High-grade surface osteosarcoma, kemiğin yüzeyinde gelişen ve histolojik olarak conventional high-grade osteosarcoma ile aynı yüksek dereceli özellikleri gösteren malign kemik oluşturan tümördür. Yüzey osteosarcoma’larının en nadir tipidir ve tüm osteosarcoma’ların yaklaşık %1’ini oluşturur. En sık adölesanlar ve genç erişkinlerde, özellikle femur başta olmak üzere uzun kemiklerde görülür. Tanıdaki belirleyici nokta yalnızca yüksek dereceli osteosarcoma morfolojisi değil, tümörün gerçek merkezinin kemik yüzeyi olduğunun radyolojik ve makroskopik olarak gösterilmesidir.
Morfoloji ve radyoloji–patoloji korelasyonu
Görüntülemede kortikal yüzeye geniş tabanla oturan, mineralize veya ossifiye kitle; kortikal destrüksiyon, agresif periosteal reaksiyon ve yumuşak doku komponenti ile birlikte görülebilir. Mineralizasyon çoğu kez yoğun ya da orta derecede, ancak parosteal osteosarcoma’daki olgun ve düzenli kemikten farklı olarak daha fluffy ve immatür görünümdedir. Medüller kaviteye sınırlı ikincil uzanım olabilir; buna karşılık esas tümör yükünün medüller kavitede olması conventional central osteosarcoma’nın yüzeye yayılımını düşündürmelidir.
Makroskopik incelemede kortikal yüzey, medüller kavite ve yumuşak doku komponentinin ilişkisi belgelenmelidir. Tümör heterojen olabilir; sert ossifiye alanlar ile yumuşak, hemorajik veya nekrotik bölgeler yan yana bulunabilir. Bu heterojenlik örnekleme sırasında önemlidir.
Histolojik görünüm conventional high-grade osteosarcoma’dan ayırt edilemez. Pleomorfik iğsi, epiteloid veya osteoblastic tümör hücreleri arasında, neoplastik hücrelerce doğrudan üretilen düzensiz lace-like malign osteoid tanının temelidir. Mitotik aktivite yüksektir; atipik mitozlar ve nekroz görülebilir. Osteoblastic patern en sık olmakla birlikte chondroblastic veya fibroblastic morfoloji de gelişebilir. Rizzoli serisindeki 25 olgunun 20’si osteoblastic, 5’i chondroblastic patern göstermiştir.
Tümörün tamamı yüksek derecelidir. Klasik düşük dereceli parosteal osteosarcoma alanlarının bulunması, tanıyı high-grade surface osteosarcoma’dan uzaklaştırarak dedifferentiated parosteal osteosarcoma lehine değiştirir. Bu ayrım, özellikle küçük biyopsilerde ve yoğun ossifiye büyük kitlelerde en önemli tanısal problemdir.
İmmünohistokimya ve moleküler özellikler
High-grade surface osteosarcoma için tanımlayıcı bir immünohistokimyasal panel veya özgül moleküler değişiklik yoktur. SATB2, osteoblastic farklılaşmayı destekleyebilir; ancak benign kemik oluşturan lezyonlarda ve farklı tümörlerde de pozitif olabildiğinden maligniteyi ya da yüzey kökenini kanıtlamaz. Osteocalcin ve osteonectin gibi osteogenic belirteçler de benzer biçimde özgül değildir. Tanı, malign osteoid ile radyolojik yüzey merkezinin birlikte gösterilmesine dayanır.
MDM2 ve CDK4, bu tümörü doğrulamak için rutin pozitif belirteçler değildir. Buna karşılık güçlü ve yaygın nükleer ko-ekspresyon ya da MDM2 amplifikasyonu saptanan yüksek dereceli osteosarcoma’da gözden kaçmış bir düşük dereceli parosteal veya low-grade central osteosarcoma komponenti aranmalıdır. Yüksek dereceli osteosarcoma serisinde MDM2/CDK4 ko-ekspresyonu gösteren yedi olgunun altısında yeniden incelemeyle düşük dereceli komponent bulunması bu yaklaşımı destekler. Ancak immünohistokimya tek başına sınıflandırma yaptırmaz; gerektiğinde MDM2 amplifikasyonu FISH veya valide bir kopya sayısı yöntemiyle doğrulanmalıdır.
High-grade osteosarcoma’lar genel olarak kompleks genomik değişikliklere sahiptir. High-grade surface osteosarcoma’yı conventional central osteosarcoma’dan ayıran, klinikte valide edilmiş tek bir tekrarlayan genomik imza gösterilmemiştir. Bu nedenle moleküler testin ana rolü, özellikle MDM2-amplified düşük dereceli osteosarcoma kökenini veya morfolojik taklitçileri araştırmaktır.
Ayırıcı tanı
Dedifferentiated parosteal osteosarcoma
En kritik ayırıcı tanıdır. Dedifferentiated parosteal osteosarcoma’da yüksek dereceli sarcoma, klasik parosteal osteosarcoma’ya ait bland iğsi hücreli stroma ve paralel woven bone trabeküllerinin yanında gelişir. Düşük dereceli alan çok küçük olabilir veya önceki bir rezeksiyonda bulunabilir. MDM2/CDK4 ekspresyonu ve MDM2 amplifikasyonu altta yatan düşük dereceli komponenti destekler. High-grade surface osteosarcoma’da ise tümör baştan itibaren yüksek derecelidir ve klasik parosteal komponent yoktur.
Periosteal osteosarcoma
Periosteal osteosarcoma çoğunlukla diafizer yerleşimli, cartilage-rich ve intermediate-grade bir yüzey tümörüdür. Kortikal saucerization ve yüzeye dik periosteal kemikleşme sık görülür. High-grade surface osteosarcoma’da belirgin pleomorfizm, yüksek mitotik aktivite ve conventional high-grade osteosarcoma’ya benzeyen malign osteoid üretimi ön plandadır.
Conventional central osteosarcoma’nın yüzeye uzanımı
Histoloji iki tümörde aynı olabilir; ayrım anatomiktir. Kesitsel görüntülemede ve rezeksiyon materyalinde tümörün büyük kısmı medüller kavitedeyse, korteksi destrükte ederek yüzeye çıkan conventional central osteosarcoma düşünülmelidir. Yüzeyel kitlenin daha büyük olması tek başına yeterli değildir; gerçek tümör merkezi bütün görüntüleme serisiyle değerlendirilmelidir.
Parosteal osteosarcoma
Conventional parosteal osteosarcoma düşük derecelidir; bland iğsi hücreli stroma, olgun trabeküler kemik ve sıklıkla MDM2/CDK4 amplifikasyonu gösterir. Belirgin pleomorfizm ve yüksek dereceli malign osteoid varsa, saf high-grade surface osteosarcoma ile dedifferentiated parosteal osteosarcoma ayrımı için düşük dereceli alan aranmalıdır.
Extraskeletal osteosarcoma
Extraskeletal osteosarcoma yumuşak doku merkezlidir ve kemiğin kortikal yüzeyiyle primer bağlantı göstermez. Kemiğe sekonder erozyon yapabilir; bu durum yanlış yüzey kökeni izlenimi oluşturabilir. Kesitsel görüntüleme, makroskopik inceleme ve tümör–korteks ara yüzünün örneklenmesi ayrım için gereklidir.
Myositis ossificans ve diğer reaktif yüzey lezyonları
Myositis ossificans’ta periferik olgunlaşma zonasyonu, düzenli osteoblastic rimming ve atipik hücrelerle doğrudan ilişkili malign osteoidin yokluğu beklenir. Florid reactive periostitis ve bizarre parosteal osteochondromatous proliferation özellikle akral bölgelerde taklit oluşturabilir. Klinik yerleşim, zonasyon ve sitolojik yüksek derece birlikte değerlendirilmelidir.
Tanısal tuzaklar
- Yüzey kökenini varsaymak: Yalnızca büyük bir ekstraosseöz komponent görmek yeterli değildir. Medüller merkezli conventional osteosarcoma korteksi yıkarak yüzeyde baskın kitle oluşturabilir.
- Küçük biyopside osteoidin bulunmaması: Örnek yalnızca pleomorfik iğsi hücreli alan içerirse undifferentiated sarcoma veya başka bir high-grade sarcoma düşünülebilir. Mineralize–mineralize olmayan ara yüzün hedeflenmesi tanısal osteoid yakalama olasılığını artırır.
- Dedifferentiated parosteal komponenti kaçırmak: Düşük dereceli alan radyolojik olarak daha yoğun ossifiye olabilir ve biyopside örneklenmeyebilir. Farklı radyolojik bölgeler ayrı ayrı örneklenmelidir.
- MDM2/CDK4 sonucunu tek başına sınıflandırmak: Pozitiflik altta yatan düşük dereceli osteosarcoma kökenini düşündürür, ancak morfolojik düşük dereceli komponent ve anatomik merkez araştırılmadan tanı koydurmaz. Negatiflik de high-grade surface osteosarcoma’yı kanıtlamaz.
- Medüller uzanımı dışlama ölçütü saymak: Sınırlı sekonder medüller invazyon mümkündür. Asıl belirleyici, tümörün baskın ve başlangıç merkezinin kortikal yüzey olmasıdır.
- Reaktif kemiği malign osteoid sanmak: Malign osteoid düzensizdir ve atipik tümör hücreleriyle doğrudan ilişkidedir. Düzenli lameller kemik, zonasyon ve osteoblastic rimming reaktif süreci destekler.
- Dekalsifikasyon etkisini göz ardı etmek: Güçlü asit dekalsifikasyonu antijeniteyi, nükleik asit kalitesini ve MDM2 FISH başarısını azaltabilir. Moleküler inceleme gerekebilecek tümörlerde uygun materyal korunmalıdır.
- Tedavi sonrası materyali primer morfoloji gibi yorumlamak: Nekroz, fibrozis ve reaktif kemikleşme malign osteoid değerlendirmesini güçleştirebilir. Tedavi öncesi biyopsi ile karşılaştırma önemlidir.
Pratik tanısal yaklaşım
İlk adım, radyolojiyle tümörün yüzey merkezli olduğunu ve medüller kaviteden dışa büyüyen conventional osteosarcoma olmadığını göstermektir. Biyopsi, hem mineralize hem yumuşak alanları içermeli; histolojide yüksek dereceli sarcoma ve neoplastik malign osteoid birlikte aranmalıdır. Daha sonra tüm materyal, düşük dereceli parosteal komponent açısından taranır. Böyle bir komponent veya güçlü MDM2/CDK4 ko-ekspresyonu varsa MDM2 amplifikasyon analizi ile dedifferentiated parosteal osteosarcoma olasılığı araştırılır. Düşük dereceli alan bulunmayan, tamamen yüksek dereceli ve yüzey merkezli osteosarcoma, high-grade surface osteosarcoma olarak sınıflandırılır.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020. Resmî IARC/WHO yayını · WHO/IARC sınıflama yapısı
- Schäfenacker PJ, Hecker-Nolting S, Bielack S, et al. High-grade surface Osteosarcoma – Data from the Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS). Pediatric Hematology Oncology Journal. 2026;11(1):100809. DOI: 10.1016/j.phoj.2026.100809. DOI
- Deng Z, Huang Z, Ding Y, Su Y, Chan CM, Niu X. High-Grade Surface Osteosarcoma: Clinical Features and Oncologic Outcome. Journal of Bone Oncology. 2020;23:100288. PMID: 32953434. DOI: 10.1016/j.jbo.2020.100288. PubMed · DOI
- Staals EL, Bacchini P, Bertoni F. High-grade surface osteosarcoma: a review of 25 cases from the Rizzoli Institute. Cancer. 2008;112(7):1592–1599. PMID: 18300258. DOI: 10.1002/cncr.23340. PubMed · DOI
- Okada K, Unni KK, Swee RG, Sim FH. High grade surface osteosarcoma: a clinicopathologic study of 46 cases. Cancer. 1999;85(5):1044–1054. PMID: 10091787. DOI: 10.1002/(SICI)1097-0142(19990301)85:5<1044::AID-CNCR6>3.0.CO;2-A. PubMed · DOI
- Yoshida A, Ushiku T, Motoi T, et al. MDM2 and CDK4 immunohistochemical coexpression in high-grade osteosarcoma: correlation with a dedifferentiated subtype. American Journal of Surgical Pathology. 2012;36(3):423–431. PMID: 22301501. DOI: 10.1097/PAS.0b013e31824230d0. PubMed · DOI