Neoadjuvan tedavi görmüş rektum kanserinde patolog bugün iki temel şeyi yapıyor:
- Primer tümörün tedavi yanıtını değerlendiriyor.
- Rezidüel lenf nodu metastazlarını sayarak ypN evresini belirliyor.
CAP yaklaşımında primer tümörde Modified Ryan tümör regresyon skoru (TRG) kullanılması öneriliyor. Ancak lenf nodları bu regresyon skoruna dahil edilmiyor. (1)
2026'da yayımlanan yeni bir çalışma ise özellikle rektal müsinöz adenokarsinomlarda önemli bir soru soruyor:
Lenf nodunda yalnızca “metastaz var mı?” diye bakmak yerine, metastazın tedaviye ne kadar yanıt verdiğini de raporlamalı mıyız? (2)
CAP bugün ne istiyor?
Modified Ryan sistemi primer tümörü dört grupta değerlendiriyor:
TRG 0
Canlı tümör yok — tam yanıt.
TRG 1
Yalnız tek hücreler veya çok küçük tümör grupları — tama yakın yanıt.
TRG 2
Belirgin regresyon var ancak rezidüel tümör miktarı daha fazla — parsiyel yanıt.
TRG 3
Yaygın rezidüel tümör var, belirgin regresyon yok veya çok az — zayıf yanıt.
Önemli nokta:
CAP'a göre bu skor primer tümöre uygulanır; lenf nodu metastazları TRG değerlendirmesine katılmaz. (1)
Tedavi sonrası lenf nodunda yalnız asellüler müsin görülüyorsa bu da pozitif lenf nodu olarak sayılmaz.
Yeni öneri neyi değiştiriyor?
Xu ve arkadaşları yaklaşık 160 neoadjuvan tedavili rektal müsinöz adenokarsinom olgusunu inceleyerek lenf nodlarının kendisine de ayrı bir regresyon derecesi verdi. (2)
Yaklaşımın iki yeni bileşeni var:
1. Lenf nodu regresyon derecesi — LRG
Her lenf nodunda:
- canlı tümör miktarı,
- fibrozis,
- asellüler müsin,
- nodun ne ölçüde tümörle yer değiştirdiği
birlikte değerlendiriliyor.
Kabaca:
normal nod → tam regresyon → az rezidüel tümör → kısmi regresyon → yaygın canlı tümör
şeklinde artan bir skor oluşturuluyor.
Sonra hastadaki bütün lenf nodlarının skorları toplanıyor:
LRG-sum
Yani yalnız kaç pozitif nod olduğu değil, tüm lenfatik havzadaki toplam rezidüel tümör/regresyon yükü ölçülmeye çalışılıyor.
2. Metastazın hangi lenf nodu istasyonuna ulaştığı
Yeni yaklaşımın ikinci ayağı anatomik.
Araştırmacılar metastazı:
- perirektal nodlarla sınırlı,
- daha proksimal/intermediate nodlara ulaşmış,
- inferior mezenterik arter köküne yakın apikal nodlara ulaşmış
şeklinde ayırıyor. (2)
Çalışmada özellikle apikal nod tutulumu belirgin olumsuz prognostik özellik olarak ortaya çıkıyor.
Böylece model üç farklı biyolojik bilgiyi birleştiriyor:
LRG-sum → tedaviye lenfatik yanıt
nodal istasyon → yayılımın anatomik mesafesi
PNI → lokal invaziv biyoloji
CAP ile yeni yaklaşım arasındaki temel fark
| Özellik | Güncel CAP yaklaşımı | Yeni LRG yaklaşımı |
|---|---|---|
| Primer tümör yanıtı | Modified Ryan TRG | TRG korunuyor |
| Lenf nodu metastazı | Pozitif nod sayısı → ypN | Her nodda regresyon ayrıca değerlendiriliyor |
| Asellüler müsinli nod | Pozitif nod sayılmaz | Tam nodal regresyon bulgusu olarak kaydediliyor |
| Fibrotik eski metastaz yatağı | ypN'yi değiştirmez | Tedavi yanıtı bilgisi olarak kullanılıyor |
| Pozitif nodun yeri | Rutin ypN'nin temel unsuru değil | En yüksek nodal istasyon ayrıca değerlendiriliyor |
| Amaç | Evreleme + primer tümör yanıtı | Ek prognostik risk katmanlandırması |
Neden mantıklı?
Şöyle iki hasta düşünelim.
Hasta A
Tedavi sonrası:
- primer tümörde belirgin regresyon,
- lenf nodlarında yalnız fibrozis ve asellüler müsin,
- canlı nodal metastaz yok.
Sonuç:
ypN0
Hasta B
Hiçbir lenf nodu daha önce metastatik olmamış.
Sonuç yine:
ypN0
Klasik TNM açısından ikisi aynı gruptadır.
Ancak biyolojik hikâyeleri aynı değildir:
Hasta A'da nodal metastaz olmuş ve tedaviyle ortadan kalkmış olabilir.
Yeni çalışma ilginç biçimde, tam nodal regresyon gösteren ypN0 hastaların prognozunun gerçekten hiç nodal tutulumu olmayan ypN0 hastalara benzer olabileceğini gösteriyor. (2)
Bu, “eski metastaz yatağını” tanımanın evre yükseltmekten çok tedavinin etkinliğini belgelemek açısından anlamlı olabileceğini düşündürüyor.
Primer TRG ile nodal yanıt aynı şey değil
Çalışmanın patolog açısından en ilginç bulgularından biri:
Primer tümörün regresyon derecesi ile lenf nodlarının regresyon yükü arasında güçlü bir paralellik yok. (2)
Yani primer tümör iyi yanıt verirken lenf nodunda canlı tümör kalabilir.
Tersi de mümkün olabilir.
Bu aslında neoadjuvan tedavi sonrası tümör heterojenitesinin güzel bir örneği:
Primer tümör yanıtı ≠ nodal yanıt
Dolayısıyla yalnız primer TRG, hastanın bütün hastalık yükünün tedaviye yanıtını göstermeyebilir.
Yeni model gerçekten daha iyi mi?
Bu çalışmada:
LRG-sum + en yüksek nodal istasyon + PNI
kombinasyonu, yalnız klasik ypN temelli modele göre prognostik ayrımı bir miktar daha iyi yaptı. (2)
Burada “bir miktar” önemli.
Bu çalışma:
- retrospektif,
- tek merkezli,
- yalnız müsinöz rektum adenokarsinomlarını içeren,
- yaklaşık 160 hastalık
bir çalışma.
Dolayısıyla:
LRG-sum bugün CAP veya AJCC'nin yerine geçen yeni bir standart değildir.
Henüz doğrulanması ve patologlar arası tekrarlanabilirliğinin gösterilmesi gerekir.
Patolog İçin Şimdiden Yararlı Olan Ne?
Resmî rapora yeni bir skor eklemeden bile neoadjuvan rektum rezeksiyonlarında lenf nodlarına biraz farklı gözle bakmak mümkün.
Özellikle:
- tamamen fibrotik nod,
- asellüler müsin içeren nod,
- fibrozis içinde az miktarda rezidüel tümör,
- neredeyse tamamen canlı tümörle yer değiştirmiş nod
aynı biyolojik olayı temsil etmiyor.
Bunların tümünü yalnız:
“0/18” veya “2/18 lenf nodu pozitif”
şeklinde ifade etmek tedavi yanıtına ait bilgilerin bir bölümünü kaybettiriyor olabilir.
Patolog İçin Temel Mesaj
CAP yaklaşımında:
Primer tümörün yanıtını TRG ile değerlendir, canlı metastatik lenf nodlarını say ve ypN'yi belirle.
Yeni öneri ise buna bir katman daha ekliyor:
Lenf nodunun tedaviye ne kadar yanıt verdiğini ve metastazın lenfatik zincirde ne kadar uzağa ulaştığını da değerlendir.
Henüz rutin standart değil.
Ancak özellikle total neoadjuvan tedavinin giderek yaygınlaştığı bir dönemde, geleceğin rektum patolojisi raporu yalnız:
“kaç pozitif nod var?”
sorusuyla yetinmeyebilir.
Belki de yeni soru:
“Lenf nodlarında ne kadar tümör kaldı, ne kadarı tedaviyle silindi ve hastalık lenfatik zincirde nereye kadar ulaşmıştı?”
olacak.
Kaynaklar
(1) College of American Pathologists.
Protocol for the Examination of Resection Specimens From Patients With Primary Carcinoma of the Colon and Rectum.
CAP Cancer Protocol, Colon & Rectum Resection, güncel sürüm.
https://www.cap.org/protocols-and-guidelines/cancer-protocols/current-cancer-protocols/
(2) Xu Z, Wu X, Li K, et al.
Lymph node regression score and highest nodal metastatic station: refining prognostic stratification in chemoradiotherapy-treated rectal mucinous adenocarcinoma.
Virchows Archiv. 2026.
DOI: 10.1007/s00428-026-04691-z
(3) Ozturk SK, Martinez CG, Mens D, et al.
Lymph node regression after neoadjuvant chemoradiotherapy in rectal cancer.
Histopathology. 2024;84:935-946.
(4) Tominaga T, Akiyoshi T, Yamamoto N, et al.
Prognostic value of metastatic lymph node regression grade after neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer.
Surgery. 2019;166:1061-1067.
Etiket: Gastrointestinal Patoloji / Rektum Kanseri / Neoadjuvan Tedavi