Peptik Duodenit ve Çölyak Tuzakları

Peptik Duodenit ve Çölyak Tuzakları

Duodenum biyopsisinde “villuslarda hafif atrofi” ifadesi klinisyen için çoğu zaman çölyak hastalığını çağrıştırır. Oysa patolog açısından her villöz kısalma gerçek atrofi değildir. Özellikle bulbus biyopsilerinde, peptik hasar, yüzey erozyonu, Brunner gland hiperplazisi, tangansiyel kesitlenme ve oryantasyon sorunları villusları olduğundan kısa veya künt gösterebilir.

Bu nedenle raporda “atrofi” kelimesi dikkatli kullanılmalıdır. Eğer intraepitelyal lenfosit artışı yoksa, belirgin kript hiperplazisi eşlik etmiyorsa ve morfoloji peptik hasarı destekliyorsa, “hafif villöz atrofi” yerine “hafif villöz küntleşme” veya “peptik hasar ile ilişkili hafif villöz şekil değişikliği” demek daha doğru ve daha az yanıltıcıdır.

Güncel kılavuzlardan ana mesaj

2025 ESsCD erişkin çölyak kılavuzu, çölyak tanısında iyi oryante duodenal biyopsilerde villus yüksekliği/kript derinliği oranının ve intraepitelyal lenfosit yoğunluğunun birlikte değerlendirilmesini önerir. Bu kılavuzda villus/kript oranının 2’nin altında olması aktif villöz atrofi lehine kabul edilir; tedavi edilmiş çölyak olgularında oran çoğunlukla 3’ün üzerindedir.

ACG 2023 kılavuzu, erişkinlerde çölyak tanısının çoğu hastada duodenal biyopsi ile doğrulanması gerektiğini ve testlerin gluten içeren diyet sırasında yapılmasının önemli olduğunu vurgular. Glutenin tanı öncesi kesilmesi hem seroloji hem de histolojinin duyarlılığını azaltabilir.

Son literatür ayrıca çölyak biyopsilerinde örnekleme stratejisinin önemini vurgular: distal duodenumdan çoklu örnek alınmalı, uygun klinik/serolojik bağlamda bulbus örnekleri de değerlendirmeye dahil edilmelidir. Bulbus örnekleri özellikle “ultra-short” çölyak olgularında tanısal katkı sağlayabilir; ancak bulbusta peptik değişikliklerin daha sık olması, yorumda dikkat gerektirir.

Gerçek villöz atrofi ne demektir?

Gerçek villöz atrofi yalnızca villusların biraz kısa görünmesi değildir. İyi oryante biyopside villus yüksekliğinin belirgin azalması, villus/kript oranının bozulması ve çoğu zaman kript hiperplazisi ile birlikte değerlendirilir. Çölyak hastalığında bu tabloya tipik olarak intraepitelyal lenfosit artışı eşlik eder.

Çölyak lehine klasik üçlü şudur:

• İntraepitelyal lenfosit artışı
• Villöz atrofi veya belirgin villöz kısalma
• Kript hiperplazisi

Bu üçlü yoksa, yalnızca “villuslar hafif kısa” diye çölyak spektrumuna yaklaşmak doğru değildir. Özellikle intraepitelyal lenfosit artışı yoksa ve midede belirgin H. pylori gastriti eşlik ediyorsa, öncelik çoğu zaman peptik duodenit olmalıdır.

Villöz küntleşme ne demektir?

Villöz küntleşme daha betimleyici bir ifadedir. Villusların uçları sivri-parmak benzeri görünümünü kaybedebilir; daha kısa, daha geniş veya düzensiz görünebilir. Ancak bu durum gerçek mukozal atrofi anlamına gelmeyebilir.

Villöz küntleşmeye yol açabilecek sık nedenler:

• Peptik duodenit
• Bulbus biyopsisinde Brunner gland hiperplazisi
• Yüzeyel erozyon ve rejenerasyon
• Tangansiyel kesitlenme
• Biyopsi oryantasyon bozukluğu
• H. pylori ilişkili peptik hasar
• NSAİİ/ilaç ilişkili duodenit
• Non-spesifik aktif/kronik duodenit

Bu nedenle “küntleşme” morfolojik bir gözlemdir; “atrofi” ise daha tanısal bir ağırlık taşır.

Bulbus ve distal duodenum aynı değildir

Duodenal bulbusta Brunner glandları daha belirgindir ve peptik hasar daha sık görülür. Bu nedenle bulbusta hafif villöz kısalma/küntleşme, distal duodenuma göre daha kolay yanıltıcı olabilir.

Bulbusta peptik değişiklikler şu bulgularla desteklenir:

• Gastrik foveolar metaplazi
• Brunner gland hiperplazisi
• Yüzey epitelinde PNL aktivasyonu
• Erozyon veya ülserasyon
• Lamina propriada aktif kronik inflamasyon
• Villuslarda hafif küntleşme
• Eşlik eden H. pylori gastriti

Bu bulgular bir aradaysa, özellikle intraepitelyal lenfosit artışı yoksa, raporda çölyak yerine peptik duodenit yönünde yorum yapmak daha uygundur.

Peptik duodenitin histolojisi

Peptik duodenit, asit-pepsin hasarına karşı duodenal mukozanın verdiği reaktif/inflamatuar yanıttır. En sık bulbusu etkiler. H. pylori gastriti, duodenal ülser hastalığı, asit yükü ve kimyasal/ilaç ilişkili faktörlerle birlikte görülebilir.

Histolojik olarak beklenen bulgular:

• Gastrik foveolar metaplazi
• Brunner gland hiperplazisi
• Yüzey epitelinde dejenerasyon veya erozyon
• PNL aktivasyonu
• Lamina propriada aktif kronik inflamasyon
• Rejeneratif epitelyal değişiklikler
• Hafif villöz küntleşme
• Bazen ülserasyon

Yeni geniş peptik duodenit serisinde de “peptik” duodenit; foveolar metaplazi, Brunner gland hiperplazisi, inflamasyon, ülserasyon, lamina propria genişlemesi, intraepitelyal lenfosit artışı ve villöz küntleşme gibi parametrelerle yeniden değerlendirilmiştir. Bu nedenle peptik duodenit yalnızca “asit hasarı” değil, morfolojik bir patern olarak raporlanmalıdır.

Çölyak hastalığı ile nasıl ayrılır?

Çölyak hastalığında rapor yalnızca villus yüksekliğine bakılarak verilmemelidir. IEL artışı, kript hiperplazisi, villöz atrofi derecesi, biyopsi lokalizasyonu, oryantasyon ve seroloji birlikte değerlendirilmelidir.

Çölyak lehine:

• IEL artışı vardır.
• Villus/kript oranı bozulmuştur.
• Kript hiperplazisi vardır.
• Lezyon distal duodenumda da izlenir.
• Klinik ve seroloji destekleyicidir.

Peptik duodenit lehine:

• Gastrik foveolar metaplazi vardır.
• Brunner gland hiperplazisi vardır.
• Yüzeyel PNL aktivasyonu/erozyon ön plandadır.
• IEL artışı yoktur veya belirgin değildir.
• Midede aktif H. pylori gastriti eşlik eder.
• Bulgular özellikle bulbusta belirgindir.

Önemli pratik nokta: Serolojisi negatif, yalnızca Marsh 1 düzeyinde minimal histolojik değişikliği olan olgularda çölyak olasılığı düşüktür ve alternatif nedenler aranmalıdır. 2025 ESsCD kılavuzu da negatif seroloji ile Marsh 1 paterninin çölyak için zayıf olduğunu ve başka nedenlerin araştırılması gerektiğini vurgular.

Literatürden pratik öneriler

1. “Atrofi” kelimesini IEL ve kript hiperplazisi olmadan kullanmayın.
   Villöz atrofi, çölyak algoritmasını tetikleyen güçlü bir terimdir. Hafif yüzeyel değişiklik, peptik hasar veya oryantasyon sorunu varsa “hafif villöz küntleşme” daha güvenlidir.

2. Bulbus biyopsisini ayrı düşünün.
   Bulbus çölyak tanısı için önemli olabilir; ancak Brunner gland hiperplazisi ve peptik değişiklikler nedeniyle yanlış “atrofi” yorumu yapılabilir. Bu nedenle bulbus ve distal duodenum bulguları mümkünse ayrı raporlanmalıdır.

3. Peptik duodenit için üçlü destekleyici patern arayın.
   Gastrik foveolar metaplazi + Brunner gland hiperplazisi + yüzeyel aktif inflamasyon/erozyon peptik hasar lehine güçlüdür. Midede H. pylori gastriti varsa bu yorum daha da güçlenir.

4. Çölyak raporunda yapısal değerlendirme şarttır.
   IEL artışı, villus/kript oranı, kript hiperplazisi ve Marsh sınıflaması birlikte verilmelidir. Sadece “duodenit” ya da sadece “atrofi” demek klinik yönetimi zorlaştırır.

5. Seronegatif villöz atrofi ayrı bir başlıktır.
   Gerçek villöz atrofi varsa ama çölyak serolojisi negatifse, ilaç ilişkili enteropati, CVID, otoimmün enteropati, enfeksiyonlar, Crohn hastalığı, tropical sprue ve diğer enteropatiler düşünülmelidir. AGA seronegatif enteropati güncellemesi de bu olgularda alternatif nedenlerin sistematik değerlendirilmesini önerir.

6. Gluten kesilmiş hastada biyopsiyi dikkatle yorumlayın.
   Tanı öncesi gluten kısıtlaması seroloji ve biyopsi duyarlılığını azaltabilir. Bu nedenle klinik bilgi formunda gluten alımı belirtilmelidir.

Raporlama açısından pratik şablon

Eğer olguda H. pylori gastriti belirginse ve duodenumda gastrik foveolar metaplazi, Brunner gland hiperplazisi, yüzeyel PNL aktivasyonu ve hafif villöz küntleşme varsa; buna karşılık IEL artışı yoksa, rapor şu şekilde kurulabilir:

Duodenum, biyopsi:
Aktif peptik duodenit ile uyumlu bulgular.

Kesitlerde duodenal mukozada yüzey epitelinde polimorfonükleer lökosit aktivasyonu, hafif villöz küntleşme, hafif Brunner gland hiperplazisi ve gastrik foveolar metaplazi izlenmiştir. İntraepitelyal lenfosit artışı yoktur.

Yorum:
Bulgular, eşlik eden belirgin H. pylori gastriti ile birlikte değerlendirildiğinde peptik duodenit ile uyumludur. İntraepitelyal lenfosit artışı izlenmemesi nedeniyle çölyak hastalığı lehine histolojik bulgu saptanmamıştır.

Neden “hafif atrofi” yerine “hafif küntleşme”?

Çünkü “atrofi” kelimesi klinisyenin zihninde çoğu zaman çölyak hastalığı, malabsorpsiyon ve Marsh sınıflaması ile ilişkilidir. Oysa peptik duodenitte gördüğümüz hafif villöz kısalma çoğu zaman reaktif, yüzeyel ve bağlama bağımlıdır.

Bu nedenle peptik bulgular baskınsa en güvenli ifade:

“Hafif villöz küntleşme”

veya

“Peptik hasar ile ilişkili hafif villöz şekil değişikliği”

şeklindedir.

Önerilen kaynaklar

1. European Society for the Study of Coeliac Disease 2025 Updated Guidelines.
   Erişkin çölyak tanısında en güncel Avrupa kılavuzu. Villus/kript oranı, IEL yoğunluğu, biyopsi sayısı, no-biopsy tanı yaklaşımı, seronegatif villöz atrofi ve gluten-free diyet öncesi tanı sorunlarını ele alır.

2. American College of Gastroenterology 2023 Celiac Disease Guideline Update.
   Çölyak tanısı ve yönetimi için güncel Amerikan kılavuzu. Seroloji, biyopsi, gluten içeren diyet sırasında test ve uzun dönem takip başlıkları için pratik bir referanstır.

3. Re-evaluation of “Peptic” Duodenitis: A Review of 622 Consecutive Duodenal Biopsies.
   Peptik duodenitin histolojik parametrelerini geniş bir seri üzerinden yeniden değerlendiren güncel çalışma. Foveolar metaplazi, Brunner gland hiperplazisi, inflamasyon ve villöz küntleşme ilişkisini tartışmak için yararlıdır.

4. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Monitoring of Celiac Disease.
   Seroloji-histoloji uyumsuzluğu, gluten kısıtlaması öncesi test yapılması ve HLA-DQ2/DQ8’in özellikle dışlayıcı değerinin nasıl kullanılacağı konusunda pratik öneriler içerir.

5. AGA Clinical Practice Update on Seronegative Enteropathies.
   Seronegatif villöz atrofi olgularında çölyak dışı nedenlerin sistematik değerlendirilmesi için yararlıdır.

Sonuç

Duodenum biyopsisinde villöz morfoloji yorumlanırken tek bir kelime bile klinik algoritmayı değiştirebilir. “Atrofi” tanısal ağırlığı olan bir terimdir; çölyak spektrumunu çağrıştırır ve tercihen IEL artışı, kript hiperplazisi ve bozulmuş villus/kript oranı ile birlikte kullanılmalıdır. “Küntleşme” ise daha betimleyici, daha güvenli ve peptik duodenit bağlamında daha uygundur.

Midede belirgin H. pylori gastriti olan bir hastada, duodenumda gastrik foveolar metaplazi, Brunner gland hiperplazisi, yüzeyel PNL aktivasyonu ve IEL artışı olmadan hafif villöz küntleşme varsa, tanı en doğru şekilde:

Aktif peptik duodenit ile uyumlu bulgular

şeklinde verilmelidir.