Nonspesifik Granülomatöz Prostatit: Patolog İçin Pratik Ayırıcı Tanı
Nonspesifik granülomatöz prostatit, prostatik duktus ve asinüslerin hasarına karşı gelişen, lobülosentrik granülomatöz inflamatuvar reaksiyondur. Klinik olarak PSA yüksekliği, sert prostat nodülü ve yüksek PI-RADS skoru oluşturabildiği için prostat adenokarsinomunu güçlü biçimde taklit edebilir.
Patolog açısından temel soru yalnızca “granülom var mı?” değildir:
Granülom duktus ve asinüs merkezli mi, enfeksiyöz bir patern mi gösteriyor, yoksa girişim veya sistemik hastalıkla mı ilişkili?
Temel patogenez
En kabul gören mekanizma, hasarlanmış veya rüptüre prostatik duktus ve asinüslerden salınan sekresyonlara karşı gelişen hücresel immün yanıttır.
Duktus/asiner hasar
↓
Prostatik sekresyonların stromaya çıkışı
↓
Makrofaj ve T lenfosit aktivasyonu
↓
Lobülosentrik granülomatöz inflamasyon
Yakın zamanda geçirilmiş üriner enfeksiyon, duktal obstrüksiyon ve kronik prostatit bu süreci kolaylaştırabilir. Ancak birçok olguda belirgin bir neden gösterilemez.
Histopatolojik görünüm
En karakteristik bulgu, hasarlanmış duktus ve asinüsler çevresinde gelişen granülomatöz inflamasyondur.
Başlıca özellikler:
- Bir veya birkaç prostatik lobülü tutan inflamasyon
- Duktus ve asinüs merkezli dağılım
- Epiteloid histiyosit kümeleri
- Lenfosit ve plazma hücreleri
- Değişken sayıda nötrofil ve eozinofil
- Fokal nekroz veya mikroapse
- Multinükleer dev hücreler
- Duktal ve asiner epitelyal destrüksiyon
- Komşu benign epitelde reaktif veya eozinofilik sitoplazmik değişiklik
İyi şekillenmiş granülom bulunması şart değildir. Bazı olgularda epiteloid histiyositler tek hücreler veya küçük kümeler halinde izlenebilir ve yüksek dereceli karsinomu taklit edebilir.
Multinükleer dev hücrelerin azlığı veya yokluğu, nonspesifik granülomatöz prostatiti dışlamaz.
Tanısal kısa yol
Prostatta granülomatöz inflamasyon
│
├── Duktus/asiner merkezli, lobülosentrik
│ → Nonspesifik granülomatöz prostatit
│
├── Kazeifiye veya belirgin nekrotizan
│ → BCG, tüberküloz, atipik mikobakteri
│
├── Santral fibrinoid nekroz + palizadlanma
│ → Post-TUR / postoperatif granülom
│
├── Köpüksü histiyositler
│ → Ksantogranülomatöz prostatit / malakoplaki
│
└── Bezlerden bağımsız iyi şekillenmiş granülom
→ Sarkoidoz veya sistemik granülomatöz hastalık
Prostat adenokarsinomundan ayrım
Nonspesifik granülomatöz prostatitin en önemli tuzağı, epiteloid histiyositlerin kötü diferansiye adenokarsinom hücreleri olarak değerlendirilmesidir.
Granülomatöz prostatit lehine
- Hücrelerin hasarlanmış bez ve duktuslar çevresinde kümelenmesi
- Köpüksü veya granüler sitoplazma
- İnflamatuvar hücrelerle iç içe görünüm
- Dev hücre, nötrofil veya eozinofil eşliği
- Lobülosentrik dağılım
- Hücrelerde belirgin glandüler organizasyon olmaması
- Komşu rüptüre veya destrükte benign bezlerin gösterilmesi
Adenokarsinom lehine
- İnflamasyondan bağımsız infiltratif küçük bezler
- Belirgin nükleol
- Perinöral invazyon
- İntralüminal kristaloid veya müsin
- Tutarlı epitelyal immünfenotip
- Bazal hücre kaybı
Sorunlu olgularda sınırlı bir immünohistokimyasal panel yeterlidir:
Şüpheli epiteloid hücreler
│
├── CD68 / CD163 pozitif
│ PanCK ve NKX3.1 negatif
│ → Histiyositik süreç
│
└── PanCK ve NKX3.1 pozitif
→ Prostatik epitelyal lezyon
Atipik glandüler odaklarda p63 veya yüksek molekül ağırlıklı sitokeratin ile AMACR kullanılabilir.
Tuzak: Granülomatöz inflamasyona komşu reaktif benign epitelde fokal ve zayıf AMACR pozitifliği görülebilir. AMACR tek başına karsinom kanıtı değildir.
BCG ilişkili granülomatöz prostatit
Mesane tümörü ve intravezikal BCG öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. BCG ilişkili prostatitte:
- İyi şekillenmiş epiteloid granülomlar
- Langhans tipi dev hücreler
- Kazeifikasyon veya nekroz
- Yaygın prostatik tutulum
- Prostat dışı yumuşak dokuya uzanan inflamasyon
görülebilir.
Asit-fast basil gösterilebilir ancak negatif özel boya BCG ilişkisini veya mikobakteriyel enfeksiyonu dışlamaz. Gerektiğinde kültür ve moleküler inceleme düşünülmelidir.
Enfeksiyöz prostatit
Belirgin kazeifikasyon, yaygın nekroz veya süpüratif granülomatöz inflamasyon varsa enfeksiyon öncelikle dışlanmalıdır.
Önerilebilecek incelemeler:
- Ziehl–Neelsen veya auramin
- PAS
- GMS
- Gerektiğinde Gram boyası
- Mikobakteri PCR ve kültürü
- Mantar kültürü
Özel boyaların negatif olması, özellikle az organizmalı mikobakteriyel enfeksiyonu dışlamaz.
Post-TUR ve postoperatif granülom
Önceki TUR-P, prostat biyopsisi veya cerrahi girişim öyküsü tanıda belirleyicidir.
Morfolojik olarak:
- Stellat veya düzensiz nekrotik odak
- Palizadlanan histiyositler
- Yabancı cisim tipi dev hücreler
- Karbonizasyon materyali
- Fibrozis ve skarlaşma
görülebilir.
Romatoid nodülü veya kazeifiye granülomu taklit edebilir. Lezyonun girişim alanıyla ilişkisi en önemli ipucudur.
Ksantogranülomatöz prostatit ve malakoplaki
Yoğun köpüksü histiyosit içeren olgularda iki lezyon özellikle düşünülmelidir.
Ksantogranülomatöz prostatit
- Köpüksü histiyositler
- Lenfosit ve plazma hücreleri
- Dev hücreler
- Değişken nötrofilik inflamasyon
- Kitle benzeri görünüm
Malakoplaki
- Von Hansemann histiyositleri
- Michaelis–Gutmann cisimcikleri
- PAS, von Kossa ve Perls pozitifliği
Michaelis–Gutmann cisimciklerinin gösterilmesi malakoplaki tanısını destekler.
Sarkoidoz ve sistemik hastalıklar
Sarkoidozda granülomlar genellikle:
- İyi şekillenmiş
- Nonnekrotizan
- Görece az inflamasyonlu
- Prostatik duktus ve asinüslerden bağımsız
yerleşimlidir.
Granülomatoz polianjiit gibi sistemik hastalıklarda nekroz, vaskülit ve prostat dışı organ tutulumu araştırılmalıdır.
Patolog için kontrol listesi
□ Granülom duktus/asiner merkezli mi?
□ Nekroz veya kazeifikasyon var mı?
□ Süpüratif inflamasyon baskın mı?
□ İntravezikal BCG öyküsü var mı?
□ TUR-P, biyopsi veya cerrahi girişim yapılmış mı?
□ Yabancı materyal veya karbonizasyon görülüyor mu?
□ Michaelis–Gutmann cisimciği var mı?
□ Granülomdan bağımsız atipik glandüler odak bulunuyor mu?
□ Enfeksiyon için özel boya / PCR / kültür gerekli mi?
□ Eşlik eden prostat adenokarsinomu dışlandı mı?
Akılda kalması gerekenler
Nonspesifik granülomatöz prostatit, öncelikle duktus ve asinüs merkezli bir hasar reaksiyonudur.
İyi şekillenmiş granülom veya dev hücre bulunması zorunlu değildir.
Kazeifikasyon görüldüğünde BCG ve mikobakteriyel enfeksiyon mutlaka araştırılmalıdır.
Granülomatöz prostatit prostat adenokarsinomunu taklit edebilir; ancak adenokarsinomla birlikte de bulunabilir.
Tanının anahtarı morfolojik dağılım, klinik öykü ve gerektiğinde sınırlı immünohistokimyasal incelemedir.