Servikste LSIL: Koilositoz Ne Zaman Tanısaldır?
Serviks biyopsisinde yüzeyel hücrelerde perinükleer halo görüldüğünde ilk akla gelen bulgulardan biri koilositozdur.
Ancak her perinükleer halo koilosit değildir. Ayrıca koilositoz, LSIL için karakteristik bir bulgu olmakla birlikte tanı yalnızca halonun varlığına dayandırılmamalıdır.
Akılda tutulması gereken temel yaklaşım şudur:
LSIL tanısı; koilositotik atipi, nükleer değişiklikler, korunmuş maturasyon ve bazal proliferasyonun epitel içindeki dağılımı birlikte değerlendirilerek konur.
LSIL nedir?
Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon, HPV enfeksiyonunun produktif fazını temsil eder.
Bu lezyonda viral çoğalma, skuamöz hücrelerin maturasyonu ile birlikte devam eder. Bu nedenle epitelin üst tabakalarında maturasyon büyük ölçüde korunurken HPV’ye bağlı sitopatik ve nükleer değişiklikler görülür.
Eski terminolojideki karşılığı çoğunlukla:
CIN 1 / hafif skuamöz displazi
şeklindedir.
WHO sınıflamasında koilositotik atipi ve koilositoz, LSIL ile ilişkili kabul edilebilir terminolojiler arasında yer almaktadır. Ancak WHO’nun LSIL için tanımladığı temel morfolojik kriterler koilositozdan daha geniştir.
LSIL’in temel histolojik özellikleri
Klasik LSIL’de:
- Bazal ve parabazal hücre proliferasyonu alt üçte birle sınırlıdır.
- Mitozlar genellikle epitelin alt üçte birlik bölümünde bulunur.
- Belirgin atipik mitoz beklenmez.
- Üst iki üçte birlik bölümde skuamöz maturasyon korunur.
- Matürasyon gösteren hücrelerde nükleer büyüme devam eder.
- Çekirdeklerde hiperkromazi ve nükleer membran düzensizliği bulunabilir.
- Binükleasyon veya multinükleasyon görülebilir.
- Koilositotik atipi en çok orta ve yüzeyel tabakalarda belirgindir.
LSIL’de yüzeyel hücrelerin çekirdekleri oldukça atipik görünebilir. Ancak hücrelerde orta veya bol miktarda sitoplazma bulunması ve maturasyonun korunması, bu görünümün tek başına HSIL olarak değerlendirilmesini engeller.
Gerçek koilositoz nasıl tanınır?
Koilosit tanısı yalnızca sitoplazmik açıklık görülmesine dayanmaz.
Gerçek koilositotik atipide birlikte bulunması beklenen özellikler:
- Keskin sınırlı perinükleer vakuol,
- Vakuol çevresinde yoğunlaşmış sitoplazmik kenar,
- Nükleer büyüme,
- Hiperkromazi,
- Düzensiz veya buruşuk nükleer kontur,
- Sıklıkla binükleasyon ya da multinükleasyon.
Bu hücreler genellikle epitelin orta ve yüzeyel tabakalarında bulunur.
Halo sitoplazmik bir bulgudur; koilositotik atipiyi tanısal yapan, haloya eşlik eden nükleer değişikliklerdir.
Kesin koilositoz tek başına LSIL için yeterli midir?
WHO, koilositotik atipiyi LSIL’in karakteristik ve oldukça arzu edilen bir bulgusu olarak tanımlar. Bununla birlikte koilositotik atipi, LSIL için tek başına “essential” kriter olarak verilmemiştir.
WHO’nun LSIL için temel yaklaşımında:
- Üst tabakalardaki hücrelerde atipi,
- Hücrelerde orta veya bol miktarda sitoplazma,
- Maturasyonun korunması,
- Bazaloid morfoloji ve belirgin mitotik aktivitenin alt üçte birle sınırlı olması
birlikte değerlendirilir.
Bu nedenle en doğru ifade şudur:
Gerçek koilositotik atipi LSIL’i güçlü biçimde destekler; ancak tanı epitelin bütünündeki maturasyon, nükleer atipi ve proliferasyon dağılımıyla birlikte verilmelidir.
Yaygın ve ikna edici koilositotik atipinin uygun epitel mimarisiyle birlikte bulunması LSIL tanısını destekler. Buna karşılık tek tük kuşkulu hücre, yalnızca perinükleer halo veya nükleer atipi içermeyen vakuolizasyon LSIL tanısı için yeterli değildir.
Koilositozu taklit eden durumlar
Glikojenizasyon
Glikojenden zengin matür skuamöz hücrelerde çekirdek çevresinde açıklık görülebilir.
Bu hücrelerde genellikle:
- Çekirdekler uniformdur.
- Nükleer konturlar düzgündür.
- Hiperkromazi yoktur.
- Belirgin nükleer atipi bulunmaz.
Bu görünüm gerçek koilositoz olarak değerlendirilmemelidir.
Reaktif değişiklikler
İnflamasyon ve rejenerasyon sırasında:
- Nükleer büyüme,
- Belirgin nükleol,
- Sitoplazmik vakuolizasyon,
- Hücresel düzensizlik
görülebilir.
Reaktif çekirdeklerde kromatin genellikle ince ve dağınıktır. Nükleer membranlar koilositotik atipideki kadar belirgin düzensizlik göstermez.
Atrofi
Atrofik skuamöz epitelde perinükleer halolar görülebilir. WHO bu görünümü pseudokoilositoz olarak tanımlar.
Atrofide:
- Epitel birkaç hücre tabakası kalınlığındadır.
- Yüzeyel maturasyon yoktur.
- Hücreler parabazal karakterdedir.
- Çekirdekler çoğunlukla uniformdur.
- Mitoz genellikle görülmez.
- Dejeneratif nükleer hiperkromazi veya kontur düzensizliği bulunabilir.
- p16 negatif veya yamalıdır.
- Ki-67 proliferasyon indeksi düşüktür.
Özellikle postmenopozal biyopsilerde yalnızca perinükleer halo görülmesi LSIL tanısı için yeterli değildir.
İmmatür skuamöz metaplazi
İmmatür metaplazide epitel:
- İnce olabilir.
- Bazaloid hücrelerden oluşabilir.
- Maturasyon göstermeyebilir.
- Hafif nükleer büyüme içerebilir.
Ancak benign immatür metaplazide belirgin nükleer hiperkromazi, düzensiz nükleer kontur ve anormal mitotik aktivite beklenmez.
Nükleer kontur düzensizliği ve hiperkromazi varsa SIL olasılığı düşünülmelidir. Bu durumda asıl ayırıcı tanı çoğu zaman LSIL’den çok ince HSIL ile immatür metaplazi arasındadır.
Fiksasyon ve kesit artefaktları
Sitoplazmik retraksiyon, kötü fiksasyon veya kesit sırasında oluşan vakuolizasyon gerçek koilosit görünümünü taklit edebilir.
Artefakt lehine bulgular:
- Değişikliklerin düzensiz ve rastlantısal dağılım göstermesi,
- Nükleer atipinin bulunmaması,
- Haloların keskin sınırlı olmaması,
- Bulguların yalnızca hasarlı alanlarda görülmesidir.
p16 gerekli midir?
Morfolojik olarak belirgin LSIL tanısında p16 gerekli değildir.
p16, LSIL ile benign veya reaktif değişiklik ayrımında sınırlı yarar gösterir. Bunun nedeni:
- Birçok LSIL’in p16 negatif veya yamalı boyanabilmesi,
- Bazı morfolojik LSIL’lerde blok tarzında p16 pozitifliği görülebilmesi,
- Blok p16 pozitifliğinin morfolojik LSIL’i tek başına HSIL’e yükseltmemesidir.
p16 daha çok:
- HSIL ile immatür metaplazi ayrımında,
- HSIL ile atrofi ayrımında,
- Reparatif değişikliklerin HSIL’i taklit ettiği durumlarda,
- Morfolojik olarak LSIL–HSIL ayrımının gerçekten kuşkulu olduğu olgularda,
- Önceki sitoloji veya HPV sonucu nedeniyle gözden kaçmış HSIL şüphesi bulunduğunda
kullanılmalıdır.
p16, koilositozu doğrulayan bir boyama değildir.
LSIL ile benign/reaktif değişiklik ayrımında gerçekten yardımcı teste ihtiyaç duyulan seçilmiş olgularda doğrudan HPV testleri, p16’dan daha anlamlı olabilir.
Pratik tanısal yaklaşım
Perinükleer halo var
│
├── Çekirdek uniform, bland ve düzgün
│ → Glikojenizasyon, atrofi, reaktif değişiklik
│ veya artefakt düşün
│
└── Nükleer büyüme, hiperkromazi ve kontur düzensizliği var
│
├── Maturasyon korunmuş
├── Atipili hücrelerde orta/bol sitoplazma var
├── Koilositler orta ve yüzeyel tabakalarda
└── Bazaloid proliferasyon alt üçte birle sınırlı
→ LSIL ile uyumlu morfoloji
Akılda kalması gereken nokta
Her perinükleer halo koilositoz değildir ve koilositoz tek başına bütün LSIL tanısının yerine geçmez.
Gerçek koilositotik atipi LSIL’in karakteristik bir bulgusudur. Ancak tanı; nükleer atipi, korunmuş maturasyon ve bazal/parabazal proliferasyonun epitel içindeki dağılımı birlikte değerlendirilerek verilmelidir.
Kaynak WHO 5. edisyon