Intramuscular myxoma (IM) iskelet kası içerisinde gelişen, nadir ve benign bir myxoid mezenkimal tümördür. Histolojik olarak oldukça sakin görünmesine rağmen özellikle küçük biyopsilerde low-grade myxofibrosarcoma başta olmak üzere myxoid sarkomlarla karışabilmesi patolog açısından en önemli sorundur.
Son yıllarda GNAS mutasyonlarının tanısal değeri daha iyi anlaşılmış, 2026'da ise klasik morfolojik spektrumun chondroid/chondromyxoid alanlar içerebileceği gösterilmiştir.
Klinik olarak ne beklenir?
Intramuscular myxoma oldukça nadirdir; bildirilen insidans yaklaşık:
0,1/100.000, yani kabaca milyonda 1 olgu düzeyindedir.
Genellikle:
- 40–70 yaş arasında,
- kadınlarda yaklaşık 2 kat daha sık,
- yavaş büyüyen,
- ağrısız veya hafif semptomatik,
- derin intramüsküler kitle
olarak ortaya çıkar.
En sık lokalizasyon uyluktur. Büyük serilerde olguların yaklaşık yarısı uylukta, daha sonra gluteal bölge, omuz/üst kol ve diğer büyük kas gruplarında görülmektedir.
Yakın dönem yaklaşık 40 olguluk bir seride:
- yaklaşık %90'dan fazlası ekstremitede,
- yaklaşık %75'i alt ekstremitede,
- ortalama tümör çapı yaklaşık 5 cm
olarak bildirilmiştir.
Histolojinin özü: çok myxoid, çok az hücre
Klasik intramuscular myxoma:
- belirgin hypocellular,
- belirgin hypovascular,
- bol myxoid matriks içerisinde seyrek,
- küçük iğsi, bipolar veya stellat hücrelerden
oluşur.
Hücreler genellikle:
- monoton,
- küçük nükleuslu,
- belirgin nükleolsüz,
- sitolojik olarak bland
görünümdedir.
Özellikle beklenmeyen bulgular
- belirgin pleomorfizm
- belirgin nükleer hiperkromazi
- mitotik aktivite
- atipik mitoz
- tümör nekrozu
Tipik bir intramuscular myxomada bunlardan biri belirginleşiyorsa tanı yeniden gözden geçirilmelidir.
Önemli tuzak: Hypercellular alanlar olabilir
Intramuscular myxomanın tamamının son derece hypocellular olması gerekmez.
Yaklaşık 50 olguluk klasik bir çalışmada tümörlerin yaklaşık %75'inde fokal olarak daha cellular alanlar bildirilmiştir.
Bu alanlarda:
- hücre yoğunluğu artabilir,
- damar sayısı artabilir,
- kollajen miktarı artabilir.
Ancak kritik nokta:
Cellularity artmasına rağmen belirgin sitolojik atipi, mitoz ve nekroz yoktur.
Bu özellik özellikle küçük tru-cut biyopsilerde önemlidir.
Hypercellular alan örneklenmişse lezyon yanlışlıkla low-grade myxofibrosarcoma olarak yorumlanabilir.
Tümör sınırı düşündüğümüz kadar "kapsüllü" olmayabilir
Makroskopik ve radyolojik olarak iyi sınırlı görünmesine rağmen mikroskopide:
- çevre kas liflerini kısmen sarabilir,
- periferal kas dokusu içerisine düzensiz uzanımlar gösterebilir,
- ödemli kas lifleri arasında kaybolabilir.
Bu görünüm tek başına malign infiltrasyon olarak değerlendirilmemelidir.
Intramuscular myxomada mikroskopik kas içerisine uzanım benign biyolojiyi bozmaz.
İmmünohistokimya: tanı daha çok dışlama tanısıdır
Intramuscular myxomanın çok karakteristik bir immün belirteci yoktur.
Tipik olarak:
- S100: negatif
- SOX10: negatif
- desmin: negatif
- keratin: negatif
beklenir.
CD34 değişken olabilir.
Bu nedenle immünohistokimyanın temel görevi intramuscular myxomayı "kanıtlamaktan" çok diğer myxoid tümörleri dışlamaktır.
Örneğin:
S100 / SOX10 pozitifliği
→ nerve sheath myxoma veya başka Schwannian tümörü düşündürür.
MUC4 güçlü pozitifliği
→ low-grade fibromyxoid sarcoma lehine güçlü bir bulgudur.
Moleküler imza: GNAS
Intramuscular myxoma ile ilgili en yararlı moleküler gelişme GNAS aktivasyon mutasyonlarının gösterilmesidir.
En sık:
- R201H
- R201C
görülmekle birlikte daha nadir R201S, R201G ve codon 227 değişiklikleri de bildirilmiştir.
2024'te 22 olguluk moleküler çalışmada yaklaşık %85 oranında GNAS patojenik varyantı gösterilmiştir.
Bu önemli bir noktadır:
Intramuscular myxoma yalnızca morfolojik bir "myxoma" değil, önemli bir bölümünde GNAS-driven neoplazidir.
GNAS özellikle nerede işe yarar?
En önemli kullanım alanı:
Intramuscular myxoma vs low-grade myxofibrosarcoma
Bu ayrım özellikle:
- küçük tru-cut,
- hypocellular myxoid alan,
- hafif artmış cellularity,
- kuşkulu damar yapıları
varlığında zor olabilir.
2026 yılında yayımlanan küçük moleküler çalışmada yaklaşık 10 intramuscular myxoma ile 9 low-grade myxofibrosarcoma karşılaştırılmıştır.
GNAS R201C/R201H değişiklikleri:
- intramuscular myxomaların yaklaşık %80'inde gösterilmiş,
- değerlendirilebilir low-grade myxofibrosarcoma olgularında gösterilmemiştir.
Ancak önemli uyarı:
GNAS negatifliği intramuscular myxomayı dışlamaz.
Özellikle yalnızca R201C ve R201H'yi araştıran testler daha nadir GNAS varyantlarını kaçırabilir.
Bu nedenle sonuç:
GNAS pozitif → IM için güçlü destek
ama
GNAS negatif → IM dışlanamaz.
Myxofibrosarcoma ile morfolojik ayrım
Intramuscular myxoma
- hypocellular
- belirgin atypia yok
- mitoz yok veya son derece nadir
- curvilinear damar paterni belirgin değil
- perivasküler tümör hücre yoğunlaşması yok
- pseudolipoblast beklenmez
Low-grade myxofibrosarcoma
Daha çok:
- infiltratif büyüme,
- cellular heterojenite,
- atypik spindle hücreler,
- karakteristik uzamış/curvilinear damarlar,
- damar çevresinde tümör hücre yoğunlaşması,
- hyperchromatic stromal hücreler
gösterir.
Özellikle atipik hücrelerin damar çevresinde kümelenmesi low-grade myxofibrosarcoma açısından değerlidir.
Diğer önemli ayırıcı tanılar
Nerve sheath myxoma
Önceki yazının tam tersine:
Nerve sheath myxoma
→ S100+, SOX10+
→ multinodüler/lobüler
→ fibroz septalı
Intramuscular myxoma
→ S100−, SOX10−
→ genellikle tek myxoid intramüsküler kitle
→ sıklıkla GNAS-mutant
Low-grade fibromyxoid sarcoma
Daha cellular ve kollajenize alanlar ile alternating fibrous/myxoid patern görülebilir.
En pratik ayrım:
MUC4 güçlü ve diffüz pozitifliği LGFMS lehinedir.
Intramuscular myxomada MUC4 beklenmez.
Myxoid liposarcoma
- karakteristik ince dallanan damar ağı,
- lipoblastik diferansiyasyon,
- daha cellular görünüm
yardımcıdır.
Gerekli olgularda DDIT3 rearrangement araştırılabilir.
Mazabraud sendromunu unutmayın
Intramuscular myxoma ile fibrous dysplasia birlikteliği:
Mazabraud syndrome
olarak adlandırılır.
Özellikle:
- birden fazla intramuscular myxoma,
- alt ekstremite yerleşimi,
- eşlik eden veya komşu kemikte fibrous dysplasia
varlığında düşünülmelidir.
Her iki lezyonda da GNAS aktivasyonu bulunabilmesi biyolojik birlikteliği desteklemektedir.
Bu nedenle multiple intramuscular myxoma gördüğümüzde hastanın kemik görüntülemelerine bakmak oldukça değerlidir.
2026: yeni morfolojik tuzak — chondroid intramuscular myxoma
2026'da Histopathology'de yayımlanan iki olgu intramuscular myxomanın morfolojik spektrumuna yeni bir özellik ekledi:
Chondroid / chondromyxoid matriks
Bir olguda gerçek cartilage-benzeri:
- lakünalar,
- chondrocyte-benzeri hücreler
görülürken diğerinde daha sınırlı chondromyxoid değişiklik bulunmuştur.
Olgulardan birinde klasik GNAS p.R201H mutasyonu gösterilmiştir.
Yazarlar bu değişikliği esas olarak cartilaginous metaplasia olarak yorumlamaktadır.
Bu bulgu önemli çünkü derin yerleşimli chondromyxoid bir tümörde:
- extraskeletal myxoid chondrosarcoma,
- myoepithelial tümörler,
- chondromyxoid diğer mezenkimal neoplaziler
gereksiz yere ayırıcı tanıya girebilir.
Dolayısıyla:
Klasik intramuscular myxoma zemini içerisinde fokal chondroid matriks görülmesi tanıyı otomatik olarak değiştirmemelidir.
Tedavi ve davranış
Intramuscular myxoma benign bir tümördür.
Metastaz ve malign transformasyon beklenmez.
Yaklaşık 55 hastayı içeren ve ortalama yaklaşık 20 yıllık takip bildiren bir seride hem marginal hem geniş eksizyon yapılan hastalarda:
- lokal rekürrens yok,
- metastaz yok,
- malign transformasyon yok
olarak bildirilmiştir.
Bu nedenle tanı güvenilir biçimde konmuşsa geniş radikal cerrahi genellikle gerekli değildir.
Patolog için pratik algoritma
Derin intramüsküler myxoid lezyon
↓
Hypocellular + bland + hypovascular
→ Intramuscular myxoma düşün
↓
S100 / SOX10
Pozitif
→ Schwannian tümör / nerve sheath myxoma düşün
Negatif
→ IM olasılığı güçlenir
↓
Belirgin atypia veya curvilinear damar var mı?
Evet
→ Low-grade myxofibrosarcoma yeniden değerlendir
Hayır
→ IM lehine
↓
Tanı hâlâ kuşkuluysa
GNAS mutasyon analizi
Pozitif
→ Intramuscular myxomayı güçlü biçimde destekler
Negatif
→ Tanıyı dışlamaz
↓
Fibrous dysplasia var mı?
Evet
→ Mazabraud syndrome düşün
Akılda kalacak beş nokta
1. Intramuscular myxoma = hypocellular + hypovascular + çok myxoid.
2. Fokal hypercellularity görülebilir; tek başına sarkom değildir.
3. GNAS mutasyonu tanıyı güçlü biçimde destekler, ancak negatifliği dışlatmaz.
4. Multiple myxoma veya fibrous dysplasia varsa Mazabraud syndrome düşünülmelidir.
5. 2026 itibarıyla chondroid/chondromyxoid alanların da IM'nin morfolojik spektrumunda bulunabileceğini biliyoruz.
Kaynaklar
-
Nielsen GP, O'Connell JX, Rosenberg AE. Intramuscular myxoma: a clinicopathologic study of 51 cases with emphasis on hypercellular and hypervascular variants. Am J Surg Pathol. 1998;22:1222-1227. PMID: 9777984.
-
Miettinen M, et al. Intramuscular myxoma — a clinicopathological study of twenty-three cases. Am J Clin Pathol. 1985;84:265-272. PMID: 4036856.
-
Delaney D, et al. GNAS1 mutations occur more commonly than previously thought in intramuscular myxoma. Mod Pathol. 2009. DOI: 10.1038/modpathol.2009.32.
-
Hatchett WJ, et al. Genetic characterization of intramuscular myxomas. Pathol Oncol Res. 2024;30:1611553. PMID: 38317844. DOI: 10.3389/pore.2024.1611553.
-
Kito M, et al. Molecular Characterization and Its Clinical Application of GNAS Variants in Intramuscular Myxoma. Cancer Med. 2026;15:e71751. PMID: 41906255. DOI: 10.1002/cam4.71751.
-
Batson B, et al. Intramuscular myxoma with chondroid features: two cases expanding the morphological spectrum. Histopathology. 2026;89:554-557. PMID: 42216582. DOI: 10.1111/his.70164.
-
Sukpanichyingyong S, et al. Surgical Treatment of Intramuscular Myxoma. Indian J Orthop. 2021;55:892-897. PMID: 34194644. DOI: 10.1007/s43465-021-00367-9.