Onkositik Böbrek Tümörlerinde Önce Fren, Sonra Panel
Böbrekte eozinofilik/onkositik hücreli bir tümör gördüğümüzde eski refleks genellikle üç tanı arasında gidip gelmekti:
Onkositom mu?
Kromofob renal hücreli karsinom mu?
Eozinofilik şeffaf hücreli renal hücreli karsinom mu?
Bu hâlâ iyi bir başlangıç. Ama artık bu alan biraz daha kalabalık. LOT, EVT, ESC RCC, SDH-deficient RCC, FH-deficient RCC, PRNRP ve Birt-Hogg-Dubé ilişkili hibrit tümörler tabloya eklenince, sadece “CK7/CD117 baktım, tamam” yaklaşımı her vaka için yeterli olmuyor.
Burada Akgül hocanın yaklaşımının pratik tarafı şu:
Antikora koşmadan önce tümörün biyolojik tonunu anlamaya çalışmak.
Yani önce şu soruyu sormak gerekiyor:
Bu gerçekten sakin, düşük dereceli bir onkositik tümör mü; yoksa yüksek dereceli bir tümör onkositik kılığa mı girmiş?
1. İlk durak: yüksek dereceli bulgu var mı?
Akgül hocanın algoritması tanıya doğrudan panelle başlamıyor. Önce morfolojik alarm bulgularını arıyor.
Eğer tümörde belirgin nükleer atipi, artmış mitoz, infiltratif büyüme, desmoplazi, koagülatif nekroz veya yüksek dereceli görünüm varsa, artık rahat “onkositom-kromofob” oyunu oynamıyoruz.
Bu durumda akla şunlar gelmeli:
- Eozinofilik/onkositik görünümlü şeffaf hücreli RHK
- Papiller RHK, özellikle onkositik/eozinofilik alanlı
- FH-deficient RHK
- TFEB amplified RHK
- ALK rearranged RHK
- Epiteloid AML / PEComa
- SMARCB1-deficient tümörler
Kısa mesaj:
Yüksek grade varsa başa dön. Bu artık masum bir onkositik tümör olmayabilir.
2. İkinci durak: papiller yapı var mı?
Papiller yapı varsa yol değişir. Bu durumda sadece onkositom-kromofob ayrımı yapmak eksik kalır.
Papiller yapı, köpüksü makrofajlar, psammom cisimcikleri veya ters polarizasyon varsa:
- Papiller RHK
- Papiller renal neoplazm with reverse polarity, yani PRNRP
- Onkositik/eozinofilik özellikli papiller tümörler
akla gelmeli.
Bu aşamada AMACR, CK7, GATA3 ve CA9 morfolojiyle birlikte yorumlanmalı. Özellikle papiller yapı ile birlikte ters polarizasyon varsa PRNRP mutlaka hatırlanmalı.
3. Üçüncü durak: KIT/CD117 pozitif mi, negatif mi?
Düşük dereceli, papiller olmayan, sakin onkositik tümörde Akgül hocanın algoritmasındaki en kullanışlı ayrımlardan biri KIT/CD117 dağılımı.
KIT/CD117 pozitif grup:
- Renal onkositom
- Kromofob RHK
- EVT, yani eosinophilic vacuolated tumor
KIT/CD117 negatif grup:
- LOT
- ESC RCC
- SDH-deficient RCC
- PRNRP
- Bazı düşük dereceli FH-deficient tümörler
Bu ayrım günlük pratikte önemli. Çünkü CD117 eskiden çoğu zaman sadece “onkositom/kromofob hattı” için düşünülürdü. Oysa güncel yaklaşımda CD117, onkositik tümörleri daha geniş bir haritada konumlandırıyor.
4. Klasik ayrım hâlâ masada
Akgül hocanın algoritması klasik paneli dışlamıyor; aksine doğru yere oturtuyor.
Vimentin pozitif, CD117 negatif, CA9 diffüz box-like pozitif ise şeffaf hücreli RHK tarafı güçlenir.
CD117 pozitif, CK7 diffüz güçlü ise kromofob RHK düşünülür.
CD117 pozitif, CK7 negatif ya da sadece tek tek/fokal pozitif ise onkositom daha olasıdır.
Ama kritik uyarı şu:
CD117, onkositom ile kromofob RHK’yı tek başına ayırmaz. İkisinde de pozitif olabilir.
Bu yüzden kromofob–onkositom ayrımında CK7 paterni, hücre sınırları, perinükleer halo, raisinoid nükleus ve gerekirse S100A1, caveolin-1, cyclin D1 gibi ek belirteçler birlikte değerlendirilmelidir.
5. Yeni oyuncuları kısa hatırlayalım
Onkositom
CD117 pozitif, CK7 negatif/fokal. Sakin morfoloji, düzgün sınırlılık ve bazen santral skar destekleyicidir.
Kromofob RHK, eozinofilik varyant
CD117 pozitif, CK7 diffüz pozitif. Perinükleer halo, belirgin hücre sınırları ve raisinoid nükleus aranmalı.
LOT
En akılda kalıcı patern: CK7 diffüz pozitif, CD117 negatif. GATA3 ve L1CAM destekleyebilir. Düşük dereceli ve sakin bir tümördür.
EVT
Belirgin büyük sitoplazmik vakuollerle akılda kalır. CD117 pozitif olabilir. Cathepsin K ve GPNMB destekleyebilir.
ESC RCC
Solid-kistik yapı, eozinofilik hücreler, sitoplazmik inklüzyonlar ve CK20 pozitifliği ile düşünülür. Cathepsin K/GPNMB pozitifliği destekleyebilir.
SDH-deficient RCC
CD117 ve CK7 negatif onkositik tümörlerde unutulmamalı. Esas tanısal hamle SDHB kaybını göstermektir.
FH-deficient RCC
Yüksek dereceli morfoloji varsa zaten alarm verir. Ama düşük dereceli/eozinofilik görünümlü olabileceği de unutulmamalı. FH kaybı ve 2SC pozitifliği yol gösterir.
PRNRP
Papiller yapı, ters polarizasyon, CK7 ve GATA3 pozitifliği ile akılda kalır.
6. Sınırlı panelle pratik yaklaşım
Her laboratuvarda SDHB, FH, 2SC, Cathepsin K, GPNMB veya L1CAM olmayabilir. Bu nedenle ilk paneli akıllı kurmak önemli.
İlk basamak panel:
CK7, CD117, CA9, vimentin, AMACR
Düşük dereceli onkositik tümörde ikinci basamak:
GATA3, CK20, SDHB, Cathepsin K
Şüpheli/yüksek dereceli veya alışılmadık morfolojide:
FH, 2SC, TFE3/TFEB, ALK, Melan-A/HMB45/Cathepsin K, gerekirse moleküler değerlendirme
7. Küçük biyopside fazla iddialı olma
Küçük biyopside her onkositik tümöre net isim koymak zorunda değiliz. Morfoloji sınırlıysa, immün profil tam oturmuyorsa veya yeni antiteler arasında kalıyorsa, “onkositik renal epitelyal neoplazi” gibi daha temkinli bir ifade bazen daha güvenlidir.
Bu grup tümörlerde asıl mesele çok boya yapmak değil; doğru sırayla doğru soruyu sormaktır.
Akgül hocanın algoritmasını pratikte şöyle özetleyebiliriz:
- Yüksek dereceli bulgu var mı?
- Papiller yapı var mı?
- KIT/CD117 pozitif mi?
- CK7 paterni ne söylüyor?
- CA9, AMACR, GATA3, CK20, SDHB gibi belirteçler tabloyu nereye çekiyor?
- Bu vaka gerçekten net sınıflanabiliyor mu?
Son söz
Onkositik böbrek tümörleri artık sadece “onkositom mu, kromofob mu?” sorusundan ibaret değil.
Klasik panel hâlâ gerekli. Ama Akgül hocanın yaklaşımındaki asıl katkı, algoritmayı en baştan morfolojik risk, papillerlik ve KIT/KRT7 dağılımı üzerine kurması.
Kısaca:
Sakin, KIT pozitif, CK7 fokal: onkositom düşün.
KIT pozitif, CK7 diffüz, halo/raisinoid nükleus: kromofob RHK düşün.
KIT negatif, CK7 diffüz, GATA3 pozitif: LOT/PRNRP hattını düşün.
CK20 pozitif veya Cathepsin K/GPNMB pozitif: ESC RCC/EVT hattını aç.
SDHB kaybı veya FH/2SC anormalliği: herediter/metabolik tümörleri kaçırma.
Yüksek grade varsa: başa dön; bu artık masum onkositik tümör olmayabilir.
Akgül hocanın yaklaşımı için:
https://metinciris.github.io/renal_oncocytic/