Plexiform fibrohistiocytic tumor (PFHT), çoğunlukla çocuklar ve genç erişkinlerin dermis–subkutisinde gelişen, lokal rekürrens gösterebilen ancak metastazı nadir olan bir mezenkimal tümördür.
WHO sınıflamasında:
intermediate — rarely metastasizing
kategorisinde yer alır. (1–4)
Tümörün en önemli özelliği, düşük büyütmede fark edilen:
pleksiform/multinodüler mimari + histiyositoid nodüller + fibroblastik/myofibroblastik iğsi hücreler
kombinasyonudur.
Kimlerde ve nerede görülür?
PFHT özellikle:
- çocuklarda,
- adolesanlarda,
- genç erişkinlerde
görülür; ancak geniş yaş aralığında ortaya çıkabilir.
En sık:
- el,
- el bileği,
- önkol,
- üst ekstremite
yerleşimlidir.
Daha az sıklıkla:
- alt ekstremite,
- gövde,
- baş-boyun
bölgesinde görülebilir. (1–4)
Klinik olarak çoğunlukla:
- yavaş büyüyen,
- ağrısız,
- küçük,
- bazen plak benzeri
bir dermal veya subkutan lezyondur.
Mikroskopta ilk ipucu: Pleksiform mimari
PFHT'yi yüksek büyütmeden önce düşük büyütmede tanımaya çalışmak gerekir.
Tümör genellikle:
- kötü sınırlı,
- infiltratif,
- dermis–subkutis bileşkesinde,
- yağ dokusu septaları boyunca ilerleyen,
- çok sayıda küçük nodül ve demetten oluşan
karakteristik bir pleksiform yapı gösterir.
Komşu yağ dokusunu, adneksleri ve bazen yüzeyel kası sarabilir.
Bu infiltratif görünüm tümörün sitolojik olarak oldukça bland olabilmesine rağmen biyolojik olarak tamamen benign kabul edilmemesinin nedenlerinden biridir.
Üç hücresel komponent
Klasik PFHT'de değişen oranlarda üç hücre grubu görülür:
1. Histiyositoid hücreler
- yuvarlak/oval,
- soluk eozinofilik sitoplazmalı,
- veziküler nükleuslu,
- genellikle belirgin pleomorfizm göstermeyen
hücrelerdir.
Küçük nodüller oluştururlar.
2. Fibroblastik/myofibroblastik iğsi hücreler
Histiyositoid nodüllerin çevresinde veya arasında:
- kısa demetler,
- uzun septal uzanımlar
oluştururlar.
3. Osteoklast-benzeri multinükleer dev hücreler
Özellikle histiyositoid nodüllerin içinde veya çevresinde görülebilir.
Ancak:
Dev hücre bulunmaması PFHT'yi dışlamaz.
Üç morfolojik patern
Klasik seriler PFHT'yi baskın komponente göre üç gruba ayırmıştır:
- Fibrohistiocytic type
- Fibroblastic type
- Mixed type
Bu ayrım günlük raporda zorunlu değildir ancak küçük biyopsilerde ayırıcı tanıyı ciddi biçimde etkileyebilir.
Örneğin yalnız fibroblastik alan örneklenirse:
fibromatosis
yalnız histiyositoid nodül örneklenirse:
cellular neurothekeoma veya giant cell-rich bir lezyon
düşünülebilir.
Sitoloji şaşırtıcı derecede bland olabilir
PFHT'de çoğu olguda:
- belirgin pleomorfizm yoktur,
- nekroz beklenmez,
- mitoz azdır,
- atipik mitoz nadirdir.
Bu nedenle:
“Bland görünüyor, o halde benign”
yaklaşımı yanlıştır.
Tanısal ağırlık sitolojik atipiden çok:
pleksiform infiltratif mimariye
verilmelidir.
Daha az bilinen morfolojik özellikler
Geniş serilerde ayrıca:
- perinöral büyüme,
- adnekslerin çevrelenmesi,
- Pacinian corpuscle çevresinde büyüme,
- fokal miksoid değişiklik,
- yoğun hiyalinize kollajen,
- nadiren osseöz metaplazi
bildirilmiştir. (3,5)
Buna karşılık belirgin klasik:
storiform patern
PFHT için tipik değildir.
Belirgin storiform görünüm varsa dermatofibroma ve diğer fibrohistiyositik lezyonlar yeniden düşünülmelidir.
İmmünohistokimyada tek bir tanısal marker yok
PFHT'nin en önemli özelliklerinden biri:
Spesifik bir immünohistokimyasal imzasının bulunmamasıdır.
Klasik olarak:
Histiyositoid/dev hücre komponenti
- CD68+
- CD163+
- değişken CD10+
İğsi hücre komponenti
- Vimentin+
- SMA değişken/fokal+
olabilir.
Genellikle negatif markerlar:
- PanCK
- EMA
- S100
- SOX10
- desmin
- CD34
- CD31
şeklindedir. (3–6)
Bu nedenle IHK'nin temel görevi çoğunlukla:
PFHT'yi kanıtlamaktan çok taklitçilerini dışlamaktır.
Yeni biyolojik fikir: CD68 pozitif hücreler gerçek tümör hücresi olmayabilir
PFHT biyolojisindeki en ilginç gelişmelerden biri 2022'de yayımlanan yaklaşık 40 olguluk çalışmadan geldi. (6)
Araştırmacılar histiyositoid nodüllerde iki popülasyon gösterdi:
- CD163/CD11c pozitif histiyositler
- Bu markerları taşımayan bir “null-cell” popülasyonu
Daha da ilginci, bu null hücrelerin bir bölümünde:
CSF1 ekspresyonu
gösterildi.
Bu durum şu modeli gündeme getirdi:
Gerçek neoplastik hücre popülasyonu CSF1 üreten az sayıdaki “null” hücreler olabilir; CD68/CD163 pozitif histiyositlerin önemli bölümü ise tümöre çekilmiş reaktif makrofajlar olabilir.
Bu yaklaşım tenosinovyal dev hücreli tümördeki “landscape effect” kavramını hatırlatıyor.
Ancak bu henüz PFHT için kesinleşmiş moleküler mekanizma değildir.
Moleküler olarak tanımlanmış bir tümör mü?
Şimdilik hayır.
PFHT'de çeşitli tekil sitogenetik anomaliler bildirilmiş olsa da:
tekrarlayan ve hastalığı tanımlayan bir füzyon veya mutasyon henüz gösterilmiş değildir.
Yaklaşık 40 olguluk güncel moleküler seride de geniş hedefli analizlerde ortak bir driver füzyon veya mutasyon bulunmamıştır. (6)
Daha eski olgularda:
- t(4;15),
- X kromozomu değişiklikleri,
- kompleks kromozomal değişiklikler
bildirilmiştir ancak bunlar tekrarlayan hastalık-defining değişiklikler değildir. (1,6)
Dolayısıyla:
PFHT bugün hâlâ esas olarak morfolojik bir tanıdır.
Cyclin D1, CDK4 ve CD10 ne olacak?
Yaklaşık 10 olguluk daha yeni bir seride histiyositoid/dev hücre komponentlerinde:
- CD10,
- cyclin D1,
- CDK4,
- bazı olgularda MITF ve PGP9.5
ekspresyonu bildirilmiştir. (7)
Ancak bunların hiçbiri PFHT için spesifik değildir.
Üstelik araştırılan olgularda CCND1 amplifikasyonu veya rearrangement gösterilmemiştir.
Bu nedenle:
Cyclin D1 veya CD10 pozitifliği tanısal kısa yol olarak kullanılmamalıdır.
En önemli ayırıcı tanı: Cellular neurothekeoma
Özellikle histiyositoid-predominant PFHT küçük bir punch biyopside cellular neurothekeomaya çok benzeyebilir.
Her ikisi de:
- genç hastalarda,
- dermal,
- epiteloid/histiyositoid hücrelerden oluşan,
- S100 negatif
lezyonlar olabilir.
PFHT lehine
- subkutise belirgin infiltrasyon,
- gerçek pleksiform mimari,
- fibroblastik iğsi hücre komponenti,
- osteoklast-benzeri dev hücreler.
Cellular neurothekeoma lehine
- daha kompakt/lobüle dermal yapı,
- karakteristik epiteloid hücreler,
- genellikle daha belirgin MITF/NKI-C3 fenotipi.
Özellikle yüzeyel küçük biyopside morfoloji tam temsil edilmiyorsa kesin tanı vermek zor olabilir.
Giant cell tumor of soft tissue
Giant cell tumor of soft tissue de:
- mononükleer hücreler,
- osteoklast-benzeri dev hücreler
içerebilir.
Ancak genellikle PFHT'deki:
bifazik + pleksiform
organizasyon yoktur.
Dev hücreler daha homojen dağılım gösterir ve lezyon daha çok kemiğin dev hücreli tümörünü taklit eder.
Fibromatosis
Fibroblastik-predominant PFHT'nin önemli tuzaklarından biridir.
Fibromatosis'te:
- uzun sweeping fascicles,
- infiltratif büyüme,
- kollajen
belirgin olabilir.
Ancak PFHT'deki:
- histiyositoid nodüller,
- osteoklast-benzeri dev hücreler,
- karakteristik pleksiform nodüler organizasyon
fibromatosis'te beklenmez.
Desmoid tipi fibromatosiste nükleer β-catenin uygun bağlamda yardımcı olabilir.
Plexiform neurofibroma
Özellikle çocukta pleksiform tümör görüldüğünde düşünülmelidir.
Ancak neurofibromada:
- sinir ilişkisi,
- dalgalı nükleuslar,
- karakteristik stromal yapı,
- S100/SOX10 pozitifliği
PFHT'den ayrımı sağlar.
Dermatofibroma
Özellikle yüzeyel bir örnekte karışabilir.
Dermatofibromada:
- storiform büyüme,
- epidermal hiperplazi,
- periferde kollajen trapping
daha tipiktir.
PFHT ise:
- multinodüler/pleksiform,
- subkutan infiltratif,
- bifazik
bir lezyondur.
Klinik davranış: Eski ve yeni seriler arasında ilginç fark
PFHT'nin klasik olarak önemli özelliği lokal rekürrens eğilimidir.
Eski serilerde rekürrens oranları oldukça değişken olup yaklaşık:
%10–40, bazı derlemelerde daha da yüksek
bildirilmiştir. (2–5)
Bu farkın önemli bir bölümü:
- infiltratif sınırlar,
- küçük ve yüzeyel olduğu için başlangıçta benign lezyon gibi eksize edilmesi,
- pozitif cerrahi sınırlar
ile açıklanabilir.
Buna karşılık yakın tarihli yaklaşık 40 olguluk seride yalnız birkaç lokal rekürrens görülmüş ve metastaz saptanmamıştır. (6)
Bu nedenle güncel görüş:
PFHT gerçekten metastaz potansiyeli bulunan bir tümördür ancak çoğu olgu oldukça indolent davranmaktadır.
Metastaz yapabilir mi?
Evet, ancak nadirdir.
Bildirilmiş metastaz bölgeleri özellikle:
- bölgesel lenf nodları
- akciğer
olmuştur.
Çok nadir sistemik metastatik ve hastalığa bağlı ölümle sonuçlanan olgular da vardır. (2,4,8)
Bu nedenle “benign fibrohistiocytic tumor” şeklinde raporlamak doğru değildir.
Ancak metastaz potansiyelini klasik yüksek grade sarkomlarla eşdeğer görmek de hatalıdır.
En uygun biyolojik tanım:
Intermediate, rarely metastasizing tumor
olmaya devam etmektedir.
Tedavi
Temel tedavi:
Tam cerrahi eksizyon
ve negatif cerrahi sınır elde edilmesidir.
PFHT infiltratif olduğu için klinik sınırı histolojik sınırından daha küçük görünebilir.
Pozitif sınır lokal rekürrens riskini artırabileceğinden yeniden eksizyon gündeme gelebilir. (2,9)
Rutin:
- kemoterapi,
- radyoterapi
için yerleşmiş bir rol yoktur.
Nodal metastaz olasılığı bulunmasına rağmen rutin sentinel lenf nodu biyopsisi PFHT için standart değildir.
Patolog raporunda ne önemli?
PFHT tanısı verilen eksizyonda özellikle:
- tümör boyutu,
- anatomik derinlik,
- subkutis/kas tutulumu,
- cerrahi sınırlar
belirtilmelidir.
Örneğin:
Plexiform fibrohistiocytic tumor
Tümör subkutan yağ dokusuna infiltratif uzanım göstermektedir.
Cerrahi sınırlarda tümör yoktur / lateral veya derin cerrahi sınıra tümör ulaşmaktadır.
şeklinde kısa ve net raporlama yapılabilir.
Patolog İçin Akılda Kalacak 6 Nokta
-
Genç hastada, dermis–subkutiste pleksiform infiltratif tümör → PFHT'yi düşün.
-
En güçlü tanısal bulgu bir antikor değil:
pleksiform bifazik morfolojidir. -
CD68 pozitif hücrelerin tamamı gerçek neoplastik hücre olmayabilir.
-
S100/SOX10, keratin/EMA ve CD34 negatifliği önemli taklitçileri dışlamada yardımcıdır.
-
Küçük punch biyopside yalnız bir komponent örneklenebilir; özellikle cellular neurothekeoma ve fibromatosis ile karışabilir.
-
Histolojisi bland olsa da tamamen benign değildir:
lokal rekürrens yapabilir, nadiren nodal veya pulmoner metastaz gelişebilir.
Sonuç
Plexiform fibrohistiocytic tumor, patolog için iyi bir “mimari sitolojiden daha önemlidir” örneğidir.
Tümör hücreleri oldukça bland olabilir; mitoz az olabilir ve nekroz bulunmayabilir. Buna karşılık düşük büyütmede görülen:
multinodüler/pleksiform infiltrasyon + histiyositoid nodüller + fibroblastik demetler
tanının merkezindedir.
Yeni moleküler çalışmalar ise daha ilginç bir olasılığı gündeme getiriyor:
PFHT'nin görünürdeki “fibrohistiyositik” hücre kitlesinin önemli bölümü reaktif olabilir ve gerçek neoplastik popülasyon CSF1 üreten küçük bir hücre grubu olabilir.
Bu hipotez doğrulanırsa gelecekte PFHT'nin “fibrohistiocytic tumor” olarak adlandırılmasının biyolojik anlamı da yeniden tartışılabilir.
Şimdilik ise en güvenli yaklaşım:
morfoloji + geniş ayırıcı tanı + hedefli IHK + tam eksizyon ve uzun dönem klinik takip
şeklindedir.
Kaynaklar
(1) Nishio J, Koga K, Aoki M.
Plexiform Fibrohistiocytic Tumor: An Updated Review.
In Vivo. 2026;40:2596-2603.
PMID: 42665406
DOI: 10.21873/invivo.14415
(2) Enzinger FM, Zhang R.
Plexiform fibrohistiocytic tumor presenting in children and young adults: an analysis of 65 cases.
Am J Surg Pathol. 1988;12:818-826.
PMID: 2847569
(3) Remstein ED, Arndt CAS, Nascimento AG.
Plexiform fibrohistiocytic tumor: clinicopathologic analysis of 22 cases.
Am J Surg Pathol. 1999;23:662-670.
PMID: 10366148
(4) Moosavi C, Jha P, Fanburg-Smith JC.
An update on plexiform fibrohistiocytic tumor and addition of 66 new cases from the Armed Forces Institute of Pathology.
Ann Diagn Pathol. 2007;11:313-319.
PMID: 17870015
(5) Luzar B, Calonje E.
Cutaneous fibrohistiocytic tumours: an update.
Histopathology. 2010;56:148-165.
(6) Dermawan JK, et al.
Plexiform fibrohistiocytic tumor: a clinicopathological and immunohistochemical study of 39 tumors, with evidence for a CSF1-producing “null cell” population.
Histopathology. 2023.
PMID: 36071257
(7)
Plexiform fibrohistiocytic tumor: a series of 10 case studies.
Am J Clin Pathol. 2024;162:549-558.
(8) Salomao DR, Nascimento AG.
Plexiform fibrohistiocytic tumor with systemic metastases: a case report.
Am J Surg Pathol. 1997;21:469-476.
PMID: 9130995
(9) National Cancer Institute.
Childhood Soft Tissue Sarcoma Treatment (PDQ): Plexiform Fibrohistiocytic Tumor.
Etiket: Dermatopatoloji / Yumuşak Doku Patolojisi / Fibrohistiyositik Tümörler