Hashimoto Tiroiditi mi, Tiroid Lenfoması (MALT) mı? Morfoloji–İHK–Klonalite Tuzakları
Patolog için temel soru: Hashimoto tiroiditindeki yoğun lenfoid infiltrasyonu, tiroidin ekstranodal marjinal zon B-hücreli lenfomasından (MALT lenfoma) nasıl ayıracağız? Sorun sadece hücrelerin çokluğu değildir; reaktif tiroiditte de belirgin folliküller, plazma hücreleri ve follikül epiteline giren lenfositler izlenebilir. Üstelik MALT lenfoma, gerçek Hashimoto tiroiditi zemininde ortaya çıkabilir.
Yöntem: PubMed'de indekslenmiş morfoloji/immünhistokimya çalışmaları, klinik seriler ve derlemelerin hedefli taramasından oluşturulmuş özgün anlatısal derleme. Son literatür kontrolü: 14 Kasım 2026. Sistematik derleme değildir; kaynak metinlerin başlık, tablo veya şekil düzeni aktarılmamıştır.
İlk uyarı: Her yoğun lenfoid infiltrasyon lenfoma değildir
Hashimoto tiroiditinde folliküler yıkım, Hürthle tipi onkositik metaplazi, lenfoid folliküller ve değişken derecede interfoliküler lenfosit/plazma hücresi infiltrasyonu beklenir. Hastalık uzun süredir devam ediyorsa tiroid parankimi çok belirgin biçimde lenfoid dokuya dönüşmüş olabilir.
MALT lenfomada ise sorulması gereken, lenfoid hücrelerin reaktif tiroidit mimarisini koruyup korumadığı ve belirli bir B-hücre popülasyonunun monoton/ekspansil olarak alanları ele geçirip geçirmediğidir. Marjinal zon benzeri veya monosytoid sitoplazmalı hücreler, follikül kolonizasyonu, geniş interfoliküler B-hücre alanları, plazmasitik farklılaşma ve karakteristik lenfoepitelyal odakların birlikte görülmesi kuşkuyu güçlendirir. Tek bir morfolojik işarete tanı yüklememek gerekir [1,2].
Lenfoepitelyal lezyon tek başına karar verdirmez
Tiroid follikül epitelinin lenfoid hücrelerle infiltrasyonu her zaman lenfoma anlamına gelmez. Hashimoto tiroiditinde de follikül yıkımı ve lenfoepitelyal ilişki görülebilir. MALT lenfoma açısından daha ikna edici olan, anormal/monoton B-hücre infiltrasyonunun destrüktif epitel tutulumu ile ilişkisi ve bunun lenfoid infiltrasyonun geri kalanıyla uyumudur.
Follikül kolonisasyonu özellikle yanıltıcıdır: Reaktif germinal merkezlere veya rezidüel folliküllere komşu anormal B-hücre kümeleri, tek başına boyama sonucuyla kolayca yanlış sınıflandırılabilir. Önce H&E'de patern kurulmalı, ardından bu patern immünfenotiple test edilmelidir.
İmmünhistokimya: Panel hangi soruya cevap vermeli?
İlk soru: İnfiltrasyonun B/T-hücre dağılımı nasıl?
- CD20 veya PAX5 ile B-hücre alanlarının dağılımını gösterin. Geniş ve monoton B-hücre sahaları tanısal şüpheyi artırır; fakat Hashimoto'da reaktif B-hücre follikülleri bulunduğunu unutmayın.
- CD3 ile T-hücre dağılımını karşılaştırın. T ve B hücrelerinin karışık bulunması tek başına reaktivite kanıtı değildir.
- CD21/CD23, germinal merkezlerin dendritik hücre ağını ve olası follikül kolonizasyonunu anlamaya yardımcı olabilir.
İkinci soru: Başka bir küçük B-hücreli lenfoma söz konusu olabilir mi?
- CD5, CD10, BCL6 ve siklin D1 gibi belirteçlerle olası CLL/SLL, folliküler lenfoma veya mantle hücreli lenfoma ayırıcı tanısını morfolojiye göre yönetin.
- Tipik ekstranodal marjinal zon lenfoma fenotipi çoğunlukla CD20 pozitif, CD5 ve CD10 negatif olabilir; ancak bir tek markerın negatifliği/pozitifliği tanıyı mutlaklaştırmaz.
- Atipik iri hücre alanlarında Ki-67 ve uygun büyük B-hücreli lenfoma paneli gerekir; difüz büyük B-hücreli lenfomayı (DLBCL) gözden kaçırmayın.
Üçüncü soru: Plazmasitik farklılaşma ve hafif zincir kısıtlılığı var mı?
- Kappa/lambda in-situ hibridizasyonu veya uygun immün yöntemler, plazmasitik farklılaşması olan olgularda katkı sağlayabilir.
- Poliklonal görünümlü plazma hücreleri, tüm şüpheli B-hücre kitlesinin reaktif olduğunu kanıtlamaz. Bunun tersi de geçerlidir: sınırlı klonalite bulgusu morfolojik kriterler olmadan otomatik lenfoma değildir.
Hashimoto–MALT ayrımında parafin kesitte morfoloji ve hafif zincir kısıtlılığını değerlendiren bir çalışma, problemli olgularda yardımcı testlerin katkısını göstermiştir [1].
Klonalite testi ne zaman gerçekten katkı sağlar?
IG ağır zincir yeniden düzenlenme analizi, morfoloji ve immünfenotipin ikna edici olmadığı sınırda olgularda destekleyici kanıt olabilir. Ancak:
- Küçük örneklerde örnekleme ve PCR sınırlılıkları yalancı negatiflik yaratabilir.
- Kronik antijenik uyarılmış inflamasyonda sınırlı/oligoklonal B-hücre genişlemeleri görülebilir; tek başına klonal bant = lenfoma denklemi kurulmaz.
- Klonalite sonucunun anlamı, test edilen hücrelerin gerçekten şüpheli morfolojik komponente ait olup olmadığına bağlıdır.
Tiroid lenfomalarında IG yeniden düzenlenme analizinin ayırıcı tanıda yararlı olabileceği klinik-patolojik serilerde gösterilmiştir; yine de tanı tek test sonucuna indirgenmemelidir [3].
Sitoloji mi, kor biyopsi mi?
Tiroidin ince iğne aspirasyonu (İİAB) çoğu nodül için uygun ilk basamak olabilir. Ancak MALT lenfoma ve Hashimoto tiroiditini yalnız sitolojik yaymalarda ayırmak özellikle zor olabilir: hücreler küçük, monoton veya tiroidit hücreleriyle karışık olabilir. İİAB'de kuşkulu popülasyon fark edildiğinde akım sitometrisi için materyal ayırmak yardımcıdır; buna karşın negatif akım sitometrisi sınırlı örnek nedeniyle lenfomayı dışlamaz.
Hızlı büyüyen tiroid kitlesi, kompresyon ve klinik kuşku devam ediyorsa kor biyopsi, doku mimarisini ve immünhistokimyayı koruyarak tanıya daha fazla katkı sağlayabilir. Çok merkezli bir çalışmada kor biyopsinin tanısal duyarlılığı yüksek bulunmuştur; bu retrospektif sonuç tek başına bütün hastalar için zorunlu bir algoritma değildir [4,5].
Önemli klinik ayırım: Tiroid lenfomasında yalnız indolent MALT alt tipi değil, DLBCL gibi agresif lenfomalar da görülebilir. Büyük atipik lenfoid hücre, nekroz, yüksek proliferasyon ve hızlı kitle büyümesi varsa DLBCL ayrı değerlendirilmelidir [4,6].
Olgu başında pratik karar akışı
- Klinik bağlamı alın: Hashimoto öyküsü, yeni nodül, hızlı büyüme, disfaji, dispne, ultrason bulgusu.
- H&E'yi haritalayın: Polimorfik tiroidit mi, geniş monoton B-hücre alanı mı?
- Follikül/epitel ilişkisini görün: Onkositik metaplazi ve folliküler yıkım var mı; destrüktif ve genişleyici lenfoepitelyal alan belirgin mi?
- B/T dağılımını doğrulayın: CD20–CD3 ile infiltrasyonun topografisini okuyun.
- B-hücre alt tipini yönetin: CD5, CD10, BCL6, siklin D1 ve gerektiğinde CD21/CD23.
- Plazmasitik/klonal kanıtı araştırın: Uygun olguda kappa/lambda ve IG klonalitesi.
- Örnek yeterliliğini sorgulayın: Şüphe sürerse kor biyopsi ve hematopatoloji konsültasyonu.
- İri hücreli komponenti dışlamayın: Tanı ve klinik yönetimi değiştirebilir.
Raporlamada kaçınılması gereken ifadeler
“Yoğun lenfoid infiltrasyon vardır, lenfoma değildir” ifadesi, klinik kuşku ve morfoloji çözülmeden güvenli olmayabilir. Aynı şekilde “CD20 pozitif olduğu için MALT lenfoma” demek de yanlıştır.
Şüpheli, fakat kesin tanı konulamayan sınırlı biyopside örnek olarak şu çerçeve kullanılabilir (olguya uyarlanmalıdır):
Tiroid dokusunda belirgin B-hücre ağırlıklı lenfoid infiltrasyon izlenmiştir. Mevcut materyalde reaktif tiroidit ile düşük dereceli B-hücreli lenfoproliferatif süreç ayrımı kesinleştirilememiştir. Klinik/radyolojik bulgularla birlikte yeterli doku örneklemesi ve uygun immünfenotipik/klonalite incelemesi önerilir.
Klinik mesaj: Özellikle uzun süredir Hashimoto tanısı olan bir kişide yeni ve hızlı büyüyen tiroid kitlesini yalnız eski tiroidit tanısına bağlamak doğru değildir.
Sonuç
Hashimoto–MALT lenfoma ayrımında temel ölçüt lenfosit sayısı değil, infiltrasyonun örgütlenmesi ve biyolojik davranışını gösteren morfoloji–fenotip–klonalite bütünüdür. Yeterli mimari göstermeyen İİAB sonucunda “reaktif” görünüm, klinik kuşku sürüyorsa dosyayı kapatmamalıdır.
İlgili tanı tuzağı
Hashimoto Tiroiditi vs MALT Lenfoma — morfoloji ve minimal çalışma kontrol listesi
PubMed kaynakları
- Morphological and immunohistochemical approaches to the diagnosis of Hashimoto thyroiditis and mucosa associated lymphoid tissue lymphomas: An audit. 2020. PMID: 33224456
- Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma of the Thyroid Gland: A Systematic Review of the Literature. 2020. PMID: 32071897
- Clinicopathological analysis of primary thyroid non-Hodgkin lymphoma: a single-center study. 2023. PMID: 37033341
- Diagnosis and treatment of primary thyroid lymphoma from a surgical perspective: a multi-institutional study. 2023. PMID: 37221304
- Primary thyroid lymphoma: A multi-center retrospective review. 2024. PMID: 39213784
- Morphological Characteristics and Diagnostic Challenges of Primary Thyroid Lymphoma in Fine-Needle Aspiration Cytology. 2026. PMID: 42965891
Editoryal not: Metin literatürden bağımsız kurgu ve özgün Türkçe klinik-patolojik sentezle hazırlanmıştır. Kaynaklardan doğrudan şekil, tablo veya uzun alıntı alınmamıştır. Kesin tanı materyal ve mevcut sınıflama/kurum protokolüne dayanmalıdır.