Atipik teratoid/rabdoid tümör (AT/RT), özellikle infant ve küçük çocuklarda görülen, son derece agresif bir WHO grade 4 santral sinir sistemi tümörüdür.

Tanının merkezinde artık yalnız “rabdoid morfoloji” değil:

morfoloji + SMARCB1/INI1 veya nadiren SMARCA4/BRG1 kaybı + gerektiğinde moleküler/metilasyon profili

bulunmaktadır.

Patolog açısından en önemli mesaj:

Rabdoid hücrelerin belirgin olmaması AT/RT'yi dışlamaz; buna karşılık INI1 kaybı da tek başına AT/RT tanısı koydurmaz.

“Teratoid” adı yanıltmasın: Bu bir teratom değildir

AT/RT bir germ hücreli tümör değildir.

“Teratoid” terimi, tümörün aynı lezyon içerisinde farklı yönlerde diferansiyasyon gösterebilmesinden kaynaklanır.

Bir tümörde birlikte:

primitive küçük hücreler,
rabdoid hücreler,
epitelyal benzeri alanlar,
mezenkimal diferansiyasyon,
nöroektodermal görünümler

bulunabilir.

Bu heterojenlik, özellikle küçük biyopsilerde tanının tarihsel olarak neden medulloblastom veya diğer embryonal tümörlerle karıştırıldığını açıklar.

Histolojide ne aramalıyız?

Klasik AT/RT oldukça hücresel bir tümördür.

Tipik olarak:

primitive küçük yuvarlak hücreler,
yüksek nükleus/sitoplazma oranı,
belirgin mitotik aktivite,
apoptotik debris,
nekroz,
değişen derecede damar proliferasyonu

görülebilir.

Tanıyı düşündüren karakteristik hücre ise rabdoid hücredir.

Rabdoid hücre

Tipik olarak:

iri,
eksantrik yerleşimli veziküler nükleuslu,
belirgin nükleollü,
bol eozinofilik sitoplazmalı

bir hücredir.

Sitoplazmada eosinofilik paranükleer inklüzyon benzeri materyal görülebilir.

Ancak kritik nokta:

Bazı AT/RT'lerde klasik rabdoid hücreler çok azdır.

Özellikle küçük tru-cut, stereotaktik veya endoskopik biyopside yalnız primitive komponent örneklenebilir.

Bu durumda tümör yalnızca “small round blue cell / embryonal tumor” görünümünde olabilir.

Tanının en önemli antikoru: INI1

AT/RT'lerin büyük çoğunluğunda SMARCB1 biallelik inaktivasyonu vardır.

SMARCB1 tarafından kodlanan protein:

INI1 / BAF47 / SNF5

olarak da adlandırılır.

İmmünohistokimyada tipik görünüm:

Tümör hücrelerinde tamamen nükleer INI1 kaybı

şeklindedir.

Ancak:

endotel hücreleri,
inflamatuvar hücreler,
normal glial hücreler

pozitif kalmalıdır.

Bunlar kritik internal kontrol görevi görür.

Pratik raporlama

“Tümör hücrelerinde SMARCB1/INI1 nükleer ekspresyon kaybı vardır; internal kontrol hücrelerinde ekspresyon korunmuştur.”

şeklinde ifade etmek en güvenli yaklaşımdır.

INI1 korunmuşsa AT/RT bitti mi?

Hayır.

AT/RT'lerin çok küçük bir bölümünde temel olay SMARCB1 değil SMARCA4 inaktivasyonudur.

SMARCA4 proteini:

BRG1

olarak değerlendirilir.

Dolayısıyla:

AT/RT morfolojisi + INI1 korunmuş

bir tümörde:

BRG1/SMARCA4 IHK yapılmalıdır.

SMARCA4-deficient AT/RT'de:

INI1 korunabilir,
BRG1 kaybolur.

Bu nadir grup özellikle tanısal olarak önemlidir.

AT/RT'nin immünfenotipi şaşırtıcı derecede karışıktır

AT/RT tek bir lineage göstermeyebilir.

Değişen oranlarda:

EMA
sitokeratin
vimentin
SMA
synaptophysin
GFAP

ekspresyonu görülebilir.

Bu nedenle:

EMA+/keratin+ olması karsinom, synaptophysin+ olması nöroendokrin/embryonal tümör, SMA+ olması sarkom anlamına gelmez.

AT/RT'nin karakteristik özelliklerinden biri tam olarak bu polyphenotypic immunophenotype'dir.

Yüklenen 2026 olgusunda da EMA pozitifliği, fokal SMA ve synaptophysin ekspresyonu ile birlikte INI1 kaybı gösterilmiştir.

INI1 kaybı spesifik değildir

Burada önemli bir modern nöropatoloji tuzağı vardır.

Eskiden:

“Yüksek grade beyin tümörü + INI1 kaybı = AT/RT”

yaklaşımı çok daha güvenliydi.

Bugün bunun her zaman doğru olmadığını biliyoruz.

SMARCB1 kaybı CNS'de AT/RT dışında da görülebilir ve yeni tanımlanan bazı SMARCB1-deficient CNS tümörleri düşük veya yüksek grade morfoloji gösterebilir.

Dolayısıyla özellikle:

ileri yaş,
AT/RT için alışılmadık morfoloji,
düşük grade görünüm,
olağandışı anatomik lokalizasyon

varsa:

INI1 kaybı tek başına tanı olarak kullanılmamalıdır.

Bu olgularda moleküler inceleme ve özellikle DNA methylation profiling oldukça değerli olabilir.

En önemli ayırıcı tanılar

Medulloblastoma ve diğer embryonal tümörler

Özellikle primitive hücrelerin baskın olduğu AT/RT medulloblastomu taklit edebilir.

En hızlı ayrım:

AT/RT → INI1 kayıp

Medulloblastoma → INI1 korunmuş

şeklindedir.

Ancak nadir SMARCA4-deficient AT/RT olasılığı unutulmamalıdır.

Embryonal tumor with multilayered rosettes (ETMR)

Özellikle çok küçük çocukta önemli ayırıcı tanıdır.

ETMR'de:

multilayered rosettes,
neuropil-rich alanlar,
LIN28A güçlü ekspresyonu
sıklıkla C19MC ilişkili moleküler değişiklik

önemlidir.

INI1 genellikle korunur.

Choroid plexus carcinoma

Özellikle intraventriküler bir çocukluk çağı tümöründe AT/RT'nin önemli taklitçisidir.

Her ikisi de:

büyük,
nekrotik,
oldukça mitotik,
epitelyal marker pozitif

olabilir.

Bu durumda INI1/BRG1 değerlendirmesi özellikle yararlıdır.

Ependymoma

İntraventriküler yerleşim, EMA ekspresyonu ve yüksek grade morfoloji karışıklık yaratabilir.

Ancak klasik ependymal mimari ve korunmuş INI1 çoğunlukla ayrımı sağlar.

Moleküler olarak tek hastalık değil: Üç ana AT/RT grubu

DNA metilasyon ve transkriptom çalışmaları AT/RT'nin en az üç ana moleküler gruptan oluştuğunu ortaya koymuştur:

AT/RT-TYR

Melanogenez programı ile ilişkilidir ve:

TYR
MITF
melanogenesis ilişkili genlerin

ekspresyonu görülebilir.

Daha çok çok küçük çocuklarda ve infratentorial/posterior fossa lokalizasyonunda görülme eğilimindedir.

AT/RT-SHH

Sonic Hedgehog ilişkili transkripsiyonel program gösterir.

Hem supratentorial hem infratentorial tümörleri içerir ve kendi içinde de moleküler olarak heterojendir.

AT/RT-SHH'nin alt gruplarında anatomik lokalizasyon farklılıkları bulunabilir.

AT/RT-MYC

MYC ilişkili transkripsiyonel/epigenetik programla karakterizedir.

Daha çok:

nispeten büyük çocuklarda,
supratentorial tümörlerde

görülme eğilimindedir.

Ancak:

TYR, SHH ve MYC bugün yalnız IHK ile güvenilir biçimde sınıflandırılması gereken gruplar değildir.

Kesin alt gruplama için DNA methylation veya uygun moleküler analiz tercih edilir.

DNA methylation profiling neden önemli?

AT/RT'nin genomu ilginç biçimde birçok başka yüksek grade tümöre göre “sessiz” olabilir.

Temel driver çoğunlukla:

SMARCB1 kaybıdır.

Buna karşın bunun oluşturduğu epigenetik sonuç oldukça büyüktür.

Bu nedenle AT/RT:

Genetik olarak görece basit, epigenetik olarak son derece kompleks bir tümör

olarak düşünülebilir.

DNA methylation profiling:

AT/RT tanısını doğrulayabilir,
diğer SMARCB1-deficient CNS tümörlerinden ayırabilir,
TYR / SHH / MYC grubunu belirleyebilir.

Özellikle alışılmadık erişkin olgularda veya morfolojisi klasik olmayan tümörlerde değeri artar.

Çocukta AT/RT tanısı koyunca patologun işi bitmiyor

AT/RT'nin önemli bir bölümü rhabdoid tumor predisposition syndrome (RTPS) ile ilişkilidir.

Kabaca olguların dörtte biri–üçte birine yakınında germline:

SMARCB1
veya daha nadiren
SMARCA4

patojenik varyantı bulunabilir.

RTPS1

SMARCB1 germline varyantı

RTPS2

SMARCA4 germline varyantı

Özellikle:

çok küçük yaş,
multifokal tümör,
bilateral/multiple rhabdoid tümör,
eş zamanlı renal veya ekstrarenal rabdoid tümör,
aile öyküsü

yatkınlık sendromunu düşündürür.

Ancak aile öyküsünün olmaması RTPS'yi dışlamaz.

Güncel öneriler:

Rhabdoid tümör tanısı alan tüm hastalarda germline SMARCB1/SMARCA4 değerlendirmesinin ve genetik danışmanlığın gündeme getirilmesi

yönündedir.

Bu, patoloji raporuna öneri olarak eklenebilecek klinik olarak anlamlı bir noktadır.

SMARCA4 kaybının ayrı önemi var

SMARCA4 germline varyantları yalnız rhabdoid tümör predispozisyonu açısından önemli değildir.

Özellikle kadın taşıyıcılarda:

small cell carcinoma of the ovary, hypercalcemic type (SCCOHT)

riski de önem kazanır.

Dolayısıyla çocukta BRG1-kayıp AT/RT saptanması yalnız hastayı değil aileyi de ilgilendiren genetik bir bulgu olabilir.

Erişkinde AT/RT'yi unutmayın

AT/RT tipik olarak pediatrik bir tümördür ancak erişkinlerde de görülür.

Erişkin olgularda:

supratentorial lokalizasyon,
orta hat/sellar bölge

daha fazla dikkat çeker.

Özellikle sellar AT/RT, erişkin kadınlarda belirgin şekilde zenginleşmiş ayrı bir klinikopatolojik sunumdur.

Sellar bölgede:

hızlı büyüyen,
cavernous sinus invazyonu gösteren,
pituiter adenoma benzemeyen agresif özelliklere sahip

bir tümörde AT/RT ayırıcı tanıya girebilir.

Patolog açısından:

Erişkin yaş AT/RT'yi dışlatmamalıdır.

2026 güncellemesi: İntraventriküler AT/RT

2026'da yayımlanan sistematik derleme özellikle pediatrik supratentorial intraventriküler AT/RT'leri değerlendirdi.

Literatürde yalnız yaklaşık 30 çocukluk çağı olgusu bulunabildi.

En sık:

lateral ventrikül,
ardından üçüncü ventrikül

yerleşimi görüldü.

Başlıca klinik bulgular:

baş ağrısı,
kusma,
hidrosefali,
nöbet

şeklindeydi.

İlginç olarak tümörler:

nekrotik,
oldukça vasküler,
heterojen,
bazen hemorajik

olabiliyor.

Yüklenen makaledeki 5 yaşındaki çocukta tümör intraventriküler kanama ile prezente olmuş ve tanı sırasında yaygın leptomeningeal/spinal disseminasyon bulunmuştur.

Takip verisi bulunan olguların yaklaşık üçte ikisinin kaybedilmiş olması, bu nadir lokalizasyonun da AT/RT'nin biyolojik agresifliğini koruduğunu gösteriyor.

Ancak literatür büyük ölçüde olgu bildirimlerinden oluştuğu için cerrahi genişlik veya lokalizasyonun bağımsız prognostik etkisi konusunda kesin sonuç çıkarmak doğru değildir.

CSF yayılımı önemli

AT/RT'nin karakteristik klinik özelliklerinden biri erken:

leptomeningeal / CSF dissemination

eğilimidir.

Bu nedenle tanı sonrası neuraxis değerlendirmesi klinik evrelemenin önemli bir parçasıdır.

İntraventriküler yerleşim bu açıdan özellikle dikkat çekicidir.

2026 serisinde tanı anında evre bilgisi bulunan çocukların anlamlı bir bölümünde leptomeningeal metastatik hastalık bulunmuştur.

Patolog için pratik başlangıç paneli

Küçük çocukta yüksek grade embryonal/rabdoid CNS tümörü:

İlk aşama

INI1/SMARCB1
synaptophysin
GFAP
EMA / PanCK
Ki-67

INI1 korunmuş ancak AT/RT kuşkusu güçlü ise

BRG1/SMARCA4

Ayırıcı tanıya göre

LIN28A → ETMR
OLIG2 → glial diferansiyasyon
β-catenin / YAP1 / GAB1 → medulloblastoma bağlamında
germ hücreli tümör markerları → uygun anatomik/klinik durumda

ve gerektiğinde:

NGS + copy-number analizi + DNA methylation profiling

gündeme alınabilir.

Patolog İçin 7 Akılda Kalıcı Nokta

1. AT/RT bir teratom değildir.

2. Rabdoid hücrelerin az olması veya biyopside hiç görülmemesi AT/RT'yi dışlamaz.

3. Tümör hücrelerinde tam nükleer INI1 kaybı en önemli tanısal ipucudur; internal kontrol mutlaka pozitif olmalıdır.

4. INI1 korunuyorsa ancak morfoloji uygunsa BRG1/SMARCA4 bakılmalıdır.

5. INI1 kaybı AT/RT'ye özgü değildir; alışılmadık olguda moleküler/metilasyon doğrulaması önemlidir.

6. AT/RT-TYR, AT/RT-SHH ve AT/RT-MYC biyolojik olarak farklı moleküler gruplardır.

7. AT/RT tanısı aynı zamanda germline SMARCB1/SMARCA4 ve rhabdoid tumor predisposition syndrome olasılığını gündeme getirmelidir.

Örnek kısa patoloji raporu

Atipik teratoid/rabdoid tümör (AT/RT), CNS WHO grade 4

Kesitlerde yüksek hücresellik gösteren, primitive hücreler ile yer yer bol eozinofilik sitoplazmalı, eksantrik veziküler nükleuslu ve belirgin nükleollü rabdoid hücrelerden oluşan malign neoplazi vardır. Mitotik aktivite yüksektir ve nekroz alanları bulunmaktadır.

İmmünohistokimyasal incelemede tümör hücrelerinde SMARCB1/INI1 nükleer ekspresyonu tamamen kayıptır; internal kontrol hücrelerinde ekspresyon korunmuştur.

Morfolojik ve immünohistokimyasal bulgular atipik teratoid/rabdoid tümör ile uyumludur.

Not: Klinik genetik değerlendirme ve germline SMARCB1/SMARCA4 analizi önerilir. Moleküler alt gruplama gerektiğinde DNA metilasyon profili ile yapılabilir.

Sonuç

AT/RT, nöropatolojide morfolojiden moleküler tanıya geçişin en iyi örneklerinden biridir.

Eskiden tanının merkezinde “rabdoid hücre” bulunurken bugün daha doğru denklem:

**Embryonal/rabdoid morfoloji

INI1 veya BRG1 kaybı

uygun klinik bağlam

gerektiğinde methylation profiling**

şeklindedir.

Patolog açısından en önemli ek sorumluluk ise tanıyı koymakla bitmez:

AT/RT tanısı, aynı zamanda hastada ve ailesinde rhabdoid tumor predisposition syndrome olasılığını gündeme getiren bir genetik uyarıdır.

Kaynaklar

(1) WHO Classification of Tumours Editorial Board.
Central Nervous System Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed. IARC; 2021.

(2) Johann PD, et al.
Atypical teratoid/rhabdoid tumors are comprised of three epigenetic subgroups with distinct enhancer landscapes.
Cancer Cell. 2016;29:379-393.

(3) Ho B, et al.
Molecular subgrouping of atypical teratoid/rhabdoid tumors: a reinvestigation and current consensus.
Neuro Oncol. 2020.
PMID: 31889194.

(4) Hasselblatt M, Kool M, Frühwald MC.
SWI/SNF-deficient tumors of the central nervous system: an update.
Clin Neuropathol. 2024;43:2-9.
PMID: 37969088.
DOI: 10.5414/NP301594.

(5) Current Molecular and Clinical Landscape of ATRT – The Link to Future Therapies.
2023.
PMID: 38089834.

(6) Frühwald MC, et al.
Current recommendations for clinical surveillance and genetic testing in rhabdoid tumor predisposition.
Familial Cancer. 2021;20:305-316.
DOI: 10.1007/s10689-021-00229-1.

(7) Reddy AT, et al.
Efficacy of high-dose chemotherapy and three-dimensional conformal radiation for atypical teratoid/rhabdoid tumor: COG ACNS0333.
J Clin Oncol. 2020;38:1175-1185.
DOI: 10.1200/JCO.19.01776.

(8) Namer TS, AlShakhs FA, Alotaibi M, Alhammad O.
Pediatric supratentorial intraventricular atypical teratoid/rhabdoid tumors: a case report and systematic review of the literature.
Eur J Pediatr. 2026;185:702.
DOI: 10.1007/s00431-026-07357-9.

(9) Current advances in the management of atypical teratoid rhabdoid tumors.
2025.
PMID: 41198337.

Etiket: Nöropatoloji / Pediatrik Beyin Tümörleri / SMARCB1 / INI1 / SWI-SNF

Bu yazı bireysel yorum ve eğitim amaçlıdır; tanı veya raporlama amacıyla kullanılamaz.