Appendikste PanCK pozitif, nöroendokrin belirteçlerle boyanan hücrelerin görülmesi ilk bakışta nöroendokrin tümör (NET) şüphesi doğurabilir. Özellikle hücreler kript epitelinin dışında veya lümenden uzakta görülüyorsa bu kaygı daha da artar.
Ancak appendiksin kendine özgü nöroendokrin anatomisi ve özellikle fibronörojenik/fibröz obliterasyon süreci dikkate alınmadan yapılan bir değerlendirme, benign nöroendokrin hücrelerin tümör olarak yorumlanmasına yol açabilir.
Buradaki en önemli nokta şudur:
Appendikste kript epitelinin dışında, lamina propriada ve fibröz-nörojenik obliterasyon alanlarında benign enterochromaffin/nöroendokrin hücreler bulunabilir. Bu hücrelerin keratin pozitif olması da benign doğalarıyla çelişmez.
Normal appendikste nöroendokrin hücreler nerede bulunur?
Appendiks mukozası enterochromaffin hücreler açısından oldukça zengindir.
Klasik yerleşim kript epiteli içindedir. Ancak nöroendokrin hücreler yalnızca epitel içerisinde sınırlı değildir.
Literatürde iki ayrı hücre popülasyonu tanımlanmıştır:
- Kript epiteli içerisindeki enterochromaffin hücreler
- Kriptlerin hemen altında, lamina propria içerisinde bulunan subepitelyal veya ekstraepitelyal nöroendokrin hücreler
Rode ve arkadaşları, 100 ardışık appendiksin 69'unda lamina propria içerisinde nörosekretuar hücreler göstermiş ve bu hücreleri subepithelial neurosecretory cells (SNC) olarak tanımlamıştır.
Bu hücreler:
- kript epitelinin dışında yerleşir,
- enterochromaffin hücrelere benzer,
- nörosekretuar granüller içerir,
- nöroendokrin belirteçler gösterir,
- subepitelyal sinir pleksusuyla yakın ilişki içerisindedir.
Dolayısıyla lamina propria içerisinde nöroendokrin hücre görülmesi tek başına neoplastik bir bulgu değildir.
Ekstraepitelyal enterochromaffin hücreler
Auböck ve Ratzenhofer, normal appendiks lamina propriasında ekstraepitelyal enterochromaffin hücreler tanımlamışlardır.
Bu hücrelerin özellikle sinir lifleri ile yakın ilişkisi dikkat çekicidir.
Elektron mikroskopik değerlendirmelerde nöroendokrin hücrelerle nonmiyelinize sinir liflerinin yakın birlikteliği gösterilmiş ve bu yapılar:
“enterochromaffin cell–nerve fibre complex”
olarak adlandırılmıştır.
Bu ilişki, appendiksteki nöroendokrin hücrelerin yalnızca mukozal epitelin bir parçası olmadığını; enterik sinir sistemiyle anatomik ve muhtemelen fonksiyonel bir ilişki içerisinde olduğunu düşündürmektedir.
Fibröz obliterasyon neden önemli?
Appendikste sık karşılaşılan değişikliklerden biri fibröz veya fibronörojenik luminal obliterasyondur.
Özellikle distal appendikste lümen zaman içerisinde:
- fibröz doku,
- Schwann hücreleri,
- sinir lifleri,
- nörojenik stromal elemanlar
ile yer değiştirebilir.
Sonuçta appendiksin ortasında, eski lümene karşılık gelen solid fibronörojenik bir aksiyal çekirdek oluşabilir.
İşte nöroendokrin hücreler bu alan içerisinde de bulunabilir.
Millikin'in çalışması: kritik topografik veri
Bu konuda en önemli klasik çalışmalardan biri Millikin tarafından yapılmıştır.
Çalışmada:
- lümeni açık 500 appendiks,
- kısmen veya tamamen obliterasyona uğramış 283 appendiks
incelenmiştir.
Ekstraepitelyal enterochromaffin hücreler:
- lümeni açık appendikslerin yaklaşık %53'ünde lamina propriada,
- obliteratif appendikslerin yaklaşık %49'unda santral aksiyal çekirkte
gösterilmiştir.
Üstelik bu hücreler Schwann hücreleri ve nöritlerle yakın ilişki göstermektedir.
Bu gözlem tanısal açıdan son derece önemlidir.
Çünkü fibröz obliterasyon gösteren bir appendikste nöroendokrin hücreler normal mukozal konumlarından oldukça uzakta ve düşük büyütmede “duvar içinde” görünür hale gelebilir.
Ancak bunlar gerçekte:
muskularis propriayı infiltre eden bir nöroendokrin tümör değil, eski appendiks lümenini dolduran fibronörojenik aks içerisindeki benign ekstraepitelyal enterochromaffin hücreler olabilir.
Nörojenik appendikopati ile ilişki
Benzer bulgular nörojenik appendikopati çalışmalarında da gösterilmiştir.
Höfler ve arkadaşları normal appendiks ile nörojenik appendikopatiyi karşılaştırdıklarında, proliferatif sinir liflerine eşlik eden stromal nöroendokrin hücrelerin artabildiğini göstermiştir.
Bu hücrelerde serotonin başta olmak üzere farklı nöroendokrin ürünler gösterilebilir.
Nörojenik appendikopatinin ilerleyen dönemlerinde ise:
- nöral hiperplazi,
- Schwann hücre proliferasyonu,
- fibrozis,
- ekstraepitelyal enterochromaffin hücreler
birlikte bulunabilir.
İleri evrede lümen tamamen obliterasyona uğrayabilir.
Bu nedenle fibröz obliterasyon, nörojenik proliferasyon ve ekstraepitelyal nöroendokrin hücreler birbirinden tamamen bağımsız bulgular olarak düşünülmemelidir.
Buna “nöroendokrin hücre hiperplazisi” diyebilir miyiz?
Burada terminoloji biraz problemli.
Mide korpusundaki ECL hücre hiperplazisinde olduğu gibi appendiks için tanımlanmış:
- diffüz hiperplazi,
- lineer hiperplazi,
- mikronodüler hiperplazi,
- displazi
şeklinde standart bir sınıflama bulunmamaktadır.
Gastrointestinal nöroendokrin hücre proliferasyonlarını ele alan klasik derlemelerde de ileum, appendiks ve kolorektal bölgedeki nonneoplastik endokrin hücre proliferasyonları için sistematik kriterlerin bulunmadığı özellikle belirtilmektedir.
Bu nedenle raporda doğrudan:
“Nöroendokrin hücre hiperplazisi”
demektense morfolojiyi tarif eden ifadeler daha güvenlidir.
Örneğin:
- Ekstraepitelyal enterochromaffin hücre artışı
- Subepitelyal nöroendokrin hücre proliferasyonu
- Fibronörojenik obliterasyon alanında benign nöroendokrin hücreler
- Nörojenik appendikopati ile ilişkili nöroendokrin hücre proliferasyonu
gibi ifadeler daha açıklayıcıdır.
Peki keratin pozitifliği?
Tanısal olarak en kafa karıştırıcı nokta burası olabilir.
Bir hücrenin PanCK pozitif olması, o hücrenin mutlaka karsinom veya nöroendokrin tümör olduğu anlamına gelmez.
Enteroendokrin hücreler epitelyal kökenli hücrelerdir ve keratin ekspresyonu gösterebilirler.
Dolayısıyla:
PanCK (+) + synaptophysin (+) / chromogranin (+)
fenotipi tek başına bir NET tanısı koydurmaz.
Buradaki “ekstraepitelyal” terimi de biraz yanıltıcı olabilir.
“Ekstraepitelyal” denildiğinde hücrenin mezenkimal veya non-epitelyal olduğu anlaşılmamalıdır. Terim yalnızca hücrenin kript epitel tabakasının dışında yerleştiğini ifade eder.
Bu hücreler yine epitelyal/enteroendokrin fenotip gösterebilir.
Keratin açısından literatürün bir sınırı var
Klasik appendiks çalışmalarının önemli bir bölümü 1980'li yıllarda yapılmıştır.
Bu çalışmalarda hücreler çoğunlukla:
- argentaffin reaksiyon,
- diazo reaksiyonu,
- serotonin,
- NSE,
- chromogranin,
- synaptophysin,
- elektron mikroskopi
ile karakterize edilmiştir.
Dolayısıyla günümüzde kullandığımız AE1/AE3 veya geniş spektrum PanCK ile benign ekstraepitelyal enterochromaffin hücrelerin pozitiflik oranını sistematik olarak ortaya koyan geniş bir appendiks serisi bulunmamaktadır.
Bu nedenle şu iki ifadeyi birbirinden ayırmak gerekir:
Doğru:
Keratin pozitifliği benign enteroendokrin hücre fenotipiyle uyumludur ve benignliği dışlamaz.
Fazla iddialı:
PanCK pozitifliği bu hücrelerin benign olduğunu gösterir.
PanCK burada hücrenin kimliğine yardımcı olur; benign–neoplastik ayrımını tek başına çözmez.
Esas ayrım immunohistokimyadan önce topografidir
Bu olgularda en değerli bilgi çoğu zaman tek tek immünohistokimyasal sonuçlar değil, hücrelerin nerede ve nasıl yerleştiğidir.
Benign/nonneoplastik örüntüyü destekleyen bulgular
- Kriptlerin hemen altında veya lamina propriada yerleşim
- Fibronörojenik olarak obliterasyona uğramış lümenin santral aksında bulunma
- Tek tek hücreler veya çok küçük nonkonflüan gruplar
- Schwann hücreleri ve sinir lifleriyle yakın ilişki
- Belirgin organoid nodül oluşturmama
- Destrüktif infiltrasyon göstermeme
- Belirgin sitolojik atipi veya mitotik aktivite bulunmaması
NET lehine daha fazla dikkat gerektiren bulgular
- İntakt muskularis propria içerisinde bağımsız yerleşim
- Tekrarlayan kesitlerde belirgin hücresel nodül
- Trabeküler, insüler veya organoid yapılanma
- Konflüan nöroendokrin hücre proliferasyonu
- Fibronörojenik santral aksla açıklanamayan infiltratif dağılım
Bu nedenle düşük büyütmedeki topografik değerlendirme bazen PanCK, INSM1 veya synaptophysin sonucundan daha belirleyici olabilir.
İmmünohistokimyada nasıl yaklaşılabilir?
PanCK ile fark edilen hücrelerin gerçekten nöroendokrin hücre olup olmadığını göstermek için:
- Synaptophysin
- INSM1
- Chromogranin A
- gerektiğinde serotonin
kullanılabilir.
Ancak synaptophysin değerlendirilirken çevredeki sinir liflerinin de boyanabileceği unutulmamalıdır.
Bu nedenle INSM1'in nükleer boyanması, gerçek nöroendokrin hücrelerin sinir liflerinden ayrılmasında oldukça yararlı olabilir.
Fibronörojenik zemini göstermek için ise:
- S100 veya SOX10
- nörofilament
- gerektiğinde PGP9.5
kullanılabilir.
Böylece keratin/nöroendokrin belirteç pozitif hücrelerin Schwann hücresi ve sinir liflerinden oluşan bir zemin içerisinde yer aldığı gösterilebilir.
En önemli tuzak: “derin yerleşim = invazyon” değildir
Appendiksin fibröz obliterasyonu bu konuda önemli bir tuzak oluşturur.
Normal mukoza ortadan kalktığında ve lümen fibronörojenik doku ile dolduğunda, eski mukozayla ilişkili nöroendokrin hücreler artık anatomik olarak oldukça derinde görünür.
Ancak histolojik harita doğru okunursa:
santral fibronörojenik aks → çevrede muskularis propria → dışta subseroza/seroza
şeklindeki düzen fark edilebilir.
Dolayısıyla bir nöroendokrin hücrenin “derinde” olması ile muskularis propria invazyonu göstermesi aynı şey değildir.
Bu ayrım özellikle appendiks NET'lerinin küçük ve tesadüfi olarak saptanabilmesi nedeniyle önemlidir.
Patoloji raporunda nasıl ifade edilebilir?
Ben böyle bir olguda, morfoloji uygunsa, doğrudan “nöroendokrin hücre hiperplazisi” tanısı vermek yerine daha topografik bir ifade kullanmayı tercih ederim:
Appendiks lümeninde fibronörojenik obliterasyon izlenmektedir. Obliterasyon alanında tek tek ve küçük gruplar halinde, keratin ve nöroendokrin belirteçlerle pozitif hücreler mevcuttur. Bulgular fibronörojenik obliterasyon/nörojenik appendikopati ile ilişkili benign ekstraepitelyal enterochromaffin hücre proliferasyonu ile uyumludur. Diskret nöroendokrin tümör saptanmamıştır.
Eğer muskularis propria tamamen değerlendirilebiliyorsa buna:
İntakt muskularis propria içerisinde bağımsız infiltratif nöroendokrin hücre proliferasyonu izlenmemiştir.
ifadesi de eklenebilir.
Sonuç
Appendikste keratin pozitif nöroendokrin hücre görmek eşittir NET şeklinde bir yaklaşım doğru değildir.
Özellikle iki benign yerleşim iyi bilinmelidir:
- Kriptlerin hemen altındaki lamina propria
- Fibröz/fibronörojenik olarak obliterasyona uğramış appendiks lümeninin santral aksı
Bu alanlarda bulunan ekstraepitelyal enterochromaffin hücreler nöroendokrin belirteçlerle pozitiftir ve epitelyal kökenleri nedeniyle keratin ekspresyonu göstermeleri biyolojik olarak beklenebilir.
Tanıda esas belirleyici olan:
boyanmanın varlığı değil; hücrenin topografisi, büyüme paterni ve fibronörojenik mikroçevreyle ilişkisidir.
Kaynaklar
-
Rode J, Dhillon AP, Papadaki L, Griffiths D. Neurosecretory cells of the lamina propria of the appendix and their possible relationship to carcinoids. Histopathology. 1982;6:69-79. doi:10.1111/j.1365-2559.1982.tb02703.x.
-
Auböck L, Ratzenhofer M. Extraepithelial enterochromaffin cell-nerve-fibre complexes in the normal human appendix, and in neurogenic appendicopathy. J Pathol. 1982;136:217-226. doi:10.1002/path.1711360305.
-
Millikin PD. Extraepithelial enterochromaffin cells and Schwann cells in the human appendix. Arch Pathol Lab Med. 1983;107:189-194.
-
Höfler H, Kasper M, Heitz PU. The neuroendocrine system of normal human appendix, ileum and colon, and in neurogenic appendicopathy. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1983;399:127-140. doi:10.1007/BF00619574.
-
Millikin PD. On the possible origin of extra-epithelial enterochromaffin cells by budding from the crypts of Lieberkühn. J Pathol. 1984;143:51-56. doi:10.1002/path.1711430108.
-
Naik R, Baliga P, Pai MR. Neurogenic appendicopathy-role of enterochromaffin cells in its pathogenesis. Indian J Pathol Microbiol. 1999;42:279-281.
-
Vasei M, Zakeri Z, Azarpira N, et al. Serotonin content of normal and inflamed appendix: a possible role of serotonin in acute appendicitis. APMIS. 2008;116:947-952. doi:10.1111/j.1600-0463.2008.00916.x.
-
Peisl S, Burckhardt O, Egger B. Neurogenic appendicopathy: an underestimated disease-systematic review of the literature. Int J Colorectal Dis. 2021;36:1995-2005. doi:10.1007/s00384-021-03901-1.