Nerve sheath myxoma (NSM) nadir, benign ve gerçek periferik sinir kılıfı diferansiyasyonu gösteren myxoid bir yumuşak doku tümörüdür. Eski literatürde özellikle “myxoid neurothekeoma” veya “classic neurothekeoma” terimleriyle karıştırılmıştır. Günümüzde ise nerve sheath myxoma ile cellular neurothekeoma farklı tümörler olarak kabul edilmelidir.
Patolog açısından en önemli konu da tam olarak bu ayrımdır.
Klinik olarak ne beklenir?
Nerve sheath myxoma çoğunlukla:
- dermis ve yüzeyel subkutiste,
- yavaş büyüyen,
- genellikle ağrısız,
- küçük ve multinodüler bir kitle
şeklinde ortaya çıkar.
En geniş klasik serilerden birinde hastaların ortalama yaşı yaklaşık 35 yaş olup tümörlerin yaklaşık %85'i ekstremitelerde yerleşmiştir. Özellikle:
- el ve parmaklar,
- diz / pretibial bölge,
- ayak bileği ve ayak
sık lokalizasyonlardır.
Çoğu lezyon yaklaşık 0,5–2,5 cm arasındadır.
Baş-boyun ve oral kavite tutulumu daha nadirdir; ancak vulva, orbita, spinal kanal ve intramüsküler alan gibi oldukça sıra dışı lokalizasyonlar da bildirilmiştir.
Histolojide anahtar: multinodüler myxoid yapı
Düşük büyütmede en karakteristik görünüm:
Fibroz septalarla birbirinden ayrılan iyi sınırlı myxoid lobüller
şeklindedir.
Lobüllerin içerisinde:
- iğsi,
- stellat,
- küçük epiteloid
Schwannian hücreler bulunur.
Hücreler geniş myxoid matriks içerisinde:
- ince kordonlar,
- küçük kümeler,
- yuvalar,
- bazen syncytial-benzeri agregatlar
oluşturabilir.
Bu multilobüler / multinodüler mimari, tanıda oldukça değerlidir.
Myxoid materyal Alcian blue ile belirginleşebilir.
Belirgin pleomorfizm ve nekroz beklenen özellikler değildir. Mitoz görülebilir; tek başına nadir mitoz varlığı malignite anlamına gelmez.
İmmünohistokimya
Tipik nerve sheath myxoma:
- S100: güçlü ve yaygın pozitif
- SOX10: güçlü nükleer pozitif
- GFAP: sıklıkla pozitif, ancak değişken olabilir
- NSE ve CD57: pozitif olabilir
şeklinde Schwannian diferansiyasyon gösterir.
Pratikte en yararlı kombinasyon:
S100 + SOX10
olarak düşünülebilir.
GFAP destekleyicidir ancak negatifliği tek başına tanıyı dışlamamalıdır.
En önemli ayırıcı tanı: Cellular neurothekeoma
Bu iki tümör tarihsel olarak uzun süre aynı spektrumda değerlendirilmiştir. Ancak morfolojik, immünohistokimyasal ve gen ekspresyon çalışmalarının sonuçları bunun doğru olmadığını göstermektedir.
| Özellik | Nerve sheath myxoma | Cellular neurothekeoma |
|---|---|---|
| Matriks | Belirgin myxoid | Az veya yok |
| Mimari | İyi sınırlı myxoid lobüller | Daha solid/nested, sıklıkla daha infiltratif |
| Hücre | İğsi/stellat ± epiteloid | Epiteloid/histiocytoid |
| S100 | Pozitif | Negatif |
| SOX10 | Pozitif | Negatif |
| GFAP | Sıklıkla pozitif | Negatif |
| NKI/C3 | Genellikle negatif | Sıklıkla pozitif |
| CD10 | Değişken | Sıklıkla pozitif |
| Diferansiyasyon | Schwannian | Schwannian olmadığı düşünülüyor |
Bu nedenle günümüzde:
“Myxoid neurothekeoma” yerine nerve sheath myxoma teriminin kullanılması daha uygundur.
Cellular neurothekeoma ise ayrı bir antitedir.
Diğer önemli ayırıcı tanılar
Myxoid neurofibroma
S100 ve SOX10 pozitifliği nedeniyle en önemli benzerlerinden biridir.
Ancak neurofibromada genellikle:
- karakteristik multinodüler/lobüler yapı daha az belirgindir,
- myxoid nodülleri çevreleyen keskin fibroz septalar yoktur,
- hücreler daha dalgalı nükleuslu olabilir,
- mast hücreleri ve intralezyonel aksonlar görülebilir.
NSM'nin lobül-septa organizasyonu önemli bir ipucudur.
Schwannoma
S100 ve SOX10 güçlü pozitiftir ancak:
- Antoni A / Antoni B alanları,
- Verocay cisimcikleri,
- kapsül,
- hyalinize damarlar
NSM'de beklenen bulgular değildir.
Intramuscular myxoma / superficial angiomyxoma
Özellikle derin veya alışılmadık lokalizasyonlarda NSM, sıradan bir myxoma gibi değerlendirilebilir.
Burada:
multilobüler yapı + S100/SOX10 pozitifliği
nerve sheath myxoma lehinedir.
2026 güncellemesi: ALK pozitifliği yeni bir tanısal tuzak
2026'da Journal of Cutaneous Pathology'de yayımlanan çalışma önemli bir uyarı getirdi:
Nerve sheath myxoma ALK immünohistokimyasal ekspresyonu gösterebilir.
Bu durum özellikle myxoid iğsi hücreli bir tümörde ALK-rearranged mezenkimal neoplazi düşünülmesine neden olabilir.
Özellikle yüzeyel ALK-rearranged myxoid spindle cell neoplasm / myxoid spindle cell variant of epithelioid fibrous histiocytoma ile morfolojik ve immünofenotipik örtüşme sorun yaratabilir.
Ancak çalışmada NSM'lerde ALK ekspresyonu değişken bulunmuş ve moleküler olarak incelenen indeks olguda ALK füzyonu gösterilememiştir.
Dolayısıyla:
ALK IHK pozitifliği = ALK rearrangement değildir.
Myxoid, S100 pozitif bir tümörde ALK boyanması görülürse NSM dışlanmamalıdır.
Morfoloji ve özellikle SOX10 mutlaka değerlendirilmelidir.
Gerekli durumda moleküler füzyon analizi yapılabilir.
Lokal rekürrens konusu
Nerve sheath myxoma benign bir tümördür ve metastaz beklenmez.
Ancak lokal rekürrens bildirilmektedir.
Klasik 57 olguluk seride uzun süre izlenebilen hastaların yaklaşık yarısında lokal rekürrens bildirilmiştir. Bunun önemli bir nedeni olguların çoğunda basit eksizyon yapılması ve tümörün cerrahi sınıra kadar uzanmasıdır.
Buna karşılık diğer serilerde çok daha düşük rekürrens oranları bildirilmiştir.
Bu nedenle daha doğru yorum:
NSM'nin metastatik potansiyeli yoktur; ancak eksizyon inkomplet olduğunda lokal rekürrens riski anlamlıdır.
Bu nedenle cerrahi sınır değerlendirmesi önemlidir.
Patolog için pratik algoritma
Dermal/subkutan myxoid tümör
↓
Multinodüler/lobüler yapı + fibroz septalar
↓
S100 + SOX10
İkisi de güçlü pozitif:
→ Nerve sheath myxoma
→ Neurofibroma / schwannoma morfolojik olarak dışlanır.
S100 ve SOX10 negatif:
→ Cellular neurothekeoma daha olası
→ CD10 / NKI-C3 destekleyebilir.
ALK pozitif:
→ NSM'yi dışlama
→ Morfoloji + SOX10 değerlendir
→ Gerekirse ALK füzyon analizi.
Raporlamada ne yeterli?
Tipik bir olguda kısa bir rapor yeterlidir:
Nerve sheath myxoma
Mikroskopik incelemede dermis/subkutiste, fibroz septalarla ayrılan multinodüler yapıda, belirgin myxoid stroma içerisinde iğsi ve stellat hücrelerden oluşan benign neoplazi vardır. Tümör hücreleri S100 ve SOX10 ile yaygın pozitiftir.
Cerrahi sınır durumu ayrıca belirtilmelidir.
Akılda kalacak üç nokta
1. Nerve sheath myxoma ≠ cellular neurothekeoma
En önemli ayrım:
NSM → S100+, SOX10+
Cellular neurothekeoma → S100−, SOX10−
2. Histolojik imza:
Myxoid lobüller + fibroz septalar + Schwannian hücreler
3. Yeni ALK tuzağı:
ALK pozitifliği NSM'de görülebilir ve tek başına ALK-rearranged tümör tanısı koydurmaz.
Kaynaklar
-
Fetsch JF, Laskin WB, Miettinen M. Nerve sheath myxoma: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 57 cases. Am J Surg Pathol. 2005;29:1615-1624. PMID: 16327434. DOI: 10.1097/01.pas.0000173025.87476.a4
-
Sheth S, Li X, Binder S, Dry SM. Differential gene expression profiles of neurothekeomas and nerve sheath myxomas by microarray analysis. Mod Pathol. 2011;24:343-354. DOI: 10.1038/modpathol.2010.203
-
Rozza-de-Menezes RE, et al. Intraoral nerve sheath myxoma: case report and systematic review. Head Neck. 2013;35:E397-E404. PMID: 23616426. DOI: 10.1002/hed.23361
-
Fried I, et al. SOX-10 and MiTF expression in cellular and mixed neurothekeoma. J Cutan Pathol. 2014;41:640-645. PMID: 24475873. DOI: 10.1111/cup.12301
-
Ding H, et al. Clinicopathologic features of dermal nerve sheath myxoma and neurothekeoma: a comparative study. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2016;45:755-761. PMID: 27821229.
-
Cole D, Chan MP, Rottmann D, et al. ALK Expression in Nerve Sheath Myxoma: A Potential Diagnostic Pitfall. J Cutan Pathol. 2026;53:567-570. PMID: 41271230. DOI: 10.1111/cup.70015
-
De Chiara E, et al. Nerve Sheath Myxoma in Pregnancy: A Case Report. Diseases. 2024;12:164. PMID: 39057135. DOI: 10.3390/diseases12070164