Calcinosis cutis, dermis ve/veya subkutan dokuda çözünmeyen kalsiyum tuzlarının birikimidir.
Histolojik tanı çoğu zaman kolaydır:
Dermis veya subkutiste bazofilik, amorf-granüler kalsifik materyal + değişken yabancı cisim tipi dev hücre reaksiyonu + fibrozis
Ancak patolog açısından esas soru bundan sonra başlar:
Bu kalsifikasyon neden oluştu?
Çünkü “calcinosis cutis” tek bir hastalık değil, farklı mekanizmalarla gelişebilen bir morfolojik son noktadır.
Çocukluk çağında ve özellikle inguinal, vulvar, skrotal veya perineal bölgede görüldüğünde ayırıcı tanı erişkin hastadan biraz farklı düşünülmelidir.
Önce temel sınıflama
Calcinosis cutis klasik olarak beş grupta değerlendirilir:
- Dystrophic calcinosis
- Metastatic calcinosis
- Idiopathic calcinosis
- Iatrogenic calcinosis
- Calciphylaxis
Bu ayrımın önemli kısmı histolojiden değil:
- klinik öykü,
- serum kalsiyum/fosfor,
- böbrek fonksiyonları,
- parathormon,
- otoimmün hastalık öyküsü
ile yapılır.
Dolayısıyla patolog yalnız preparata bakarak her zaman:
“idiopatik calcinosis cutis”
dememelidir.
Daha güvenli yaklaşım çoğu kez:
Calcinosis cutis
tanısını vermek ve etiolojik sınıflama için klinik-laboratuvar korelasyon önermektir.
Histolojide ne görüyoruz?
En tipik görünüm:
- Dermiste veya subkutiste nodüler kalsiyum birikimleri
- İnce granüler veya kaba, amorf bazofilik materyal
- Bazen büyük konflüan kalsifiye kitleler
- Çevresinde histiyositler
- Yabancı cisim tipi multinükleer dev hücreler
- Kronik inflamasyon
- Fibrozis
şeklindedir.
Daha eski lezyonlarda kalsifik materyal oldukça yoğun olabilir ve çevrede yalnız fibrozis kalabilir.
Bazı lezyonlarda ise kalsiyum:
- kistik bir boşluk içerisinde,
- eski bir epidermoid kistin kalıntılarında,
- nekrotik dokuda,
- travmatize veya inflamatuvar stromada
bulunabilir.
İşte bu ayrıntılar etiyoloji konusunda ipucu verir.
Özel boya gerekiyor mu?
Genellikle hayır.
H&E'de tipik bazofilik kalsifikasyon çoğu olguda yeterlidir.
Gerekirse:
- Von Kossa
- Alizarin red
kullanılabilir.
Ancak bunlar çoğunlukla tanıyı doğrulamaktan çok akademik veya problemli olgularda yardımcıdır.
Calcinosis cutis çoğu zaman bir immünohistokimya tanısı değildir.
Çocukluk çağında calcinosis cutis düşündüğümüzden farklı
Çocuklarda calcinosis cutis nadirdir, ancak mevcut pediatrik seriler önemli bir mesaj veriyor.
30 çocukluk olguluk bir seride:
- dystrophic calcinosis yaklaşık %43
- idiopathic calcinosis yaklaşık %37
oranında bulunmuştur.
Metastatik calcinosis ise bu seride görülmemiştir. (1)
Erkek çocuklarda başlangıç yaşı daha küçük; kızlarda ise biraz daha ileri çocukluk yaşında bulunmuştur.
Bu nedenle çocukluk çağında:
“Kalsifikasyon gördüm → metabolik hastalık”
şeklinde refleks yaklaşım doğru değildir.
Çocuklarda en önemli iki büyük grup:
lokal/distrofik nedenler
ve
idiopatik kalsinozis
olarak görünmektedir.
Çocukta ilk önemli sistemik neden: Juvenile dermatomyositis
Çocukluk çağında calcinosis cutis görüldüğünde mutlaka akılda tutulması gereken hastalık:
Juvenile dermatomyositis (JDM)
dir.
JDM'de calcinosis:
- dermal,
- subkutan,
- fasiyal,
- intramusküler
yerleşebilir.
Küçük nodüllerden:
calcinosis universalis
şeklinde yaygın yumuşak doku kalsifikasyonuna kadar değişebilir.
Özellikle:
- ekstremiteler,
- gövde,
- basınç noktaları
tutulabilir.
JDM'de calcinosis bazen hastalıktan önce gelebilir
Bu patolog açısından önemli bir tuzaktır.
Literatürde calcinosis cutis'in:
kas güçsüzlüğü veya klasik dermatomyozit döküntülerinden yıllar önce
ortaya çıktığı çocuk olgular bildirilmiştir. (2)
Dolayısıyla bir çocukta:
- yaygın,
- multifokal,
- rekürren,
- derin,
- ülserleşen
calcinosis görülüyorsa, klinik öyküde henüz belirgin dermatomyozit bulunmasa bile:
juvenile dermatomyositis
tamamen dışlanmamalıdır.
Patolog raporundaki kısa bir yorum bu nedenle değerli olabilir.
Dystrophic calcinosis ne demek?
Dystrophic calcification:
normal serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri içerisinde hasarlı dokunun kalsifiye olmasıdır.
Başlıca nedenler:
- Dermatomyositis
- Sistemik skleroz
- Morphea
- SLE
- Kronik inflamasyon
- Travma
- Skar
- Yağ nekrozu
- Önceden mevcut kist veya başka bir deri lezyonu
olabilir.
Çocukta özellikle:
JDM + lokal travma/inflamasyon
ön plandadır.
İdiopatik calcinosis cutis: Gerçekten “idiopatik” diyebilmek için ne gerekir?
İdiopatik calcinosis cutis:
- belirgin önceden doku hasarı yok,
- metabolik bozukluk yok,
- sistemik hastalık yok
durumunda kullanılır.
Bu grubun önemli örnekleri:
- Subepidermal calcified nodule
- Milia-like calcinosis cutis
- Scrotal calcinosis
- Bazı vulvar calcinosis olguları
dır.
Ancak özellikle genital bölgedeki “idiopatik” lezyonların bir bölümünün gerçekte:
önceden var olan epidermoid veya epitelyal kistlerin distrofik kalsifikasyonunun son evresi
olabileceği giderek daha fazla tartışılmaktadır.
Çocukta en karakteristik idiopatik form: Subepidermal calcified nodule
Subepidermal calcified nodule (SCN) özellikle pediatrik yaşta görülür.
Genellikle:
- tek,
- sert,
- beyaz-sarı,
- yüzeyel
bir papül veya nodüldür.
En klasik yerleşimler:
- yüz,
- göz kapağı,
- kulak,
- ekstremiteler
olmakla birlikte başka bölgelerde de görülebilir.
Konjenital olgular dahi bildirilmiştir. (3)
Histolojisi
SCN'de:
- yüzeyel dermiste iyi sınırlı kalsiyum birikimleri,
- çevresinde histiyositler,
- multinükleer yabancı cisim tipi dev hücreler,
- değişken kronik inflamasyon
görülebilir.
Genç hastalarda çok sayıda küçük kalsifiye odak ve daha belirgin granulomatöz reaksiyon bulunabileceği bildirilmiştir.
Bu lezyonlarda serum kalsiyum/fosfor genellikle normaldir.
Milia-like calcinosis cutis
Çocukluk çağında diğer önemli form:
milia-like idiopathic calcinosis cutis
dir.
Tipik olarak:
- küçük beyaz papüller,
- el ve ayaklar,
- parmaklar
üzerinde görülür.
Özellikle:
Down sendromu
ile güçlü bir ilişki bildirilmiştir.
Bazı olgularda eşlik eden syringoma da bulunabilir.
Bu lezyonların bir bölümü yaş ilerledikçe spontan gerileyebilir. (4)
Çocuk + inguinal bölge: Neden biraz farklı düşünmeliyiz?
İnguinal bölgedeki küçük sert dermal/subkutan nodülün klinik ayırıcı tanısı oldukça geniştir:
- Epidermoid kist
- Pilomatricoma
- Adneksiyal lezyon
- Yabancı cisim reaksiyonu
- Kalsifiye lenf nodu
- Yağ nekrozu
- Calcinosis cutis
- Nadir yumuşak doku tümörleri
Patolog preparatta yaygın kalsifikasyon gördüğünde özellikle:
Kalsifik materyalin çevresinde veya içerisinde eski bir epitelyal/kistik yapı var mı?
sorusunu sormalıdır.
Bu soru genital bölgede özellikle önemlidir.
Vulvar calcinosis: Nadir ama özellikle çocuklarda önemli
Vulvar calcinosis cutis oldukça nadirdir.
Ancak yayımlanmış olguların dikkat çekici bir bölümü:
çocuk veya adölesan yaş grubundadır.
2019 tarihli vulvar calcinosis derlemesi özellikle bunu vurgulamaktadır. (5)
Klinik olarak çoğu zaman:
- epidermal inclusion cyst,
- Bartholin ilişkili lezyon,
- başka benign vulvar nodül
olarak düşünülür.
Örneğin literatürde:
13 yaşında bir kız çocuğunda labium majus üzerinde asemptomatik nodül
bildirilmiş; histolojide iyi sınırlı lobüler kalsiyum birikimi bulunmuş ve metabolik anormallik gösterilmemiştir. (6)
Bu nedenle:
Çocuk/adölesanda vulvar veya inguinal sert beyaz nodül = calcinosis cutis de ayırıcı tanıda olmalıdır.
Vulvar calcinosis gerçekten idiopatik mi?
Bu soru scrotal calcinosis için daha çok araştırılmış olmakla birlikte vulvar lezyonlarda da önemlidir.
Patolog şu yapıları özellikle aramalıdır:
- Epidermoid kist duvarı
- Skuamöz epitel artığı
- Keratin debris
- Kalsifiye kist
- Ekrin/adneksiyal yapı
- Önceden inflamasyon veya rüptür bulguları
Çünkü tamamen kalsifiye ve yıllanmış bir kistte epitel ortadan kalkabilir.
Sonuçta yalnız:
kalsiyum + fibrozis + foreign-body giant cells
kalır.
Bu durum “idiopatik” görünüm oluşturabilir.
Scrotal calcinosis: İdiopatik mi, kalsifiye epidermoid kist mi?
Scrotal calcinosis klasik olarak:
idiopathic calcinosis cutis
grubunda anlatılmıştır.
Ancak patogenezi uzun süredir tartışmalıdır.
İki görüş vardır:
Gerçek idiopatik kalsifikasyon
Önceden bir lezyon olmadan dermiste kalsiyum birikimi.
Distrofik kalsifikasyon
Önceden var olan:
- epidermoid kist,
- epitelyal/ekrin kist
kalsifiye olur;
zamanla kist duvarı tamamen ortadan kalkar ve yalnız kalsifik nodül kalır.
2025 verileri ikinci görüşü güçlendiriyor
2025 tarihli 14 olguluk klinikopatolojik çalışmada skrotal calcinosislerin bir bölümünde:
skuamöz epitel ile döşeli gerçek kistik kavite
gösterilmiştir.
Yazarlar bu nedenle en azından bazı skrotal calcinosislerin:
epidermoid kistlerden gelişen distrofik kalsifikasyon
olduğunu savunmaktadır. (7)
Bu henüz bütün scrotal calcinosis olgularının tek mekanizması olarak kabul edilmiş değildir.
Ama patolog için önemli mesaj:
Genital calcinosiste kesitleri biraz daha dikkatli tarayın; epitel artığını kaçırmayın.
Seri kesit gerçekten işe yarayabilir
Özellikle küçük genital nodülde:
- kalsifikasyon baskın,
- kist duvarı görünmüyor,
- periferde fibrozis var
ise birkaç ek seviye almak yararlı olabilir.
Amaç:
- skuamöz epitel artığı,
- keratin,
- adneksiyal kist
bulmaktır.
Bu bulunursa:
dystrophic calcification of an epidermoid cyst
yorumu “idiopathic calcinosis”ten daha açıklayıcı olabilir.
Yenidoğanda unutulmaması gereken: İatrojenik calcinosis
Neonatal dönemde önemli bir özel durum:
IV calcium gluconate ekstravazasyonu
sonrası calcinosis cutis gelişmesidir.
Lezyon:
- enjeksiyon/infüzyon bölgesinde,
- subkutiste,
- bazen oldukça geniş ve sert
bir kitle oluşturabilir.
Radyolojik olarak kemik oluşumunu bile taklit edebilir.
2024'te yayımlanan 16 yenidoğanlık seride lezyonların konservatif tedaviyle aylar içerisinde gerileyebildiği bildirilmiştir. (8)
Bu nedenle yenidoğan veya küçük bebekte calcinosis görüldüğünde:
“Bu bölgede IV damar yolu veya kalsiyum infüzyonu olmuş mu?”
sorusu mutlaka sorulmalıdır.
Calciphylaxis ile karıştırmayın
Calciphylaxis ayrı bir durumdur.
Burada temel lezyon:
küçük ve orta çaplı dermal/subkutan damarların medial kalsifikasyonu + trombozu + iskemik nekroz
dur.
Klinik olarak:
- ağrılı,
- retiform,
- nekrotik
lezyonlar beklenir.
Özellikle:
- ileri böbrek yetmezliği,
- diyaliz,
- mineral metabolizma bozukluğu
bağlamında düşünülür.
Çocukluk çağındaki küçük benign inguinal kalsifiye nodül ile aynı problem değildir.
Histolojik ayırıcı tanı
Calcinosis cutis
- Amorf/granüler bazofilik kalsiyum
- Foreign-body giant cells
- Fibrozis
- Değişken inflamasyon
Calcified epidermoid cyst
- Kalsifik materyal
- Keratin debris
- En azından fokal skuamöz epitel duvarı
İleri evrede duvar tamamen kaybolabilir.
Pilomatricoma
Çocukta özellikle önemlidir.
- Basaloid hücreler
- Shadow/ghost cells
- Kalsifikasyon
- Dev hücre reaksiyonu
vardır.
Eğer preparatta yalnız kalsifiye alan örneklenmişse calcinosis cutis ile karışabilir.
Ghost cell arayın.
Osteoma cutis
Burada yalnız kalsifikasyon değil:
gerçek lamellar veya woven bone formation
vardır.
Osteoblastlar/osteoid görülebilir.
Calcifying fibrous tumor
- Yoğun hyalinize kollajen
- Psammomatöz/distrofik kalsifikasyon
- Lenfoplazmasitik infiltrasyon
ile karakterizedir.
Özellikle inguinal veya derin yumuşak doku kitlesinde sıradan calcinosis cutis'ten ayrılmalıdır.
Tumoral calcinosis
Genellikle:
- büyük,
- lobüle,
- periartiküler,
- derin yumuşak doku
kitleleridir.
Histolojide geniş kalsifiye materyal ve giant cell reaksiyonu görülebilir.
Küçük yüzeyel dermal calcinosis cutis ile klinik/radyolojik bağlam farklıdır.
Çocukta hangi durumlarda sistemik araştırma daha önemli?
Aşağıdaki kombinasyonlarda klinisyene ek değerlendirme önermek daha anlamlıdır:
Multifokal veya yaygın lezyon
Özellikle JDM açısından.
Büyük/deep calcinosis
Connective tissue disease veya metabolik neden açısından.
Rekürren calcinosis
Sistemik hastalık açısından.
Kas güçsüzlüğü veya deri döküntüsü
JDM açısından.
Raynaud / sklerotik deri
Sistemik skleroz/morphea spektrumu açısından.
Böbrek hastalığı
Ca-P metabolizması ve calciphylaxis/metastatic calcification açısından.
Yenidoğan
IV calcium extravasation açısından.
Tek küçük vulvar/inguinal nodülde ne kadar araştırma gerekli?
Burada denge önemli.
Sağlıklı bir çocukta:
- tek,
- küçük,
- tamamen eksize edilmiş,
- histolojik olarak tipik,
- belirgin başka hastalık bulgusu olmayan
bir subepidermal/idiopatik calcinosis olgusunda çok geniş sistemik araştırmanın getirisi düşük olabilir.
Ancak genital bölgede özellikle:
önce mevcut bir kist veya lokal doku hasarı olasılığı dikkatlice dışlanmalıdır.
Çünkü bu lokalizasyonda “idiopatik” ile “distrofik kalsifiye kist” sınırı bazen belirsizdir.
Not: Calcinosis cutis etiyolojik olarak distrofik, metabolik, idiopatik veya iyatrojenik nedenlerle ilişkili olabilir. Klinik özellikler doğrultusunda kalsiyum-fosfor metabolizması, sistemik inflamatuvar/otoimmün hastalık ve lokal travma/önceki lezyon öyküsü ile korelasyon önerilir.
Kaynaklar
(1) Whitlock R, Chiu Y.
Characterizing calcinosis cutis in a pediatric population.
Pediatr Dermatol. 2020;37:317-319.
PMID: 31990419
DOI: 10.1111/pde.14103
(2) Wananukul S, et al.
Calcinosis cutis presenting years before other clinical manifestations of juvenile dermatomyositis: report of two cases.
Australas J Dermatol. 1997;38:202-205.
PMID: 9431716
(3) Tharini GK, Prabavathy D, Daniel SJ, Manjula J.
Congenital calcinosis cutis of the foot.
Indian J Dermatol. 2012;57:294-295.
PMID: 22837567
DOI: 10.4103/0019-5154.97675
(4) Moar A, Maurelli M, Colato C, Schena D, Girolomoni G.
Milia-like calcinosis cutis in Down syndrome: a new case with a review of the literature.
Dermatol Online J. 2021;27.
PMID: 34755960
DOI: 10.5070/D327854695
(5) Wang Q, Heller DS.
Calcinosis Cutis of the Vulva: A Review.
J Low Genit Tract Dis. 2019;23:75-76.
PMID: 30586019
DOI: 10.1097/LGT.0000000000000425
(6) Jamaleddine FN, Salman SM, Shbaklo Z, Kibbi AG, Zaynoun S.
Idiopathic vulvar calcinosis: the counterpart of idiopathic scrotal calcinosis.
Cutis. 1988;41:273-275.
PMID: 3366012
(7) Li Q, Xu M, Song L, et al.
A Clinicopathological Study of Scrotal Calcinosis and Literature Review.
Int J Surg Pathol. 2025;33:623-629.
PMID: 39523668
DOI: 10.1177/10668969241286051
(8) Pu C, Li J, Wang M, et al.
Neonatal iatrogenic calcinosis cutis caused by calcium gluconate extravasation.
J Vasc Access. 2024;25:1860-1867.
PMID: 37545297
DOI: 10.1177/11297298231169054
(9) Elahmar H, Feldman BM, Johnson SR.
Management of Calcinosis Cutis in Rheumatic Diseases.
J Rheumatol. 2022;49:980-989.
PMID: 35569832
DOI: 10.3899/jrheum.211393
(10) Reiter N, El-Shabrawi L, Leinweber B, et al.
Calcinosis cutis: part I. Diagnostic pathway.
J Am Acad Dermatol. 2011;65:1-12.
PMID: 21679810
DOI: 10.1016/j.jaad.2010.08.038
Etiket: Dermatopatoloji / Calcinosis Cutis / Pediatrik Patoloji / Vulva / Skrotum / Juvenile Dermatomyositis