Böbrek kitlelerinin ince iğne aspirasyon sitolojisinde (İİAS) değerlendirilmesi, morfolojik özelliklerin sistematik olarak incelenmesini ve gerektiğinde hedefe yönelik immünohistokimyasal testlerin kullanılmasını gerektirir.
Tanısal yaklaşımda hücrelerin sitoplazmik özellikleri, nükleer bulguları ve oluşturdukları mimari paternler temel belirleyicilerdir.
1. İlk Değerlendirme: Epitelyal mi, Non-Epitelyal mi?
İlk aşamada örneğin yeterliliği ve hücrelerin epitelyal özellikleri değerlendirilir.
Epitelyal olmayan veya belirgin atipik hücrelerden oluşan lezyonlarda öncelikle şu olasılıklar düşünülmelidir:
- Lenfoma ve diğer hematolenfoid maligniteler
- Metastatik tümörler
- Anjiyomiyolipom ve diğer mezenkimal lezyonlar
- Nöroendokrin neoplaziler
- Sarkomatoid diferansiyasyon gösteren maligniteler
PAX8, sitokeratinler, CD45, SOX10, melanom belirteçleri ve nöroendokrin belirteçler morfolojiye göre seçilmelidir.
2. Şeffaf Sitoplazmalı Hücreler
Şeffaf sitoplazmalı hücreler ve ince vasküler ağdan oluşan hücre kümeleri, şeffaf hücreli renal hücreli karsinomu (ccRCC) düşündürür.
Tipik immünohistokimyasal profil:
- PAX8: Pozitif
- CAIX: Genellikle yaygın, membranöz pozitif
- CD10: Sıklıkla pozitif
- CK7: Genellikle negatif veya fokal pozitif
CK7'nin yaygın pozitifliği ve CAIX'in cup-like boyanması durumunda şeffaf hücreli papiller renal hücreli tümör ayırıcı tanıya alınmalıdır.
WHO 2022 sınıflandırmasında bu lezyon, indolent davranışı nedeniyle artık karsinom yerine tümör olarak adlandırılmaktadır.
3. Papiller veya Tübülopapiller Mimari
Papiller yapılar, köpüksü histiyositler ve psammom cisimcikleri papiller renal hücreli karsinom (PRCC) için önemli ipuçlarıdır.
Destekleyici belirteçler:
- PAX8
- CK7
- AMACR
Bununla birlikte papiller mimari farklı renal tümörlerde de görülebilir.
FH-deficient RCC, TFE3-rearranged RCC ve diğer moleküler olarak tanımlanmış renal tümörler ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Güncel sınıflandırma notu: WHO 2022'de papiller RCC'nin tip 1 ve tip 2 olarak ayrılması artık önerilmemektedir.
4. Eozinofilik ve Onkositik Hücreler
Eozinofilik granüler sitoplazmalı renal tümörlerde başlıca ayırıcı tanı renal onkositom ile kromofob RCC arasındadır.
Renal onkositom:
- Bol, granüler eozinofilik sitoplazma
- Genellikle düzgün nükleer özellikler
- CD117 pozitifliği
- CK7 negatifliği veya dağınık hücrelerde fokal pozitiflik
Kromofob RCC:
- Belirgin hücre sınırları
- Perinükleer halo
- İrregüler, kırışık nükleer membranlar
- Genellikle yaygın CK7 ve CD117 pozitifliği
Düşük dereceli onkositik tümör (LOT), eozinofilik vakuollü tümör (EVT) ve eozinofilik solid-kistik RCC de güncel ayırıcı tanıda yer almalıdır.
Sınırlı sitolojik materyalde onkositom ve diğer onkositik neoplazilerin kesin ayrımı mümkün olmayabilir. Bu durumda tanısal belirsizlik rapora yansıtılmalıdır.
5. İnfiltratif Patern ve Belirgin Atipi
Belirgin sitolojik atipi, düzensiz hücre kümeleri veya stromal desmoplazi varlığında yüksek dereceli maligniteler değerlendirilmelidir.
Başlıca ayırıcı tanılar:
- Ürotelyal karsinom
- Toplayıcı kanal karsinomu
- FH-deficient RCC
- Sarkomatoid RCC
- Metastatik karsinom
GATA3, p63, PAX8, CK7 ve diğer belirteçler klinik ve morfolojik bulgulara göre seçilebilir.
6. Özel İmmünohistokimyasal ve Moleküler Testler
Nadir renal tümörlerde seçilmiş belirteçler tanısal yaklaşımı güçlendirir.
- FH kaybı ve 2SC pozitifliği: FH-deficient RCC lehine
- SDHB kaybı: SDH-deficient RCC lehine
- TFE3/TFEB ilişkili testler: İlgili renal tümörlerin değerlendirilmesi
- HMB45 ve Melan-A: Epiteloid anjiyomiyolipom ayırıcı tanısı
- CK7 ve CD117: Onkositik renal tümörlerin değerlendirilmesi
Gerektiğinde moleküler testlerle doğrulama yapılmalıdır.
Patolog İçin Pratik Sonuç
Böbrek kitlelerinin sitolojik değerlendirilmesinde önerilen yaklaşım:
- Örneğin yeterliliğini ve epitelyal özelliklerini belirleyin.
- Baskın sitoplazmik ve mimari paterni tanımlayın.
- Malign hücresel özellikleri değerlendirin.
- Morfolojiye uygun sınırlı bir immünohistokimyasal panel oluşturun.
- Nadir ve moleküler olarak tanımlanmış tümörleri göz önünde bulundurun.
- Sınırlı materyalde kesin alt tip tayininin mümkün olmayabileceğini belirtin.
Temel ilke: Böbrek tümörlerinde tanıya ulaşmak için öncelikle morfoloji kullanılmalı, immünohistokimya ve moleküler testler ayırıcı tanıyı daraltmak amacıyla uygulanmalıdır.
Kaynaklar
-
Lau HD, Kong CS, Kao CS. Evaluation of diagnostic accuracy and a practical algorithmic approach for the diagnosis of renal masses by FNA. Cancer Cytopathol. 2018;126:782-796.
https://doi.org/10.1002/cncy.22037 -
What's new in the WHO 2022 classification of kidney tumours?
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10342217/