Tükürük bezi ince iğne aspirasyon sitolojisinde (İİAS) tanısal yaklaşım, örneğin yeterliliğinin belirlenmesiyle başlar. Ardından neoplastik ve non-neoplastik süreçlerin ayrımı, sitolojik atipinin değerlendirilmesi ve uygun tanısal kategorinin seçilmesi gerekir.
Barkan algoritmasının temel yaklaşımı, hücresellik ve lezyonal hücrelerin özelliklerinden hareketle tanısal bir karar oluşturmaktır.
Bu yaklaşım, Milan Tükürük Bezi Sitopatoloji Raporlama Sistemi ile birlikte kullanıldığında standardize raporlamaya yardımcı olur.
1. İlk Basamak: Hücresellik ve Materyal Yeterliliği
İlk sorular şunlardır:
- Materyal yeterli mi?
- Lezyonu temsil eden hücreler var mı?
- Hücresel özellikler tanı için yeterli mi?
Yalnızca normal tükürük bezi elemanlarının görülmesi, radyolojik olarak tanımlanan bir kitlenin örneklendiğini kanıtlamaz.
Lezyonu açıklayacak yeterli materyal bulunmayan aspirasyonlar Milan I (Tanısal olmayan) kategorisinde değerlendirilir.
Milan Sistemi'nin ikinci baskısında sabit bir minimum lezyonal hücre sayısı önerilmemektedir. Yeterlilik klinik, radyolojik ve sitomorfolojik özelliklerle birlikte değerlendirilir.
2. Non-Neoplastik Lezyonların Tanınması
Neoplastik hücre özellikleri bulunmayan ve klinik bulgularla uyum gösteren aspirasyonlarda aşağıdaki durumlar değerlendirilir:
- Akut sialadenit
- Kronik sialadenit
- Granülomatöz inflamasyon
- Sialadenozis
- Reaktif değişiklikler
Bu lezyonlar, uygun morfolojik ve klinik koşullarda Milan II (Non-neoplastik) kategorisinde raporlanır.
Ancak inflamatuvar hücrelerin varlığı altta yatan bir neoplaziyi her zaman dışlamaz.
3. Atipi Varlığında Yaklaşım
Hücresel atipi saptandığında neoplazi lehine bulguların yeterliliği ve malignite şüphesinin derecesi değerlendirilir.
AUS (Milan III):
Atipik özellikler mevcut olmakla birlikte neoplastik bir süreç kesin olarak tanımlanamıyorsa kullanılır.
Özellikle yalnızca müsin içeren asellüler kistik aspirasyonlarda düşük dereceli mukoepidermoid karsinom dışlanamayacağı için AUS kategorisi uygundur.
Malignite şüphesi (Milan V):
Maligniteyi kuvvetle düşündüren ancak kesin tanı için yeterli olmayan sitomorfolojik özelliklerde kullanılır.
Bu iki kategori birbirinin yerine kullanılmamalıdır.
4. Benign Neoplazilerin Tanınması
Pleomorfik Adenom
- Fibriller kondromiksoid matriks
- Duktal ve miyoepitelyal hücreler
- Değişken stromal komponent
- Genellikle düşük dereceli sitolojik özellikler
Warthin Tümörü
- Onkositik epitel hücreleri
- Lenfoid hücrelerden zengin zemin
- Kistik materyal
- Kirli veya granüler arka plan
Klasik morfolojik özelliklerin bulunduğu olgular Milan IVa (Benign neoplazi) kategorisinde değerlendirilebilir.
5. Malignite Potansiyeli Belirsiz Tükürük Bezi Neoplazileri (SUMP)
Neoplastik hücreler belirgin olmakla birlikte benign ve malign neoplazi ayrımının güvenle yapılamadığı durumlarda SUMP (Milan IVb) kategorisi kullanılır.
Bu kategori özellikle bazaloid, onkositik veya düşük dereceli görünümlü bazı neoplazilerde önemlidir.
SUMP, AUS'tan farklı olarak neoplastik bir sürecin varlığının kabul edildiği kategoridir.
6. Malign Tükürük Bezi Tümörleri
Malignite lehine yeterli sitolojik özelliklerin bulunduğu örnekler Milan VI kategorisinde değerlendirilir.
Başlıca tümörler:
Asinik hücreli karsinom: Granüler sitoplazmalı hücreler ve değişken asiner yapılanma gösterebilir.
Sekretuar karsinom: Vakuollü sitoplazma ve sekretuar materyal ile karakterize olabilir. ETV6 ilişkili gen füzyonları tanıyı destekleyebilir.
Mukoepidermoid karsinom: Müsinöz, epidermoid ve intermediate hücrelerin birlikteliği önemlidir.
Adenoid kistik karsinom: Bazaloid hücreler ve hiyalin stromal globüller karakteristik bulgulardır.
Salivary duct carcinoma: Genellikle belirgin atipi ve yüksek dereceli nükleer özellikler gösterir.
Gerektiğinde immünohistokimyasal ve moleküler incelemeler yapılmalıdır.
7. Milan Sistemi: Güncel Malignite Riskleri
Milan Sistemi ikinci baskısında bildirilen tahmini malignite riskleri:
| Kategori | Tanı | Malignite riski |
|---|---|---|
| I | Tanısal olmayan | %15 |
| II | Non-neoplastik | %11 |
| III | AUS | %30 |
| IVa | Benign neoplazi | <%3 |
| IVb | SUMP | %35 |
| V | Malignite şüphesi | %83 |
| VI | Malign | >%98 |
Bu oranlar tanısal kategorilere ilişkin genel tahminlerdir. Her hastanın bireysel malignite olasılığını doğrudan göstermez.
8. Yardımcı Tanısal Testler
Seçilmiş olgularda immünohistokimya ve moleküler testler ayırıcı tanıyı destekleyebilir.
- PLAG1 / HMGA2: Pleomorfik adenom ilişkili neoplaziler
- MAML2 yeniden düzenlenmesi: Mukoepidermoid karsinom
- ETV6 ilişkili füzyonlar: Sekretuar karsinom
- NR4A3: Asinik hücreli karsinom
- MYB / MYBL1 değişiklikleri: Adenoid kistik karsinom
Bu testlerin sonuçları tek başına değil, sitomorfolojik ve klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.
Patolog İçin Pratik Sonuç
Tükürük bezi aspirasyonlarında basamaklı yaklaşım:
- Hücreselliği ve örnek yeterliliğini değerlendirin.
- Lezyonal hücreleri tanımlayın.
- Non-neoplastik ve neoplastik özellikleri ayırın.
- Sitolojik atipinin derecesini belirleyin.
- AUS, SUMP ve malignite şüphesi kategorilerini doğru ayırın.
- Gerekli olgularda yardımcı testleri kullanın.
- Milan kategorisini ve klinik açıdan anlamlı yorumları raporlayın.
Temel ilke: Tükürük bezi sitolojisinde doğru tanısal kategori, yalnızca hücrelerin görünümüne değil, materyalin lezyonu temsil etmesine ve sitolojik bulguların klinik-radyolojik verilerle uyumuna dayanır.
Kaynaklar
-
Rossi ED, Baloch Z, Barkan G, ve ark. Second edition of the Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology: Refining the role of salivary gland FNA. Cancer Cytopathol. 2024.
https://doi.org/10.1002/cncy.22753 -
The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology, Second Edition. Springer, 2023.