Meme Tru-cut Biyopside Mastit:
“İnflamasyon Var” Demek Yetmez
Meme tru-cut biyopside bazen tümör ararken karşımıza inflamasyon çıkar.
İlk refleks şudur:
Mastit.
Ama patolojide “mastit” tek başına biraz eksik bir kelimedir. Çünkü meme dokusunda inflamasyonun anlamı, nerede durduğuna ve nasıl organize olduğuna göre değişir.
Duktus çevresinde mi?
Lobül merkezli mi?
Granülomatöz mü?
Nötrofilik mi?
Plazma hücresinden zengin mi?
Yağ nekrozu mu?
Yoksa altta bir maligniteyi mi gizliyor?
Meme tru-cut’ta mesele sadece inflamasyonu görmek değildir.
Mesele inflamasyonun paternini okumaktır.
Periduktal mastit: Duktusun etrafındaki kavga
Periduktal mastitte olay çoğu zaman büyük duktusların çevresindedir.
Duktus genişlemiştir.
Lümeninde sekresyon, debris veya keratinöz materyal olabilir.
Çevresinde lenfositler, plazma hücreleri, histiositler toplanır.
Duktus rüptüre olursa tablo birden daha dramatik hale gelir: yabancı cisim dev hücreleri, nötrofiller, apseleşme…
Özellikle subareolar bölgede, fistül veya tekrarlayan apse öyküsünde bu patern daha anlamlıdır.
Burada patolog için anahtar soru şudur:
İnflamasyon duktusu merkez alıyor mu?
Eğer cevap evetse periduktal mastit / duktus ektazisi spektrumu ön plana çıkar.
Duktus ektazisi: Genişlemiş duktus, sekresyon ve plazma hücreleri
Duktus ektazisi periduktal mastitle akraba bir alandır.
Genişlemiş duktuslar, lümende yoğun sekresyon, çevrede plazma hücresinden zengin inflamasyon ve fibrozis görülebilir.
Bazen duktus içeriği çevre stromaya sızar ve histiositik-yabancı cisim tipi reaksiyon gelişir.
Klinikte kitle, akıntı veya ağrı yapabilir. Radyolojik olarak da bazen malignite şüphesi oluşturabilir.
Patolog açısından önemli olan şu:
Bu tablo duktal sistemin kronik irritasyon ve rüptür yanıtı gibi okunmalıdır.
Granülomatöz mastit: Lobül merkezli düşün
Granülomatöz mastitte işin yönü değişir.
Burada inflamasyon çoğu zaman lobülleri merkez alır.
Epiteloid histiositler, dev hücreler, lenfositler ve bazen nötrofilik mikroapseler görülür.
İdiopatik granülomatöz mastit dediğimiz tablo özellikle genç-orta yaş kadınlarda, klinik olarak kitle ve malignite şüphesiyle gelebilir.
Ama granülom görüldü diye hemen “idiopatik” demek de erken olur.
Çünkü granülomatöz mastitin kapısında bekleyen önemli sorular vardır:
Tüberküloz olabilir mi?
Fungal enfeksiyon olabilir mi?
Corynebacterium ilişkili olabilir mi?
Yabancı cisim reaksiyonu mu?
Karsinom çevresinde granülomatöz yanıt mı?
Granülom bize tanıdan çok yön gösterir.
Asıl tanı, dağılım ve eşlik eden bulgularla gelir.
Kistik nötrofilik granülomatöz mastit: Küçük boşlukların büyük ipucu
Bazı granülomatöz mastitlerde özel bir patern dikkati çeker.
Granülomların içinde küçük yuvarlak boşluklar vardır.
Bu boşlukların çevresinde nötrofiller dizilir.
Bazen bu alanlarda çok az sayıda bakteri seçilebilir.
Bu görünüm kistik nötrofilik granülomatöz mastit paternini düşündürür. En çok da Corynebacterium ilişkisi nedeniyle önemlidir.
Burada mikroorganizmayı görmek her zaman kolay değildir.
Gram boyası negatif gelebilir.
Kültür de her zaman yakalamayabilir.
Ama patern doğruysa patolog klinisyene güçlü bir ipucu verir:
Bu sıradan granülomatöz mastit olmayabilir; enfeksiyöz zemin özellikle düşünülmelidir.
Akut mastit ve apse: Nötrofil sahneye çıkarsa
Bazı tru-cut’larda tablo çok daha direkt görünür.
Yoğun nötrofilik infiltrasyon.
Nekrotik debris.
Granülasyon dokusu.
Apse formasyonu.
Bu durumda akut süpüratif mastit / apseleşen inflamasyon düşünülür.
Ama burada da dikkatli olmak gerekir. Çünkü apse duvarı, reaktif epitel proliferasyonları ve stromal değişiklikler bazen mikroskopta olduğundan daha endişeli görünebilir.
Tersine, yoğun inflamasyon bazen altta yatan tümörü maskeleyebilir.
Meme patolojisinde inflamasyon bazen gürültüdür.
O gürültünün arkasında sessiz bir malignite olup olmadığını kontrol etmek gerekir.
Yağ nekrozu: Travmanın ve işlemin bıraktığı iz
Meme dokusunda inflamasyonun önemli taklitçilerinden biri de yağ nekrozudur.
Nekrotik adipositler.
Köpüksü histiositler.
Yabancı cisim tipi dev hücreler.
Kolesterol yarıkları.
Fibrozis.
Bazen kalsifikasyon.
Klinik ve radyolojik olarak kitle etkisi yapabilir. Hatta kanseri taklit edebilir.
Patolog için burada görüntü genellikle tanıdık bir manzaradır:
Yağ dokusu hasarlanmış, vücut temizliğe başlamıştır.
Diyabetik mastopati: Sert fibrozisin sessizliği
Diyabetik mastopati veya lenfositik mastit daha farklı bir karakter taşır.
Yoğun, sert, keloid benzeri stromal fibrozis.
Duktus ve lobüller çevresinde lenfositik inflamasyon.
Bazen damar çevresinde lenfositik reaksiyon.
Klinikte sert kitle yapabilir ve malignite şüphesi doğurabilir.
Histolojide ise olayın dili daha çok fibrozis ve lenfositik lobülit üzerindendir.
Bu patern özellikle diyabet veya otoimmün zeminle birlikte daha anlamlı hale gelir.
IgG4 ilişkili mastit: Nadir ama akılda kalmalı
Meme dokusunda IgG4 ilişkili hastalık nadirdir.
Ama plazma hücresinden zengin, sklerozan, yoğun fibrotik lezyonlarda akla gelebilir.
Klasik üçlü aranır:
Lenfoplazmositer inflamasyon.
Storiform fibrozis.
Obliteratif flebit.
Her plazma hücreli mastit IgG4 değildir.
Ama bazı olgularda bu pencereyi açmak gerekir.
En önemli tuzak: Mastit gibi duran malignite
Meme tru-cut’ta mastit konuşurken en tehlikeli cümle şudur:
“İnflamasyon var, o halde benign.”
Hayır.
İnflamasyon bazen tümörün etrafında gelişir.
Bazen tümör inflamasyonun içinde saklanır.
Bazen düşük dereceli bir karsinom, reaktif veya inflamatuvar zeminde gözden kaçar.
Özellikle şu durumlarda fren yapmak gerekir:
- radyoloji çok şüpheliyse,
- lezyon kitle şeklindeyse,
- inflamasyonun içinde atipik epitel kümeleri varsa,
- stromal infiltrasyon şüphesi varsa,
- granülomatöz reaksiyon beklenenden düzensizse,
- klinik-radyolojik-patolojik uyum yoksa.
Mastit tanısı koyarken patolog sadece inflamasyonu değil, inflamasyonun neyi saklamadığını da görmek zorundadır.
Patolog için pratik hafıza kartı
Meme tru-cut’ta mastit paternlerini şöyle akılda tutmak kolaydır:
Duktus çevresi inflamasyon
→ Periduktal mastit / duktus ektazisi
Lobül merkezli granülom
→ Granülomatöz mastit
Granülom + nötrofilik boşluklar
→ Kistik nötrofilik granülomatöz mastit
Yoğun nötrofil + nekroz
→ Akut mastit / apse
Nekrotik yağ + köpüksü histiosit
→ Yağ nekrozu
Keloid benzeri fibrozis + lenfositik lobülit
→ Diyabetik mastopati / lenfositik mastit
Plazma hücresi + storiform fibrozis
→ IgG4 ilişkili hastalık akla gelir
İnflamasyon içinde atipik epitel
→ Önce maligniteyi dışla
Son söz
Mastit, tek bir tanıdan çok bir mikroskobik davranış biçimidir.
Duktus merkezli olan başka konuşur.
Lobül merkezli olan başka konuşur.
Granülomatöz olan başka soru sordurur.
Nötrofilik olan enfeksiyon kapısını açar.
Fibrotik-lenfositik olan sistemik hastalık düşündürür.
Meme tru-cut’ta “mastit var” demek başlangıçtır.
Asıl patolog refleksi şudur:
Nerede?
Hangi hücrelerle?
Hangi paternde?
Neyi taklit ediyor?
Neyi saklıyor olabilir?
Çünkü meme patolojisinde inflamasyon bazen sadece inflamasyon değildir.
Bazen doğru tanıya giden yolun üstüne serilmiş kalın bir sis tabakasıdır.