Skuamöz hücreli karsinom (SCC), farklı organlarda benzer görünse de isimlendirme ve gradeleme yaklaşımı aynı değildir. Bir bölgede keratinizasyon grade’in parçasıyken, başka bir bölgede HPV ilişkisi, tümör tipi veya primerlik sorusu daha belirleyici olabilir.
SCC raporlanırken yalnızca “iyi, orta veya az diferansiye” şeklindeki klasik yaklaşımı kullanmak her organ için yeterli değildir. Öncelikle tümörün geliştiği anatomik bölge, ilgili sınıflandırma ekseni, viral ilişki ve skuamöz morfolojinin hangi tümör bağlamında ortaya çıktığı değerlendirilmelidir.
Başka bir ifadeyle, SCC’nin mikroskobik görünümü benzer olabilir; ancak raporun taşıması gereken klinik mesaj organa göre değişir.
SCC isimlendirmesinde üç temel soru
Bir SCC olgusunu değerlendirirken isimlendirme şu üç soru üzerinden şekillendirilebilir:
- SCC bu organ için yerleşik bir primer tümör tipi midir?
- HPV, EBV veya başka bir biyolojik sınıflandırma ekseni var mıdır?
- Tümör saf SCC midir, yoksa başka bir karsinomun skuamöz diferansiyasyon gösteren komponenti midir?
Oral kavite, özofagus, larinks, penis ve deri gibi bölgelerde SCC yerleşik bir tanı kategorisidir. Buna karşılık meme, prostat, böbrek parankimi, mide, kolon, pankreas ve safra yolları gibi organlarda saf primer SCC nadir veya özel bir durumdur.
Bu ikinci grupta tanı konulmadan önce metastaz, komşu organdan doğrudan yayılım, adenoskuamöz karsinom veya başka bir karsinomda skuamöz diferansiyasyon olasılığı sorgulanmalıdır.
Keratinizasyon her organda aynı anlama gelmez
Keratin incileri, diskeratoz ve intersellüler köprüleşme skuamöz diferansiyasyonun tanınmasında değerlidir. Ancak keratinizasyon görülmesi, tümörün her zaman düşük grade veya daha iyi biyolojik davranışlı olduğu anlamına gelmez.
Özofagus ve oral kavite gibi bölgelerde keratinizasyon, sitolojik atipi, mitotik aktivite ve invazyon paterniyle birlikte histolojik grade değerlendirmesine katkı sağlar.
Akciğer SCC’sinde ise “keratinize” veya “nonkeratinize” ifadeleri öncelikle histolojik tip bilgisidir. Keratinize bir akciğer SCC’sini otomatik olarak G1 kabul etmek doğru değildir.
Keratinizasyonu not et; ancak raporu keratine teslim etme.
Grade’in önemli olduğu bölgeler
Bazı organlarda klasik G1–G2–G3 derecelendirmesi hâlâ pratik raporlamanın anlamlı bir parçasıdır.
Oral kavite
Oral kavite SCC’sinde keratinizasyon, nükleer pleomorfizm, mitoz ve invazyon paterni birlikte değerlendirilir.
Tümör heterojense özellikle derin invaziv cephedeki en kötü diferansiye alan önemlidir. Yüzeyde iyi diferansiye, derin komponentte az diferansiye bir tümörü ortalama bir grade’e yuvarlamak güvenli olmayabilir.
Skuamöz hücreli karsinom, konvansiyonel keratinize tip
Histolojik grade: G3
Not: Yüzeyel alanlarda keratinize/iyi diferansiye morfoloji
izlenmekle birlikte, derin invaziv komponentte az diferansiye
alanlar mevcuttur.
Özofagus
Özofagus SCC’sinde G1–G2–G3 sistemi kullanılabilir. Keratin incileri, sitolojik atipi, mitoz ve bazaloid hücre oranı değerlendirmeye katılır.
Heterojen tümörlerde en kötü alan dikkate alınmalıdır.
Skuamöz hücreli karsinom
Histolojik grade: G2
Penis
Penil SCC’de iki soru birlikte sorulur:
- HPV ilişkisi nedir?
- Histolojik grade nedir?
Tümörler HPV-associated, HPV-independent veya HPV durumu belirlenemiyorsa SCC, NOS şeklinde isimlendirilebilir. Grade özellikle rezeksiyon materyallerinde raporlanabilir.
Skuamöz hücreli karsinom, HPV-independent, usual type
Histolojik grade: G2
Kutanöz SCC
Kutanöz SCC’de kötü diferansiyasyon önemli bir yüksek risk özelliğidir. Bununla birlikte tümör kalınlığı, invazyon derinliği, perinöral invazyon, lenfovasküler invazyon ve cerrahi sınırlar da raporun temel parçalarıdır.
Kutanöz skuamöz hücreli karsinom
Histolojik grade: G2
Perinöral invazyon: İzlenmedi
Lenfovasküler invazyon: İzlenmedi
Grade önemlidir; ancak raporun bütün yükünü tek başına taşımaz.
HPV ilişkisinin grade’den daha önemli olduğu bölgeler
Bazı anatomik bölgelerde tümörün HPV-associated veya HPV-independent olması, klasik diferansiyasyon derecesinden daha anlamlı bir sınıflandırma sağlar.
Uterin serviks
Serviks SCC’sinde güncel ana isimlendirme ekseni şöyledir:
- Skuamöz hücreli karsinom, HPV-associated
- Skuamöz hücreli karsinom, HPV-independent
- Skuamöz hücreli karsinom, NOS
Keratinize veya nonkeratinize morfoloji ek bilgi olarak belirtilebilir; ancak sınıflandırmanın merkezinde değildir.
Servikste yerleşik ve güçlü bir rutin grade sistemi bulunmadığından, “keratinize, iyi diferansiye SCC” gibi klasik ifadeler biyolojik mesajı doğru şekilde yansıtmayabilir.
Skuamöz hücreli karsinom, HPV-associated
HPV veya p16 durumu değerlendirilemiyorsa:
Skuamöz hücreli karsinom, NOS
Vulva
Vulvar SCC’de HPV-associated ve HPV-independent ayrımı önemlidir.
HPV-independent tümörler keratinize ve iyi diferansiye görünebilir. Ancak bu görünüm, tümörün daha iyi biyolojik davranış göstereceği anlamına gelmeyebilir. p16 ve p53 sınıflandırmada yardımcı olabilir.
Skuamöz hücreli karsinom, HPV-independent
p53: Aberran patern
p16: Negatif/fokal
HPV-associated orofarenks SCC
HPV-associated orofarenks SCC mikroskobik olarak nonkeratinize veya az diferansiye görünebilir. Buna rağmen formal G1–G2–G3 grade verilmesi genellikle önerilmez.
Bu tümörlerde p16 veya HPV durumu rapor dilinin merkezinde olmalıdır.
Skuamöz hücreli karsinom, HPV-associated
p16: Pozitif
Histolojik grade: Uygulanmadı
Burada “az diferansiye” ifadesi mikroskobik görünümü anlatabilir; ancak tümörün biyolojik ve klinik mesajını bozabilir.
Nazofarinks
Nazofarinkste keratinizasyon bir alt tip bilgisidir. EBV ilişkili nonkeratinize nazofarinks karsinomu klasik G1–G2–G3 mantığıyla değerlendirilmez.
“Nonkeratinize” ifadesi otomatik olarak G3 veya az diferansiye anlamına gelmez.
Nonkeratinize nazofarinks karsinomu
EBV ilişkisi: Pozitif
Formal grade’in sınırlı olduğu bölgeler
Akciğer
Akciğer SCC’si keratinize, nonkeratinize veya bazaloid tip şeklinde sınıflandırılabilir. Günlük raporlamada oral kavite benzeri klasik G1–G2–G3 sistemi temel yaklaşım değildir.
Keratinizasyon tanıyı destekler; ancak doğrudan grade belirlemez.
Skuamöz hücreli karsinom, keratinize tip
Küçük biyopsilerde morfoloji ve immünohistokimyasal bulgular sınırlıysa daha dikkatli bir dil kullanılabilir:
Non-small cell carcinoma, skuamöz hücreli karsinom lehine
Larinks
Larinks SCC’sinde klasik grade kullanılabilir; ancak prognostik gücü sınırlı olabilir.
İnvazyon paterni, tümör budding’i ve hücre yuvası büyüklüğü gibi parametreler bazı olgularda klasik grade’den daha fazla bilgi verebilir.
Anal kanal
Anal kanal SCC’sinde eski “large cell keratinizing”, “nonkeratinizing” ve “basaloid” ayrımları güncel pratikte geri plandadır.
Genel SCC tanısı tercih edilir. Bazaloid özellikler veya keratinizasyon yorum bölümünde belirtilebilir.
Skuamöz hücreli karsinom
Yorum: Bazaloid özellikler ve fokal keratinizasyon izlenmiştir.
Timus
Timusta SCC, timik karsinom başlığı altında değerlendirilir.
Buradaki temel problem çoğu zaman grade belirlemekten çok timik karsinom, timoma, primer akciğer tümörü ve metastaz ayrımını yapmaktır.
Timik karsinom, skuamöz hücreli karsinom tipi
İnvazyon: ...
Cerrahi sınırlar: ...
Saf SCC ile skuamöz diferansiyasyon aynı şey değildir
Mesane ve üst üriner sistem
Mesanede en önemli ayrımlardan biri saf SCC ile skuamöz diferansiyasyon gösteren ürotelyal karsinom arasındadır.
Ürotelyal bir komponent varsa tümör, ürotelyal karsinomun grade sistemiyle değerlendirilmelidir.
Yüksek dereceli ürotelyal karsinom,
skuamöz diferansiyasyonlu
Saf SCC tanısı için ürotelyal komponent dışlanmalıdır. Keratinizasyon ve intersellüler köprüleşme skuamöz diferansiyasyonu destekler; ancak tümörün doğru kategoride isimlendirilmesi grade’den daha önemlidir.
Aynı yaklaşım üreter ve renal pelvis tümörlerinde de geçerlidir. Bu bölgelerde saf SCC görülebilse de skuamöz diferansiyasyon gösteren yüksek dereceli ürotelyal karsinom daha önemli bir pratik ayırıcı tanıdır.
Meme
Memede saf primer SCC son derece nadirdir ve bir dışlama tanısıdır.
Olguların önemli bölümü metaplastik karsinomun skuamöz diferansiyasyon gösteren formu bağlamında değerlendirilir. Deriden doğrudan yayılım ve metastaz olasılığı da dışlanmalıdır.
Metaplastik karsinom, skuamöz diferansiyasyonlu
Histolojik grade: ...
Memede SCC yazarken deri, metastaz ve metaplastik karsinom olasılıklarını değerlendirmeden dosyayı kapatmamak gerekir.
SCC’nin nadir olduğu organlarda yaklaşım
Mide, ince bağırsak, kolon, pankreas, safra yolları ve ampulla gibi gastrointestinal bölgelerde primer saf SCC nadirdir.
Bu lokalizasyonlarda öncelikle şu olasılıklar değerlendirilmelidir:
- Adenoskuamöz karsinom
- Başka bir karsinomda skuamöz diferansiyasyon
- Komşu organdan doğrudan yayılım
- Metastatik SCC
- Skuamöz özellikler gösteren az diferansiye karsinom
Karsinom, skuamöz diferansiyasyon gösteren
Adenoskuamöz karsinom, metastaz ve komşu organdan yayılım
açısından klinik ve morfolojik korelasyon önerilir.
Anal kanal ve özofagus dışındaki gastrointestinal SCC’lerde ayrı ve yaygın bir standart SCC grade sistemi genellikle yoktur. Organın ana karsinom raporlama ve evreleme yaklaşımı takip edilmelidir.
Diğer nadir lokalizasyonlar
Böbrek
Böbrek parankiminde primer SCC beklenen rutin bir tanı değildir. Renal pelvis veya üreter kaynaklı SCC, metastaz ve komşuluk yoluyla yayılım öncelikle sorgulanmalıdır.
RCC grade sistemleri SCC için uygulanmaz.
Böbrekte skuamöz morfolojili malign tümör
Renal pelvis/üreter kaynaklı veya metastatik SCC
açısından değerlendirilmelidir.
Böbrekte ilk soru “Grade kaç?” değil, “Tümör nereden geliyor?” olmalıdır.
Prostat
Primer prostat SCC çok nadirdir. Gleason sistemi SCC için uygulanmaz.
Ürotelyal karsinom, prostatik duktal adenokarsinom, adenoskuamöz karsinom ve tedavi ilişkili değişiklikler ayırıcı tanıya girebilir.
Prostatta skuamöz hücreli karsinom
Gleason skoru uygulanmaz.
Testis
Testiste SCC, teratom içinde gelişen somatik tip malignite olarak çok nadir görülebilir.
Teratom zemininde somatik tip malignite:
Skuamöz hücreli karsinom
Burada standart organ SCC grade sistemi yerine germ hücreli tümör komponentleri ve somatik tip malignite ayrımı önemlidir.
Tükrük bezi
Primer tükrük bezi SCC’si çok nadirdir ve bir dışlama tanısı gibi ele alınmalıdır.
Metastatik kutanöz veya oral SCC, komşuluk yoluyla invazyon, mucoepidermoid karsinom ve skuamöz özellikler gösteren diğer tükrük bezi tümörleri değerlendirilmelidir.
Tükrük bezinde skuamöz morfolojili malign tümör
Öncelikle metastatik/komşulukla invaziv SCC ve
mucoepidermoid karsinom dışlanmalıdır.
Pratik raporlama kontrol listesi
Bir SCC raporu tamamlanmadan önce şu sorular gözden geçirilebilir:
- SCC bu organ için primer ve beklenen bir tümör müdür?
- HPV, p16, p53 veya EBV ilişkisi isimlendirmeyi değiştiriyor mu?
- Tümör saf SCC mi?
- Başka bir karsinom skuamöz diferansiyasyon mu gösteriyor?
- Keratinizasyon yalnızca alt tip bilgisi mi?
- Keratinizasyon bu organda grade’in bir parçası mı?
- Formal grade bu organ için öneriliyor mu?
- Tümör heterojense en kötü alan değerlendirildi mi?
- Derin invaziv cephe yüzeyden farklı mı?
- Metastaz veya komşu organdan yayılım dışlandı mı?
- İnvazyon derinliği, PNI, LVI, sınır ve evre bilgileri raporlandı mı?
Sonuç
SCC gradelemesi organlar arasında taşınabilen tek tip bir sistem değildir.
Oral kavite veya özofagusta anlamlı olan klasik diferansiyasyon yaklaşımı, HPV-associated orofarenks SCC’de veya EBV ilişkili nonkeratinize nazofarinks karsinomunda klinik mesajı bozabilir.
Akciğer ve timusta keratinizasyon öncelikle histolojik tip bilgisidir. Mesanede saf SCC ile skuamöz diferansiyasyon gösteren ürotelyal karsinom ayrımı grade’den daha önemli olabilir. Meme, prostat, böbrek ve gastrointestinal sistemin birçok bölgesinde ise primerlik sorusu grade sorusundan önce gelir.
En güvenli yaklaşım; organın kendi sınıflandırma ve raporlama sistemini esas almak, viral ilişkiyi doğru konumlandırmak ve keratinizasyonu biyolojik davranışın tek belirleyicisi olarak görmemektir.
Bu içerik pratik rapor dili için hazırlanmış eğitim amaçlı bir özettir. Güncel sınıflamalar, ilgili organ protokolleri ve kurum içi uygulamalarla birlikte değerlendirilmelidir.
Güncel CAP raporlama sistemlerinden yararlanılmıştır.
Organ Sistemlerine Göre SCC İsimlendirme ve Gradeleme sayfasını aç