97. Solitary plasmacytoma of bone. Monotipik plazma hücre tümörü ancak ek lezyonlar, anlamlı kemik iliği tutulumu ve myeloma-defining events dışlandığında bu adı alır.

Solitary plasmacytoma of bone, tek bir kemik bölgesinde gelişen klonal plazma hücre tümörüdür. Morfolojik ve immünohistokimyasal olarak Multiple myeloma içindeki kemik lezyonundan ayırt edilemez; “solitary” tanımı biyopsinin görünümünden değil, bütün hastalık yükünün gösterilememesinden doğar. Bu nedenle patoloji raporundaki plasma cell neoplasm tanısı ile nihai klinik sınıflandırma birbirinden ayrılmalıdır.

2026 International Myeloma Working Group ölçütlerine göre tanı; tek tümör odağında klonal plazma hücre proliferasyonunun gösterilmesini, ileri görüntülemede başka lezyon bulunmamasını, kemik iliğinde anlamlı klonal plazma hücre infiltrasyonu olmamasını ve myeloma-defining event saptanmamasını gerektirir. Kemik iliğinde %10’un altında klonal plazma hücresi bulunan olgular Solitary plasmacytoma with minimal marrow involvement olarak ayrıca belirtilir. Düşük düzeyde serum veya idrar monoklonal proteini bulunabilmesi tanıyı tek başına dışlamaz.

Klinik ve radyolojik bağlam

En sık aksiyel iskelet tutulur; vertebra, pelvis, kostalar ve kraniyofasiyal kemikler tipik yerleşimlerdir. Uzun kemik lezyonları da görülebilir. Ağrı, patolojik kırık veya vertebral lezyonlarda nörolojik bası bulguları ortaya çıkabilir.

Görüntüleme genellikle destrüktif osteolitik bir kitle gösterir; yumuşak doku uzanımı bulunabilir. Kemikten kesintisiz uzanan yumuşak doku komponenti, lezyonu otomatik olarak Extramedullary plasmacytoma yapmaz. Buna karşılık ikinci bir kemik ya da ekstraosseöz tümör odağı “solitary” sınıflandırmasını değiştirir. Bu nedenle tek odaklılığın güncel bütün vücut görüntüleme ile kanıtlanması tanının ayrılmaz parçasıdır.

Morfoloji

Tümör normal kemik iliği elemanlarını ortadan kaldıran diffüz, tabakalı veya nodüler plazma hücre infiltrasyonu oluşturur. Kortikal destrüksiyon ve yumuşak doku yayılımı görülebilir. Farklılaşma derecesine göre morfoloji geniş bir spektrum gösterir:

• İyi diferansiye olgularda eksantrik “clock-face” kromatinli nükleus, bazofilik sitoplazma ve belirgin perinükleer hof izlenir.
• Orta derecede diferansiye tümörlerde nükleer irileşme, daha açık kromatin ve küçük nükleoller belirginleşir.
• Plasmablastic morfolojide yüksek nükleer-sitoplazmik oran, tek ve belirgin santral nükleol, artmış mitoz, apoptoz ve yer yer nekroz görülebilir.
• Binükleasyon, multinükleasyon, pleomorfizm, intranükleer immunoglobulin inklüzyonları (Dutcher bodies) ve sitoplazmik Russell bodies bulunabilir.
• Kristal birikimi, amyloid veya nadiren belirgin stromal reaksiyon eşlik edebilir.

Morfolojik grade biyolojik risk hakkında bilgi verebilir; ancak tek başına Solitary plasmacytoma of bone ile Multiple myeloma ayrımı yapmaz. Plasmablastic görünüm de otomatik olarak Plasmablastic lymphoma anlamına gelmez.

İmmünohistokimya ve moleküler özellikler

Neoplastik hücreler tipik olarak plasma cell farklılaşmasını gösterir:

• CD138, CD38 ve nükleer MUM1/IRF4 genellikle güçlüdür.
• CD79a sıklıkla pozitiftir; CD45 değişken olabilir.
• Kappa veya lambda in situ hybridization, belirgin sitoplazmik light-chain restriksiyonunu göstermede temel yöntemdir. Güçlü asit dekalsifikasyonu yapılmış dokuda sinyal kaybı görülebilir.
• CD56 ve CD117 değişken oranlarda pozitiftir.
• Cyclin D1 ekspresyonu bir alt grupta görülebilir ve çoğunlukla CCND1::IGH / t(11;14) ile ilişkilidir.
• CD20 bir alt grupta pozitif olabilir; CD19 ve PAX5 çoğunlukla kayıptır.
• EMA ve nadiren geniş spektrum cytokeratin ekspresyonu görülebilir; bu durum özellikle az diferansiye tümörde carcinoma yanılgısına yol açabilir.
• Ki-67 proliferasyon indeksi farklılaşma derecesine göre değişir; yüksek indeks tek başına Plasmablastic lymphoma tanısı koydurmaz.
• EBER in situ hybridization çoğu plasma cell neoplasm olgusunda negatiftir. Güçlü EBER pozitifliği, uygun klinik bağlamda Plasmablastic lymphoma lehine önemli bir bulgudur; ancak nadir EBV-pozitif plasmacytoma bildirildiğinden sonuç panel ve klinik verilerle birlikte değerlendirilmelidir.

Genetik spektrum Multiple myeloma ile büyük ölçüde örtüşür. IGH yeniden düzenlenmeleri, hyperdiploidy ve kromozom 13 kayıpları bildirilebilir; bunların hiçbiri “solitary” hastalığı tanımlamaz. Moleküler bulgu, tümörün sistemik yaygınlığını değil klonal biyolojisini gösterir.

2023 tarihli 114 olguluk çalışmada başlangıç FISH sonucu bulunan 55 hastanın 22’sinde (%40) yüksek riskli değişiklik saptanmıştır. del(17p), t(4;14), t(14;16) veya 1q gain/amplification yüksek riskli grup olarak değerlendirilmiş; bu grupta Multiple myeloma’ya medyan ilerleme süresi 8 ay, yüksek riskli değişiklik bulunmayanlarda 42 ay olmuştur. Bu değişiklikler prognostik bilgi sağlar; tek başlarına Multiple myeloma tanısı koydurmaz ve resmî bir antite değişikliği değildir.

“Solitary” tanısının sınırları

Biyopsi yalnızca klonal plasma cell neoplasm varlığını kanıtlar. Nihai Solitary plasmacytoma of bone sınıflandırması için şu bileşenlerin birlikte değerlendirilmesi gerekir:

• İleri görüntülemede tek kemik odağı
• Kemik iliğinde %10’dan az klonal plazma hücresi
• Hypercalcaemia, renal impairment, anaemia veya indeks lezyon dışındaki lytic bone lesions gibi myeloma-defining bulguların yokluğu
• Serum ve idrar protein incelemeleri ile serum free light-chain değerlendirmesi
• Kemik iliğinin morfoloji yanında duyarlı flow cytometry ile incelenmesi

Minimal kemik iliği hastalığı rutin morfolojide görünmeyebilir. Bir çalışmada flow cytometry ile klonal hücre saptanan Solitary bone plasmacytoma olgularının %71’i, flow-negatif olguların ise %8’i Multiple myeloma’ya ilerlemiştir. Başka bir 50 olguluk seride occult marrow disease bulunan hastalarda ilerleme %72, bulunmayanlarda %12,5 olarak bildirilmiştir. Bu veriler, negatif trephine morfolojisinin tek başına gerçek sistemik hastalık yokluğunu göstermediğini ortaya koyar.

Ayırıcı tanı

Multiple myeloma

En kritik ayrımdır; morfoloji ve immünfenotip aynıdır. İkinci lezyon, kemik iliğinde %10 veya daha fazla klonal plazma hücresi ya da başka bir myeloma-defining event bulunması sınıflandırmayı değiştirir. Doku FISH’inde yüksek riskli değişiklik saptanması ise hastalığın tek başına yaygın olduğunu göstermez.

Reactive plasmacytosis

Reaktif infiltrasyon çoğunlukla interstisyel veya perivasküler dağılımlı, olgun plazma hücrelerinden oluşur ve eşlik eden lymphocyte, histiocyte ile inflamatuar zemin içerir. Kappa/lambda dağılımı polytypic olmalıdır. Kronik inflamasyonda belirgin light-chain skew görülebileceğinden zayıf ya da sınırda kısıtlılık tek başına malignite olarak yorumlanmamalıdır; morfoloji, flow cytometry ve gerekirse immunoglobulin gene rearrangement birlikte değerlendirilmelidir.

Plasmablastic lymphoma

Plasmablast benzeri büyük hücreler, çok yüksek proliferasyon, nekroz ve sık mitoz iki antitede de görülebilir. Plasmablastic lymphoma çoğunlukla immunosuppression, HIV enfeksiyonu veya oral/GI yerleşimle ilişkilidir; EBER sıklıkla güçlü pozitiftir ve MYC yeniden düzenlenmesi görülebilir. Serum/idrarda monoklonal protein, destrüktif kemik odağı, myeloma ilişkili sitogenetik değişiklikler ve tüm hastalık dağılımı plasma cell neoplasm lehine değerlendirilir. Tek bir immünohistokimyasal belirteç ayrımı güvenle yapmaz.

Lymphoplasmacytic lymphoma ve diğer small B-cell lymphomas

Lymphoplasmacytic lymphoma, Marginal zone lymphoma ve diğer B-cell lymphomas plasmacytic farklılaşma gösterebilir. Monoton küçük B-cell komponenti, CD20/PAX5 pozitifliği, lymphoid aggregate mimarisi ve klinik dağılım önemlidir. MYD88 p.L265P, uygun morfoloji ve IgM paraproteini bağlamında Lymphoplasmacytic lymphoma lehine destekleyicidir; tek başına yeterli değildir.

Primary bone lymphoma

Diffüz büyük atipik hücrelerden oluşan kemik lezyonunda Primary bone lymphoma, özellikle Diffuse large B-cell lymphoma, ayırıcı tanıya girer. B-cell programının korunması (CD20, PAX5, OCT2, BOB1) ve plazma hücrelerine özgü yaygın morfolojinin bulunmaması lymphoma lehinedir. Plasmablastic örneklerde B-cell belirteçleri kaybolabileceğinden EBER, MYC ve klinik bağlam eklenmelidir.

Metastatic carcinoma

Az diferansiye plasmacytoid carcinoma, özellikle cytokeratin veya EMA ekspresyonu varsa benzer görünebilir. CD138 özgül değildir ve bazı carcinomas içinde güçlü boyanır. Geniş epitel paneli, organa özgü belirteçler, light-chain in situ hybridization ve plasma cell belirteçlerinin birlikte kullanılması gerekir. Plasma cell neoplasm içinde fokal cytokeratin pozitifliği olabileceği unutulmamalıdır.

Metastatic melanoma

Eccentric nükleuslu ve bol sitoplazmalı hücreler melanoma izlenimi verebilir. SOX10, S100, Melan-A ve HMB45 melanoma lehine; light-chain restriksiyonu ile plasma cell belirteçleri plasmacytoma lehinedir. Melanin pigmenti bulunmaması melanoma’yı dışlamaz.

Localized amyloidoma

Kemikte nodüler amyloid birikimi, çevresinde az sayıda klonal plazma hücresiyle birlikte olabilir. Congo red pozitifliği ve polarize ışıkta apple-green birefringence amyloidi doğrular. Kitle oluşturan belirgin plasma cell neoplasm ile yalnız lokal amyloid birikimi birbirinden ayrılmalı; her iki durumda da sistemik plasma cell hastalığı ayrıca araştırılmalıdır.

Tanısal tuzaklar

• Biyopsiden doğrudan “solitary” tanısı vermek: Tek odaklılık, kemik iliği ve myeloma-defining events doku kesitinden değerlendirilemez.
• CD138 pozitifliğini özgül kabul etmek: CD138 birçok carcinoma ve hematolymphoid neoplazide eksprese olabilir; light-chain restriksiyonu ve geniş panel gerekir.
• Kappa/lambda değerlendirmesini dekalsifikasyon etkisini bilmeden yorumlamak: Güçlü asit hem antijenleri hem RNA sinyalini bozabilir; negatif veya zayıf sonuç klonaliteyi dışlamaz.
• Serum M-proteini varsa otomatik Multiple myeloma demek: Düşük düzeyli paraprotein Solitary plasmacytoma of bone içinde bulunabilir; belirleyici olan bütün hastalık yüküdür.
• Negatif kemik iliği morfolojisini yeterli saymak: Düşük düzey klonal hücreler duyarlı flow cytometry ile saptanabilir ve ilerleme riskiyle ilişkilidir.
• Plasmablastic morfolojiyi otomatik Plasmablastic lymphoma saymak: EBER, MYC, immunosuppression, monoklonal protein ve hastalık dağılımı birlikte değerlendirilmelidir.
• Yüksek riskli FISH sonucunu sistemik hastalık kanıtı kabul etmek: del(17p) veya 1q gain ilerleme riskini artırır; ancak yaygınlık ölçütü değildir.
• Kemikten komşu yumuşak dokuya uzanımı Extramedullary plasmacytoma olarak adlandırmak: Lezyonun merkezi ve kontinüitesi görüntüleme ile belirlenmelidir.
• İkinci bir litik odağı gözden kaçırmak: Tümör morfolojisi değişmeden klinik sınıflandırma tamamen değişebilir.
• Fokal cytokeratin pozitifliğini metastatic carcinoma olarak yorumlamak: Plasma cell neoplasms nadiren keratin eksprese edebilir; light-chain in situ hybridization kritik olabilir.

Kaynaklar

1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 3. IARC, 2020. ISBN: 978-92-832-4502-5. IARC yayını · Resmî WHO/IARC sınıflama yapısı
2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Haematolymphoid Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 11. IARC, 2024. ISBN: 978-92-832-4520-9. IARC yayını · Resmî WHO/IARC sınıflama yapısı
3. Hornick JL, Bovée JVMG, Antonescu CR, et al. The 2026 World Health Organization Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone: 6th Edition. PMID: 42839882. DOI: 10.1097/PAS.0000000000002624. PubMed · DOI
4. International Myeloma Working Group. International Myeloma Working Group Recommendations for the Diagnosis and Management of Solitary Plasmacytomas. J Clin Oncol. 2026;44(25):2447-2459. PMID: 42485589. DOI: 10.1200/JCO-26-00410. PubMed · DOI
5. Yadav U, Kumar SK, Baughn LB, et al. Impact of cytogenetic abnormalities on the risk of disease progression in solitary bone plasmacytomas. Blood. 2023;142(22):1871-1878. PMID: 37494698. DOI: 10.1182/blood.2023021187. PubMed · DOI
6. Paiva B, et al. Multiparameter flow cytometry for staging of solitary bone plasmacytoma: new criteria for risk of progression to myeloma. Blood. 2014;124(8):1300-1303. PMID: 24876564. DOI: 10.1182/blood-2014-04-567909. PubMed · DOI
7. Hill QA, et al. Outcome prediction in plasmacytoma of bone: a risk model utilizing bone marrow flow cytometry and light-chain analysis. Blood. 2014;124(8):1296-1299. PMID: 24939658. DOI: 10.1182/blood-2014-04-566521. PubMed · DOI
8. Clinicopathological spectrum of solitary Plasmacytoma: a single center experience from coastal India. BMC Cancer. 2019;19:801. PMID: 31412808. DOI: 10.1186/s12885-019-5976-7. PubMed · DOI
9. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-e548. PMID: 25439696. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)70442-5. PubMed · DOI