusion
Eskiden yaklaşım çoğu zaman:
Bir füzyon → bir tümör
şeklindeydi.
Artık bunun güvenilir olmadığı bilinmektedir.
EWSR1::CREB1 / ATF1 ailesi
Bu füzyon ailesi;
- clear cell sarcoma
- angiomatoid fibrous histiocytoma
- gastrointestinal neuroectodermal tumor
- bazı myoepithelial neoplasms
gibi birbirinden oldukça farklı tümörlerde görülebilir.
Dolayısıyla yalnızca:
EWSR1 rearranged
sonucu değil, bazı durumlarda spesifik partnerin gösterilmesi bile morfolojik bağlamdan bağımsız olarak tümörün adını belirlemeye yetmez.
ETV6::NTRK3
Aynı füzyon;
- infantile fibrosarcoma
- bazı inflammatory myofibroblastic tumors
- secretory carcinoma
- congenital mesoblastic nephroma
gibi farklı organ ve tümör gruplarında görülebilir.
Bu örnek, füzyonların tümör kimliğini tek başına belirlemediğini açık biçimde gösterir.
Aynı füzyon, farklı biyoloji
Son yıllardaki en önemli gelişmelerden biri de budur.
Aynı veya benzer füzyon ailesini taşıyan tümörler tamamen farklı klinik davranış gösterebilir.
Bunun çarpıcı örneklerinden biri:
superficial FET-ETS neurocristic tumor
grubudur.
Bu tümörlerde Ewing sarcoma'da görülen FET-ETS ailesine ait genetik değişiklikler bulunabilmesine rağmen;
- yüzeyel yerleşim,
- farklı morfoloji,
- farklı immünfenotip,
- çok daha indolent biyoloji
görülebilir.
Dolayısıyla:
FET-ETS füzyonu varlığı tek başına Ewing sarcoma anlamına gelmez.
Benzer şekilde EWSR1::WT1, klasik olarak desmoplastic small round cell tumor ile ilişkilendirilmiş olsa da farklı glomoid/myoid neoplazilerde de tanımlanmıştır.
EWSR1 rearrangement: tanı değil, kavşak noktasıdır
Patolog açısından özellikle vurgulanması gereken moleküler olaylardan biridir.
EWSR1 yeniden düzenlenmeleri;
- Ewing sarcoma
- clear cell sarcoma
- angiomatoid fibrous histiocytoma
- desmoplastic small round cell tumor
- extraskeletal myxoid chondrosarcoma
- myoepithelial tumor
- EWSR1::NFATC2 sarcoma
- EWSR1::PATZ1 sarcoma
- bazı sclerosing epithelioid fibrosarcomas
- yeni tanımlanan çeşitli mesenchymal neoplasms
gibi çok sayıda tümörde görülebilir.
Bu nedenle:
EWSR1 break-apart FISH pozitifliği, Ewing sarcoma tanısı değildir.
EWSR1'i bir tümör belirteci değil, çok sayıda farklı moleküler yolun kullandığı bir füzyon merkezi olarak düşünmek daha doğrudur.
İmmünohistokimya füzyonun fenotipik izini gösterebilir
Bazı füzyonlar karakteristik protein ekspresyon paternleri oluşturur.
| Tümör | Yararlı surrogate |
|---|---|
| Synovial sarcoma | SS18-SSX |
| Solitary fibrous tumor | nükleer STAT6 |
| LGFMS / SEF | MUC4 |
| IMT | ALK |
| EHE | CAMTA1 |
| ASPS | TFE3 |
| Osteoblastoma / osteoid osteoma | FOS |
| NTRK-rearranged neoplasm | pan-TRK |
| BCOR-associated sarcoma | BCOR / CCNB3 |
Ancak tüm surrogate marker'lar eşit özgüllükte değildir.
Bazıları belirli bir moleküler olaya çok güçlü biçimde işaret ederken, bazıları yalnızca füzyon araştırılması gerektiğini düşündüren bir tarama testi niteliğindedir.
Örneğin:
Pan-TRK ekspresyonu, NTRK füzyonunun doğrudan eş anlamlısı değildir.
FISH mi, RNA mı?
FISH'in güçlü tarafları
FISH;
- FFPE materyalde uygulanabilir,
- az materyalle çalışabilir,
- belirli bir gen için rearrangement sorusunu hızlı biçimde değerlendirebilir.
Ancak break-apart FISH esas olarak şunu gösterir:
Bir gen lokusunda yapısal yeniden düzenlenme vardır.
Çoğu durumda partner geni doğrudan göstermez.
Bu özellikle EWSR1, ALK, NTRK ve benzeri çok sayıda farklı partnerle füzyon yapabilen genlerde önemlidir.
FISH'in önemli sınırlılıkları
Bazı yeniden düzenlenmeler klasik break-apart tasarımlarla kolay yakalanmayabilir.
Örneğin:
EWSR1::PATZ1
intrakromozomal bir yeniden düzenlenmedir.
Genomik olarak birbirine yakın bölgelerin yeniden düzenlenmesi durumunda problar yeterince ayrılmayabilir.
Ayrıca FISH değerlendirmesinde;
- kesit artefaktı,
- truncation,
- düşük oranlı split sinyaller,
- borderline sonuçlar,
- teknik varyasyon
yorum güçlüğüne neden olabilir.
Neden RNA füzyon paneli giderek daha önemli?
Fonksiyonel füzyonun biyolojik ürünü RNA'dır.
RNA tabanlı çalışmalar;
- iki partneri birlikte gösterebilir,
- füzyon transkriptini belirleyebilir,
- breakpoint hakkında bilgi sağlayabilir,
- beklenmeyen partnerleri yakalayabilir,
- geniş ayırıcı tanıyı aynı test içerisinde değerlendirebilir.
Özellikle;
- küçük round cell sarcoma,
- sınıflandırılamayan spindle cell neoplazi,
- EWSR1 ilişkili tümörler,
- NTRK/ALK/ROS1 gibi çok partnerli kinaz füzyonları
için RNA temelli yaklaşım giderek daha değerlidir.
2024 yılında 131 yumuşak doku ve kemik tümörünün değerlendirildiği gerçek yaşam çalışmasında targeted RNA sequencing, klasik tanısal yaklaşıma ek katkı sağlamıştır. Bazı olgularda klasik yöntemlerle gösterilemeyen kanonik füzyonlar RNA ile saptanmıştır.
Hangi durumlarda füzyon olasılığı özellikle düşünülmeli?
1. Monoton fakat sınıflandırılamayan spindle cell neoplazi
Özellikle genç hastada.
2. Small round cell sarcoma
Ewing, CIC-rearranged, BCOR-associated ve NFATC2 ilişkili tümörler arasında önemli morfolojik örtüşme bulunur.
3. EWSR1 rearrangement var ancak morfoloji klasik Ewing sarcoma değil
Bu durumda EWSR1'in partneri ve tümörün morfolojik bağlamı kritik hale gelir.
4. Birden fazla füzyon ilişkili tümör morfolojik olarak mümkün
Özellikle küçük biyopsilerde tek tek hedeflerin araştırılması materyal tüketebilir.
5. Morfoloji ile İHK uyuşmuyor
Örneğin:
- spindle tümörde S100 + CD34
- spindle tümörde fokal keratin
- round cell tümörde alışılmadık myoid marker ekspresyonu
- belirgin lineage gösteremeyen ancak monoton neoplazi
füzyon olasılığını artırır.
6. Beklenmedik derecede "temiz" moleküler profil
Yüksek dereceli görünen bir sarkomda;
- düşük mutasyon yükü,
- sınırlı sayıda SNV/indel,
- belirgin kompleks genomik değişiklik bulunmaması
füzyon-driven biyolojiyi düşündürebilir.
Kemik tümörlerinde preanalitik tuzak: dekalsifikasyon
Kemik tümörlerinde füzyon analizini zorlaştıran en önemli preanalitik faktörlerden biri dekalsifikasyondur.
Özellikle güçlü asit dekalsifikasyonu;
- DNA'yı parçalayabilir,
- RNA bütünlüğünü ciddi biçimde bozabilir,
- FISH sinyal kalitesini azaltabilir,
- NGS başarısını düşürebilir.
Bu nedenle füzyon ilişkili bir kemik tümörü olasılığında mümkünse;
- dekalsifiye edilmemiş tümör materyalinin korunması,
- moleküler çalışma için ayrı materyal ayrılması,
- zorunlu dekalsifikasyonda nükleik asitleri daha iyi koruyan EDTA temelli yöntemlerin kullanılması
önemlidir.
Güçlü asit ile dekalsifiye edilmiş kemik örneğinde başarısız RNA çalışması, gerçek biyolojik negatiflikle eş anlamlı değildir.
Patolog için füzyon düşündüren kırmızı bayraklar
Bir tümörde aşağıdakilerden birkaçı birlikteyse füzyon-driven neoplazi olasılığı artar:
- genç yaş
- monoton hücresel popülasyon
- tekrar eden karakteristik mimari patern
- sınırlı pleomorfizm
- lineage'ın net olmaması
- birbirinden farklı diferansiyasyonları düşündüren İHK sonuçları
- morfoloji ile İHK arasında uyumsuzluk
- small round cell morfolojisi
- epithelioid/clear cell morfoloji
- güçlü myxoid veya hyalinize stroma
- karakteristik vasküler patern
- yaş ve yerleşim açısından sıra dışı tümör
- geniş DNA analizinde beklenenden az genomik değişiklik
- bilinen bir surrogate marker'ın güçlü ekspresyonu
Füzyon ilişkili tümörlerin ortak "kişiliği"
Füzyon yapan tümörlerin tümünü kapsayan tek bir morfolojik özellik yoktur.
Ancak önemli bir bölümünde şu kombinasyon görülür:
Monoton hücreler + belirgin tekrarlayan mimari + görece sade genom + alışılmadık diferansiyasyon
Bu nedenle patolog açısından bazen en önemli soru:
"Bu tümör neden bu kadar monoton?"
olabilir.
Yüksek dereceli bir neoplazinin beklenenden fazla üniform olması;
- synovial sarcoma,
- Ewing sarcoma,
- BCOR-associated sarcoma,
- NTRK-rearranged neoplasm
gibi füzyon ilişkili tümörleri düşündürebilir.
Düşük dereceli görünen bir tümörün ise beklenenden agresif davranabilecek bir füzyon-driven tümör olması mümkündür.
Low-grade fibromyxoid sarcoma bunun klasik örneklerinden biridir.
Füzyonları üç biyolojik grupta düşünmek yararlı olabilir
1. Transkripsiyon faktörü füzyonları
Örnekler:
- EWSR1::FLI1
- SS18::SSX
- PAX3::FOXO1
- FUS::DDIT3
- EWSR1::WT1
- HEY1::NCOA2
Bu füzyonlar hücrenin transkripsiyonel programını yeniden düzenler.
Ortaya çıkan tümör fenotipi çoğu zaman füzyon proteininin oluşturduğu yeni gen ekspresyon programının sonucudur.
2. Kinaz füzyonları
Örnekler:
- NTRK1/2/3 füzyonları
- ALK füzyonları
- ROS1 füzyonları
- RET füzyonları
- FGFR1 füzyonları
- PDGFRB füzyonları
Burada partner gen sıklıkla kinazın sürekli aktif hale gelmesini sağlar.
Bu tümörler morfolojik olarak birbirinden oldukça farklı olabilir.
3. Promoter/enhancer hijacking veya disregülasyon oluşturan rearrangementlar
Bazı genetik yeniden düzenlenmeler klasik anlamda yeni bir chimeric protein üretmekten çok, bir genin ekspresyonunu değiştirebilir.
Bu nedenle moleküler patolojide:
"Rearrangement" ile "fonksiyonel füzyon transkripti" aynı kavram değildir.
Bu ayrım özellikle FISH sonuçlarının yorumunda önemlidir.
Neden füzyonlar genç hasta tümörlerinde sık görülür?
Çocukluk ve genç erişkin dönemindeki birçok sarkom;
- düşük mutasyon yüküne,
- az sayıda genomik sürücüye,
- ancak güçlü bir kurucu moleküler olaya
sahiptir.
Tek bir füzyon proteini;
- transkripsiyon programını,
- epigenetik yapıyı,
- hücre diferansiyasyonunu,
- proliferasyonu
aynı anda değiştirebilir.
Bu nedenle birçok pediatrik ve genç erişkin sarkomunda yüzlerce mutasyon yerine tek bir güçlü füzyon tümör biyolojisinin merkezinde yer alır.
"Füzyon bulundu" ile "tümör tanımlandı" arasındaki fark
Güncel moleküler patolojinin belki de en önemli değişikliği budur.
Eskiden bazı translokasyonlar neredeyse tümöre özgü kabul edilirdi.
Bugün giderek daha fazla örnekte aynı füzyonun:
- farklı anatomik bölgelerde,
- farklı morfolojilerde,
- farklı immünfenotiplerde,
- farklı klinik davranış gösteren tümörlerde
bulunabildiği görülmektedir.
Dolayısıyla güncel yaklaşım:
Morfoloji → klinik/yerleşim → İHK → moleküler olay
şeklinde bütüncül olmalıdır.
Tersine;
Moleküler sonuç → doğrudan tümör adı
yaklaşımı giderek daha problemli hale gelmektedir.
Sonuç
Füzyon ilişkili yumuşak doku ve kemik tümörlerinin tek bir histolojik görünümü yoktur.
Ancak ortak bir "kişilikleri" vardır.
Sıklıkla:
- monomorfiktirler,
- belirli bir mimari paterni tekrar ederler,
- genomik olarak görece sadedirler,
- klasik diferansiyasyon şemalarına tam oturmayabilirler,
- immünohistokimyada beklenmedik kombinasyonlar gösterebilirler.
Bu nedenle patolog açısından en önemli ipucu bazen belirgin pleomorfizm değil, tam tersidir:
"Bu tümör neden bu kadar monoton ve düzenli?"
Ayrıca füzyon patolojisinde üç temel kural unutulmamalıdır:
Füzyon varlığı malignite anlamına gelmez.
EWSR1 rearrangement, Ewing sarcoma anlamına gelmez.
Aynı füzyon farklı tümörlerde ve farklı biyolojik davranışlarla görülebilir.
Moleküler patolojinin amacı H&E'nin yerini almak değil, morfolojinin oluşturduğu hipotezi moleküler düzeyde açıklamaktır.
En güçlü tanı hâlâ:
morfoloji + anatomik bağlam + immünfenotip + moleküler biyolojinin aynı hikâyeyi anlattığı tanıdır.
Kaynaklar
-
Baumhoer D, Hench J, Amary F. Recent advances in molecular profiling of bone and soft tissue tumors. Skeletal Radiology. 2024;53:1925–1936.
Springer -
Zago Baltazar R, et al. Recurrent and novel fusions detected by targeted RNA sequencing as part of the diagnostic workflow of soft tissue and bone tumours. Journal of Pathology: Clinical Research. 2024;10:e12376.
DOI -
Dehner CA, Lazar AJ, Chrisinger JSA. Updates on WHO classification for small round cell tumors: Ewing sarcoma vs. everything else. Human Pathology. 2024;147:101–113.
DOI -
Marcelis L, Folpe AL. "Putting the cart before the horse": an update on promiscuous gene fusions in soft tissue tumors. Virchows Archiv. 2025;486:905–921.
Springer -
Warmke LM, Folpe AL. Fusion-positive soft tissue tumors: A selective review. Seminars in Diagnostic Pathology. 2026;43(2):150997.
PubMed