Prostat karsinomlarının büyük bölümü klasik asiner adenokarsinom morfolojisindedir. Bununla birlikte bazı tümörler benign bezleri taklit ederken bazıları prostatik diferansiyasyonunu neredeyse tamamen kaybedebilir. Tanısal güçlük çoğunlukla bu iki uçta ortaya çıkar.
Benign görünen malign bezler
Atrofik, psödohiperplastik, mikrokistik ve köpüksü bez paternleri düşük büyütmede oldukça masum görünebilir.
Tanıda tek bir sitolojik bulgudan çok şu özelliklerin birlikteliği önemlidir:
- İnfiltratif yerleşim
- Bezler arasında düzensiz mesafe
- Bazal hücre tabakasının kaybı
- Nükleer büyüme veya belirgin nükleol
- Perinöral invazyon, glomerülasyon ya da kollajenöz mikronodül
Bazal hücre belirteçleri ve AMACR yardımcıdır; ancak sonuçlar morfolojiden bağımsız yorumlanmamalıdır. Benign atrofik bezler bazal hücrelerini fokal olarak kaybedebilir, bazı karsinomlar ise AMACR negatif veya p63 pozitif olabilir.
Temel kural: Tek bir immünohistokimyasal belirteç maligniteyi ne kanıtlar ne de dışlar.
Patern 4 değerlendirmesinde kritik alanlar
İyi oluşmuş bezlerle kötü oluşmuş veya füzyon gösteren bezlerin ayrımı, özellikle küçük odaklarda gözlemciler arası değişkenliğe açıktır.
Buna karşılık:
- Kribriform mimari
- Glomerüloid yapılar
- İntraduktal karsinom
daha güvenilir biçimde tanınabilir ve klinik açıdan önemlidir.
Kribriform büyüme ve intraduktal karsinom yüksek dereceli hastalıkla ilişkilidir. Bu yapıların yalnızca Gleason skorunun içinde eritilmemesi, raporda ayrıca belirtilmesi uygun olur.
Nadir fakat önemli alt tipler
Duktal adenokarsinom, uzun psödostratifiye hücrelerin papiller veya kribriform yapılar oluşturmasıyla tanınır. İntraduktal karsinomla ayrımda bazal hücre tabakası değerlendirilmelidir.
PIN-benzeri adenokarsinom, güncel sınıflamada duktal karsinomdan ayrılarak asiner adenokarsinomun bir alt tipi olarak kabul edilmektedir. Genellikle büyük, ayrı bezlerden oluşur ve papiller ya da gerçek kribriform mimari göstermez.
Sarkomatoid, pleomorfik dev hücreli, skuamöz ve adenoskuamöz karsinomlar çoğunlukla agresif seyirlidir. Önceki prostat karsinomu ve tedavi öyküsü tanıda önemli olabilir. Prostatik belirteçlerin negatifliği bu tümörlerde prostat kökenini tek başına dışlamaz.
Nöroendokrin diferansiyasyon her zaman nöroendokrin karsinom değildir
Asiner adenokarsinom içinde az sayıda sinaptofizin veya kromogranin pozitif hücre bulunması sık karşılaşılabilen bir durumdur. Morfolojik olarak nöroendokrin karsinom görünümü yoksa yalnızca immünreaktiviteye dayanarak bu tanı konmamalıdır.
Küçük veya büyük hücreli nöroendokrin karsinomda genellikle:
- Belirgin nöroendokrin morfoloji
- Çok yüksek proliferasyon indeksi
- Prostatik belirteçlerde azalma veya kayıp
- Nöroendokrin belirteç ekspresyonu
birlikte bulunur.
Androjen reseptörü hedefli tedaviler sonrasında gelişen nöroendokrin karsinom artık ayrı bir tümör tipi olarak tanınmaktadır. Bu tümörlerde düşük PSA düzeyi, androjen reseptörü bağımsızlığı ve RB1/TP53 kaybı görülebilir.
Moleküler patoloji ne zaman anlamlı?
Moleküler test her alışılmadık morfolojide gerekli değildir. Ancak intraduktal/duktal morfoloji, ilerlemiş hastalık, tedavi direnci veya nöroendokrin dönüşüm varlığında daha anlamlı hale gelir.
- Duktal adenokarsinom ve intraduktal karsinomda genomik instabilite ve homolog rekombinasyon onarım bozuklukları görülebilir.
- Tedavi ilişkili nöroendokrin tümörlerde RB1 ve TP53 kaybı ile soy plastisitesi ön plana çıkar.
- Morfolojik dönüşüm, yeni biyopsi ve yeniden moleküler değerlendirme gerektirebilir.
Patolog için kısa yaklaşım
Önce mimariyi değerlendirin. Ardından sitoloji ve klinik öyküyü ekleyin. İmmünohistokimyayı morfolojik bir soruyu çözmek için kullanın; tek başına tanı koyması için değil.
Benign görünümlü bezlerde aşırı güven, yüksek dereceli tümörlerde ise prostatik belirteç negatifliğine aşırı anlam yüklemek başlıca hata kaynaklarıdır. Doğru alt tip ve patern tanısı yalnızca isimlendirmeyi değil, prognozu ve uygulanabilecek tedavileri de etkileyebilir.