Ranula, ağız tabanında ortaya çıkan, çoğunlukla sublingual tükürük beziyle ilişkili müsin içeren kistik bir lezyondur. Histopatolojik açıdan temel tartışma, ranulanın epitel ile döşeli gerçek bir kist mi, yoksa epitel döşemesi bulunmayan bir psödokist mi olduğudur.
Literatürde bu soruya farklı yanıtlar verilmiştir. Bazı eski kaynaklarda basit ranula gerçek kist, plunging ranula ise psödokist olarak tanımlanırken, güncel WHO yaklaşımında ranula esas olarak müsin ekstravazasyonuna bağlı bir psödokist kabul edilmektedir.
Bu farklılık yalnızca terminolojik değildir. Kistin gelişim mekanizması, histopatolojik özellikleri ve ayırıcı tanısı açısından önem taşımaktadır.
1. Ranulanın Patogenezi
Ranulaların büyük bölümü sublingual bezin salgı kanallarından müsin ekstravazasyonu sonucunda gelişir.
Başlıca patogenetik mekanizma şu şekilde özetlenebilir:
- Sublingual bezin salgı kanallarında, özellikle Rivinus kanallarında hasar veya rüptür meydana gelir.
- Müsin, kanal lümeni dışına çıkarak çevredeki bağ dokusuna yayılır.
- Ekstravaze müsin çevresinde histiyositik ve inflamatuvar reaksiyon gelişir.
- Zamanla granülasyon dokusu ve fibröz bağ dokusu ile çevrelenmiş kistik bir boşluk oluşur.
- Bu boşluk gerçek bir epitel döşemesine sahip olmadığından psödokist olarak değerlendirilir.
Harrison'ın 2010 tarihli kapsamlı derlemesinde hem oral hem de plunging ranulanın sublingual bez kaynaklı ekstravazasyon mukoselleri olduğu vurgulanmıştır [1].
Ranulalar anatomik yayılımlarına göre iki gruba ayrılır:
- Basit (oral) ranula: Ağız tabanında, genellikle mylohyoid kasının üzerinde sınırlıdır.
- Plunging (servikal) ranula: Müsin, mylohyoid kasındaki açıklıklardan veya kasın posterior serbest kenarından geçerek submandibular boyun bölgesine yayılır.
Bu sınıflama esas olarak anatomik yerleşimi ifade eder. İki tipin mutlaka farklı histolojik mekanizmalarla geliştiği anlamına gelmez.
2. Gerçek Kist mi, Psödokist mi? Tarihsel Yaklaşım
1977: Basit ranula gerçek kist olabilir
Quick ve Lowell tarafından 1977 yılında yayımlanan çalışmada ranulalar iki gruba ayrılmıştır:
- Duktal obstrüksiyon sonucunda gelişen, epitel döşemeli basit ranula.
- Tükürük ekstravazasyonu sonucunda gelişen, epitel döşemesi bulunmayan psödokistik ranula.
Bu yaklaşımda basit ranula gerçek retansiyon kisti, plunging ranula ise ekstravazasyon psödokisti olarak ele alınmıştır [2].
Günümüzde bazı eğitim materyallerinde karşılaşılan gerçek kist–psödokist ayrımının tarihsel kaynaklarından biri bu yaklaşımdır.
2010: Her iki ranula tipi de ekstravazasyon mukoseli
Harrison'ın 2010 tarihli patogenez derlemesinde oral ve plunging ranulaların aynı temel ekstravazasyon mekanizmasıyla oluştuğu belirtilmiştir.
Bu yaklaşıma göre plunging ranula, basit ranuladan farklı histolojik yapıya sahip bir kist değil, ekstravaze müsinin boyun dokularına ilerlemesiyle oluşan anatomik bir varyanttır [1].
2017 WHO: Basit ranulada fokal epitel bulunabilir
2017 WHO Baş-Boyun Tümörleri Sınıflaması'nı değerlendiren derlemede:
- Basit ranulanın müsin içeren kistik bir yapı olduğu,
- Yer yer skuamöz, küboidal veya kolumnar epitel ile döşeli olabileceği,
- Plunging ranulanın ise epitel döşemesi bulunmayan bir psödokist olduğu
belirtilmiştir [3].
Burada önemli nokta, basit ranulada epitel döşemesinin bulunabileceğinin kabul edilmesidir. Ancak bu ifade, bütün basit ranulaların gerçek kist olduğu anlamına gelmez.
2022 WHO 5. Baskı: Psödokist yaklaşımı belirginleşiyor
WHO 5. baskı güncellemesini değerlendiren Hernandez-Prera'nın 2022 tarihli yayınında ranula doğrudan müsin ekstravazasyonuna bağlı psödokist olarak tanımlanmıştır.
Bu yayında ranula için temel histopatolojik kriterler:
- Müsin içeren kist benzeri boşluk,
- Çevresinde fibröz veya granülasyon dokusu,
- Epitel döşemesinin bulunmaması
şeklinde verilmiştir [4].
Ayrıca oral ve plunging ranulaların histopatolojik özelliklerinin benzer olduğu belirtilmiştir.
Dolayısıyla güncel WHO yaklaşımında ranulayı tanımlayan temel özellik, epitel ile döşeli bir retansiyon boşluğundan ziyade bağ dokusunda gelişmiş müsin ekstravazasyonudur.
3. Ranulanın Histopatolojik Özellikleri
Makroskopi
- İnce duvarlı, kistik görünüm.
- İçerisinde berrak veya hafif sarımsı, visköz müsinöz materyal.
- Çoğunlukla tek boşluklu yapı.
- Cerrahi manipülasyon sırasında kolaylıkla yırtılabilen duvar.
Mikroskopi
1. Kistik boşluk
Hematoksilen-eozin kesitlerinde geniş, soluk eozinofilik veya hafif bazofilik müsin havuzları görülür.
2. Epitel döşemesi
Tipik ekstravazasyon ranulasında gerçek epitel döşemesi bulunmaz. Kistik boşluğu granülasyon dokusu veya fibröz bağ dokusu sınırlar.
3. Histiyositik reaksiyon
Ekstravaze müsin çevresinde geniş, vakuollü sitoplazmalı histiyositler (müsinofajlar) bulunabilir.
4. İnflamasyon
Değişen yoğunluklarda lenfositler, plazma hücreleri ve diğer inflamatuvar hücreler izlenebilir. Rüptür veya sekonder inflamasyon durumunda reaksiyon daha belirgin olabilir.
5. Komşu tükürük bezi
Örnekte sublingual bez dokusu mevcutsa duktal dilatasyon, kronik inflamasyon ve diğer reaktif değişiklikler izlenebilir.
Gontarz ve arkadaşlarının çalışmasında da ranula duvarının epitel içermeyen granülasyon dokusuyla sınırlı olduğu ve müsinofajların görüldüğü histolojik olarak gösterilmiştir [5].
4. Gerçek Kist Şeklinde Ranula Olabilir mi?
Evet. Ancak burada terminoloji önemlidir.
Özellikle konjenital olgularda, klinik olarak ranula şeklinde ortaya çıkan bazı lezyonların histolojik olarak gerçek mukus retansiyon kisti olduğu gösterilmiştir.
Cavalcante ve arkadaşlarının 2009 tarihli yayınında, yedi aylık bir bebekte klinik olarak konjenital ranula düşünülen lezyonun epitel ile döşeli olduğu gösterilmiş ve kesin histopatolojik tanı mukus retansiyon kisti olarak verilmiştir [6].
Borkar ve arkadaşları da 2021 yılında konjenital ranulanın retansiyon kisti şeklinde ortaya çıkabileceğini belirtmiştir [7].
Ancak konjenital olması tek başına epitel döşemesi bulunduğunu göstermez. Konjenital ranulaların tamamını gerçek kist kabul etmek doğru değildir.
Histopatolojik ayrım
Ekstravazasyon ranulası:
- Epitel döşemesi bulunmaz.
- Müsin, bağ dokusu içerisinde birikmiştir.
- Granülasyon dokusu ve müsinofajlar karakteristiktir.
- Psödokist olarak değerlendirilir.
Mukus retansiyon kisti (tükürük bezi duktal kisti):
- Gerçek epitel döşemesi bulunur.
- Duktal lümenin genişlemesiyle gelişir.
- Epitel küboidal, kolumnar veya metaplastik skuamöz özellik gösterebilir.
- Gerçek kisttir.
Dolayısıyla epitel döşeli bir lezyon klinik olarak ranula şeklinde adlandırılmış olsa bile, histopatolojik açıdan "tükürük bezi duktal kisti (mukus retansiyon kisti)" tanısı daha açıklayıcı olabilir.
5. Patolojik Değerlendirmedeki Önemli Tuzaklar
A. Yüzey epiteli ile kist epiteli karıştırılmamalıdır
Ağız tabanından alınan örneklerde üzerini örten skuamöz mukoza ile kistik boşluğun gerçek duvarı birbirinden ayrılmalıdır.
Yüzeyde skuamöz epitel bulunması, ranulanın epitel döşeli gerçek kist olduğunu göstermez.
B. Granülasyon dokusu epitel sanılabilir
Özellikle ince fibröz duvarın sıkışmış hücresel alanları epitel görünümünü taklit edebilir.
Bu durumda seri kesitler ve gerektiğinde sitokeratin boyaları yardımcı olabilir.
C. Epitelin görülmemesi tek başına psödokist tanısı için yeterli değildir
Rüptüre olmuş gerçek kistlerde de epitel döşemesi kısmen veya tamamen kaybolabilir.
Bu nedenle yalnızca epitel yokluğu değil; müsin ekstravazasyonu, granülasyon dokusu, müsinofajlar ve anatomik yerleşim birlikte değerlendirilmelidir.
Özellikle parçalı veya sınırlı biyopsilerde, tüm kist duvarı değerlendirilemediği için kesin ayrım yapılamayabilir.
6. Ayırıcı Tanı
1. Tükürük bezi duktal kisti
En önemli histopatolojik ayırıcı tanıdır.
Kisti döşeyen gerçek duktal epitelin gösterilmesi retansiyon kistini destekler. Epitel yer yer skuamöz metaplazi gösterebilir.
2. Epidermoid ve dermoid kist
Ağız tabanı kistik lezyonlarında değerlendirilmelidir.
Epidermoid kistte skuamöz epitel döşemesi ve keratinöz içerik izlenir. Dermoid kistte kist duvarında deri ekleri bulunabilir.
3. Lenfatik malformasyon
Özellikle servikal kistik lezyonlarda ayırıcı tanıya girer.
Endotel ile döşeli, değişen büyüklüklerde kistik boşluklar bulunur. Gerektiğinde D2-40 ve ERG gibi endotel belirteçlerinden yararlanılabilir.
4. Brankiyal yarık kisti
Servikal yerleşimli olgularda önemlidir.
Skuamöz veya respiratuvar epitel döşemesi ile kist duvarındaki lenfoid doku ayırıcı tanıda yardımcıdır.
5. Kistik mükoepidermoid karsinom
Nadir fakat önemli bir tanısal tuzaktır.
Özellikle alışılmadık yerleşim, solid komponent veya atipik klinik-radyolojik görünüm varlığında akılda tutulmalıdır.
Literatürde klinik ve radyolojik olarak ranula düşünülen ancak histopatolojik incelemede düşük dereceli mükoepidermoid karsinom tanısı alan olgular bildirilmiştir [8].
7. Özel Boyalar ve İmmünohistokimya
Tipik morfoloji ve uygun klinik yerleşim varlığında H&E incelemesi çoğunlukla yeterlidir.
Ayırıcı tanının gerektiği olgularda:
- Alcian blue, müsinokarmin, PAS: Müsinöz içeriğin gösterilmesinde yardımcı olabilir.
- PanCK, CK7: Gerçek epitel döşemesinin araştırılmasında kullanılabilir.
- CD68: Müsinofajların histiyositik karakterini destekleyebilir.
- D2-40, ERG: Lenfatik malformasyon ayırıcı tanısında yardımcı olabilir.
Bu boyaların hiçbiri tek başına ranula tanısı koydurmaz.
Özellikle sitokeratin pozitifliği değerlendirilirken boyanan hücrelerin gerçek kist döşemesi mi, komşu duktal yapılar mı, yoksa yüzey mukozasına ait epitel mi olduğu belirlenmelidir.
8. Patoloji Raporlamasında Nasıl İsimlendirelim?
Örnek 1: Tipik ranula
Tanı:
Ranula (mukus ekstravazasyon psödokisti)
Mikroskopi:
İncelenen kesitlerde, granülasyon dokusu ve fibröz bağ dokusu ile çevrelenmiş, içerisinde müsinöz materyal bulunan kistik boşluk izlenmiştir. Boşluk çevresinde müsinofajlar ve kronik inflamatuvar hücreler bulunmaktadır. Kist duvarında epitel döşemesi izlenmemiştir.
Örnek 2: Epitel döşeli retansiyon kisti
Tanı:
Tükürük bezi duktal kisti (mukus retansiyon kisti)
Mikroskopi:
Kesitlerde küboidal/kolumnar epitel ile döşeli, içerisinde müsinöz materyal bulunan dilate kistik yapı izlenmiştir. Çevrede fibröz bağ dokusu ve tükürük bezi yapıları bulunmaktadır.
Yorum:
Histopatolojik bulgular gerçek retansiyon kisti ile uyumludur. Lezyon klinik olarak ranula şeklinde prezente olabilir.
Örnek 3: Sınırlı veya rüptüre örnek
Tanı:
Müsin ekstravazasyonu ile uyumlu kistik lezyon
Yorum:
Bulgular, uygun klinik ve radyolojik yerleşimde ranulayı desteklemektedir. Örneğin sınırlı/parçalı olması nedeniyle kist duvarının tamamında epitel döşemesi bulunup bulunmadığı değerlendirilememiştir.
9. Cerrahi Açıdan Neden Önemli?
Ekstravazasyon ranulasında temel problem, yalnızca oluşan kistik boşluk değil, müsinin kaynaklandığı sublingual bez ve hasarlı kanallardır.
Bu nedenle yalnızca kistik içeriğin boşaltılması sonrasında tekrar müsin birikimi görülebilir.
Literatürde, özellikle tekrarlayan ve plunging ranulalarda sublingual bezin çıkarılması önemli bir tedavi yaklaşımıdır. Bununla birlikte 2025 tarihli bir ağ meta-analizinde, çalışmaların kanıt kesinliğinin düşük olması nedeniyle tedavi yöntemlerinden birinin diğerlerine açık üstünlüğü gösterilememiştir [9].
Bu ayrım, gerçek retansiyon kisti ile ekstravazasyon ranulasının aynı cerrahi yaklaşımı gerektirmeyebileceğini de göstermektedir.
10. Sonuç: Patolog İçin Temel Mesajlar
-
Ranula, güncel WHO yaklaşımında esas olarak müsin ekstravazasyonuna bağlı psödokisttir.
-
Oral ve plunging ranula arasındaki temel fark anatomik yayılımdır; iki tipin histopatolojik özellikleri büyük ölçüde benzerdir.
-
Eski literatürde basit ranulanın gerçek kist olarak tanımlanması ve 2017 WHO özetinde fokal epitel döşemesinin kabul edilmesi, kaynaklar arasındaki farklılığı açıklamaktadır.
-
Klinik olarak ranula şeklinde ortaya çıkan epitel döşeli gerçek retansiyon kistleri bulunabilir. Özellikle konjenital olgularda bu olasılık önemlidir.
-
Epitel döşemesinin varlığı veya yokluğu tek başına değerlendirilmemeli; müsin ekstravazasyonu, müsinofajlar, granülasyon dokusu ve klinik-radyolojik bulgular birlikte yorumlanmalıdır.
-
Epitel döşeli gerçek kistik lezyonda, histolojik bulgular uygunsa tükürük bezi duktal kisti (mukus retansiyon kisti) tanısı tercih edilebilir.
Sonuç olarak, güncel histopatolojik sınıflamada ranula öncelikle psödokisttir. Ancak ranula teriminin tarihsel olarak epitel döşeli retansiyon kistleri için de kullanılmış olması, farklı kaynaklardaki görünür çelişkinin temel nedenidir.
Kaynaklar
[1] Harrison JD. Modern management and pathophysiology of ranula: literature review. Head Neck. 2010.
PMID: 20054853
[2] Quick CA, Lowell SH. Ranula and the sublingual salivary glands. Arch Otolaryngol. 1977.
PMID: 880105
[3] Update from the 4th Edition of the WHO Classification of Head and Neck Tumours: Tumors and Tumor-Like Lesions of the Neck and Lymph Nodes. Head Neck Pathol. 2017.
PMID: 28247228
[4] Hernandez-Prera JC. Update from the 5th Edition of the WHO Classification of Head and Neck Tumors: The Neck and Lymph Nodes, Metastasis, and Melanocytic Tumors. Head Neck Pathol. 2022.
PMID: 35312983
[5] Gontarz M, et al. Surgical Treatment of Sublingual Gland Ranulas. Int Arch Otorhinolaryngol. 2023.
PMID: 37125362
[6] Cavalcante AS, et al. Congenital ranula: a case report. J Dent Child. 2009.
PMID: 19341584
[7] Borkar NB, et al. A rare case of congenital ranula. Afr J Paediatr Surg. 2021.
PMID: 33642410
[8] Sousa Melo SL, et al. Mucoepidermoid carcinoma mimicking a mucocele (ranula) in the floor of the mouth. Dentomaxillofac Radiol. 2018.
PMID: 29231036
[9] Souza MRF, et al. Treatments to Avoid Ranula Recurrence: A Network Meta-Analysis. J Oral Pathol Med. 2025.
PMID: 40921455
Etiketler: #Patoloji #BaşBoyunPatolojisi #Ranula #TükürükBezi #WHO #AyırıcıTanı
Etiketler: Patoloji, Baş-boyun patolojisi, Ranula, Psödokist, Mukus ekstravazasyonu, Sublingual bez, WHO sınıflaması, Oral patoloji, Histopatoloji