Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm (BPDCN) nadir fakat agresif bir hematolojik neoplazidir. Patolog açısından asıl sorun, her merkezde kesin tanının konulabilmesinden çok, olguda BPDCN olasılığının zamanında fark edilmesidir.
Çünkü BPDCN; deri biyopsisinde lenfoma, lösemik infiltrasyon veya myeloid sarkom; kemik iliğinde ise AML veya lenfoblastik neoplazi gibi görünebilir. Güncel literatürün ortak mesajı, morfoloji ve birkaç klasik belirteçle yetinmenin önemli tanısal hatalara yol açabileceğidir.
Rutin patolog için hedef her zaman “BPDCN kesin tanısı koymak” değil; doğru morfolojik ve immünfenotipik kombinasyonda bu olasılığı tanıyıp hematopatolojik incelemeye yönlendirmektir.
BPDCN Ne Zaman Akla Gelmeli?
En klasik senaryo, özellikle ileri yaş erkek hastada ortaya çıkan mor-kırmızı, ekimotik görünümlü papül, plak veya nodülün biyopsisidir. Bununla birlikte genç hastalar da görülebilir ve deri tutulumu olmadan lösemik prezentasyon mümkündür.
Histolojide sıklıkla:
- Dermisi diffüz dolduran monomorfik infiltrasyon,
- Orta büyüklükte blastoid hücreler,
- İnce kromatin,
- Küçük veya belirsiz nükleoller,
- Dar, agranüler sitoplazma,
- Epidermisin görece korunması
görülür.
Bazı olgularda belirgin subepidermal Grenz zonu bulunabilir. Adneks çevresinde yoğunlaşma da görülebilir. Bu görünüm spesifik değildir ancak blastoid hematolenfoid infiltrasyonla birlikte olduğunda BPDCN’yi akla getirmelidir.
İlk İmmünohistokimyada Dikkat Çeken Kombinasyon
Klasik BPDCN fenotipi:
CD4 + / CD56 + / CD123 +
şeklindedir.
Ancak bu üçlü tanı koydurucu değildir.
Özellikle AML ve myeloid sarkomların bir bölümü CD4, CD56 ve CD123’ü birlikte eksprese edebilir. Büyük bir karşılaştırmalı çalışmada yalnızca bu üç belirtece dayanan yaklaşımın, daha kapsamlı kriterlere göre belirgin uyumsuzluk gösterebildiği bildirilmiştir.
Bu nedenle klasik üçlü pozitifliği:
“BPDCN olabilir”
demek için güçlüdür; fakat
“Bu BPDCN’dir”
demek için yeterli değildir.
Tanıyı Güçlendiren pDC Belirteçleri
Kuşkulu bir olguda plasmacytoid dendritik hücre farklılaşmasını destekleyen belirteçler önem kazanır:
- TCF4
- TCL1
- CD303 / BDCA2
- CD123
- IRF8
Özellikle TCF4, güncel tanısal yaklaşımlarda oldukça değerlidir. CD123 veya TCL1’in zayıf olduğu olgularda IRF8 de yardımcı olabilir.
Ancak hiçbir belirteç tek başına yorumlanmamalıdır.
En Büyük Çeldirici: AML / Myeloid Sarkom
BPDCN’nin en önemli taklitçisi myeloid neoplazilerdir.
Çeldirici olan nokta, BPDCN’de:
- CD33,
- CD7,
- bazen diğer myeloid veya T-hücre ilişkili antijenlerin
aberan olarak eksprese edilebilmesidir.
Bir seride BPDCN olgularında myeloid ve T-hücre ilişkili belirteçlerin oldukça sık eşlik edebildiği gösterilmiştir. Dolayısıyla CD33 pozitifliği BPDCN’yi dışlamaz.
Buna karşılık güçlü:
- MPO,
- lizozim,
- belirgin monositik farklılaşma
AML/myeloid sarkom yönünde önemli uyarılardır.
Literatürde yalnızca CD4/CD56/CD123 profiline dayanarak başlangıçta BPDCN düşünülen, ancak geniş panelde lizozim pozitifliği ve pDC belirteçlerinin yokluğu sonucunda AML olarak yeniden sınıflandırılan olgular bulunmaktadır.
CD56 Negatifse BPDCN Biter mi?
Hayır.
Bu önemli bir tanısal tuzaktır.
Klasik olguların çoğunda CD56 pozitif olmakla birlikte CD56-negatif BPDCN iyi belgelenmiştir. Benzer şekilde CD4 negatifliği veya CD123’ün zayıf/heterojen ekspresyonu da görülebilir. CD56-negatif, TCF4 pozitif ve klasik klinik-morfolojik özellikler taşıyan BPDCN olguları bildirilmiştir.
Dolayısıyla:
CD4, CD56 veya CD123’ten birinin negatifliği tek başına BPDCN’yi dışlamamalıdır.
Morfoloji de Her Zaman “Klasik Blast” Değildir
Bir diğer çeldirici özellik morfolojik varyasyondur.
Bazı olgular:
- Daha iri immunoblast benzeri hücreler,
- Belirgin nükleoller,
- Çok yüksek proliferasyon indeksi,
- Miksoid stromal değişiklikler
gösterebilir.
Bu durumda büyük hücreli lenfoma, lösemik infiltrasyon veya hatta nonhematolenfoid tümörler gündeme gelebilir.
Dolayısıyla “beklediğim klasik blast görünümü yok” gerekçesiyle BPDCN erken dışlanmamalıdır.
Yeni ve Önemli Bir Ayırıcı Tanı: pDC Proliferasyonları
Güncel sınıflamalarda BPDCN dışında da plasmacytoid dendritik hücre proliferasyonları tanımlanmaktadır.
Özellikle:
- Myeloid neoplazi ile ilişkili matür pDC proliferasyonu (MPDCP)
- pDC artışı gösteren AML
BPDCN ile karışabilir.
MPDCP genellikle eşlik eden bir myeloid neoplazi bağlamında görülür ve CD4, CD123, TCF4 ve IRF8 gibi pDC belirteçlerini eksprese edebilir. Buna karşılık CD56 ve TdT genellikle bulunmaz. Son çalışmalar, bu spektrumun BPDCN’den ayrılmasının klinik, morfolojik, immünfenotipik ve moleküler korelasyon gerektirdiğini göstermektedir.
Bu nedenle özellikle MDS, CMML veya AML öyküsü olan hastada pDC belirteçleri pozitif bir infiltrasyonu otomatik olarak BPDCN kabul etmemek gerekir.
Rutin Patolog İçin En Yararlı Kuşku Profili
Aşağıdaki kombinasyon özellikle dikkati çekmelidir:
Deri veya ekstranodal dokuda monomorfik blastoid infiltrasyon
CD45 pozitif hematolenfoid fenotip
CD4 ve/veya CD56 ekspresyonu
güçlü veya belirgin CD123
MPO ve belirgin B/T hücre soy belirteçlerinin yokluğu
Bu durumda pDC belirteçleriyle genişletilmiş inceleme yapılmalı veya olgu hematopatolojiye yönlendirilmelidir.
Raporda BPDCN Kuşkusu Belirtilebilir mi?
Evet. Özellikle küçük biyopsi, sınırlı immünohistokimyasal panel veya ileri hematopatolojik testlere erişimin olmadığı durumlarda bu yaklaşım değerlidir.
Örneğin kesin alt tip verilemiyorsa:
Blastoid özellikte hematolenfoid neoplazi. İmmünfenotipik bulgular nedeniyle blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm (BPDCN) ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Kesin sınıflandırma için genişletilmiş hematopatolojik immünfenotipleme/akım sitometrisi ve klinik-kemik iliği korelasyonu önerilir.
şeklinde yönlendirme, “tanımlanamayan malign lenfoid infiltrasyon” gibi genel bir sonuçtan klinik olarak çok daha yararlı olabilir.
Patolog İçin Temel Mesajlar
- BPDCN özellikle deride blastoid hematolenfoid infiltrasyon görüldüğünde akla gelmelidir.
- CD4/CD56/CD123 üçlüsü kuvvetli bir ipucudur ancak tek başına tanı koydurmaz.
- TCF4, TCL1, CD303 ve IRF8 gibi pDC belirteçleri tanıyı güçlendirir.
- AML ve myeloid sarkom en önemli çeldiricilerdendir.
- CD33 veya CD7 ekspresyonu BPDCN’yi dışlamaz.
- MPO ve güçlü lizozim ekspresyonu myeloid farklılaşma açısından dikkatle değerlendirilmelidir.
- CD56, CD4 veya CD123 negatifliği tek başına BPDCN’yi dışlamaz.
- Myeloid neoplaziye eşlik eden matür pDC proliferasyonu, özellikle kemik iliğinde önemli yeni bir ayırıcı tanıdır.
- Kesin tanı konulamasa bile BPDCN olasılığını raporda görünür hale getirmek, hastanın doğru merkeze ve doğru incelemelere yönlendirilmesini sağlayabilir.
Sonuç
BPDCN, rutin patolojide sık karşılaşılan bir tümör değildir; bu nedenle tanısal başarı büyük ölçüde onu hatırlamaya bağlıdır.
Özellikle deri biyopsisinde epidermisi koruyan monomorfik blastoid infiltrasyon ve CD4/CD56/CD123 ağırlıklı alışılmadık bir immünfenotip görüldüğünde, klasik lenfoma veya myeloid sarkom başlıkları arasında kaybolmadan BPDCN olasılığı gündeme getirilmelidir.
Günümüzde bu fark daha da önemlidir; çünkü BPDCN artık yalnızca akademik olarak doğru isimlendirilmesi gereken bir antite değil, CD123 hedefli tedavileri bulunan ve erken doğru sınıflandırmanın doğrudan klinik sonuç doğurabildiği bir hastalıktır.
Kaynaklar
Shimony S, Luskin MR, Gangat N, et al.
Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm (BPDCN): 2025 Update on Diagnosis, Pathophysiology, Risk Assessment, and Management.
Am J Hematol. 2025;100:1408-1422.
Sakamoto K, Takeuchi K.
Diagnostic approach to blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: historical perspectives and current understanding.
J Clin Exp Hematop. 2025;65:1-16.
Giudice G, Berti E, Tzankov A, Bonometti A.
The histopathological differential diagnosis of BPDCN and other plasmacytoid dendritic cell proliferations.
Virchows Arch. 2026. Online ahead of print.
Sakamoto K, et al.
Comparison and Development of Immunohistochemical Diagnostic Criteria for Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm.
Mod Pathol. 2023;36:100253.