Tanısal Yaklaşım

91. Dedifferentiated chondrosarcoma. Düşük dereceli conventional chondrosarcoma ile abrupt geçişli high-grade noncartilaginous sarcoma birlikteliği tanıyı tanımlar.

Yaklaşık 6 dakika

Dedifferentiated chondrosarcoma, iyi diferansiye conventional chondrosarcoma bileşeninin aniden high-grade, noncartilaginous sarcoma’ya geçtiği agresif bir chondrogenic tumour’dür. En sık ileri erişkin yaşta pelvis, femur, humerus ve scapula gibi kemiklerde ortaya çıkar. Tanı, yalnızca high-grade pleomorphic veya osteosarcomatous alanı görmekle değil, bunun cartilaginous precursor ile anatomik ve biyolojik birlikteliğini göstermekle kurulur. Bu nedenle görüntüleme, örnekleme ve moleküler bulgular birbirinden ayrı düşünülemez.

Morfoloji

Radyolojik ve makroskopik görünüm çoğu kez tümörün iki bileşenini yansıtır. Mineralize chondroid matrix içeren daha yavaş büyüyen bölümün yanında, cortical destruction ve büyük soft-tissue extension oluşturan, daha litik ve nonmineralized bir alan bulunabilir. Kesit yüzünde sert, mavimsi-beyaz cartilage ile yumuşak, fleshy, gri-tan, hemorrhagic veya necrotic high-grade alan yan yana görülebilir.

Tanımlayıcı histolojik özellikler şunlardır:

  • Differentiated component: Genellikle grade 1 veya grade 2 conventional chondrosarcoma; lobüler hyaline cartilage, lakünler içindeki chondrocytes, myxoid change ve permeative entrapment of host bone.
  • Dedifferentiated component: Cartilage üretmeyen high-grade sarcoma. En sık Undifferentiated pleomorphic sarcoma-benzeri, Osteosarcoma-benzeri veya high-grade spindle-cell sarcoma morfolojisi görülür.
  • Geçiş zonu: İki komponent arasında çoğu zaman keskin, abrupt sınır vardır. Uzun bir “ara derece” zonu tanının temel özelliği değildir.
  • Heterologous görünümler: Daha seyrek olarak Rhabdomyosarcoma, Angiosarcoma, Leiomyosarcoma veya başka belirgin lineages taklit edilebilir.
  • Baskın komponent: Dedifferentiated component tümörün büyük kısmını oluşturabilir; differentiated cartilage yalnızca küçük, periferik veya radyolojik olarak mineralize bir odakta kalabilir.

High-grade komponent içindeki malignant osteoid, osteosarcomatous differentiation’ı gösterir; ancak bu bulgu tümörün primer Osteosarcoma olduğu anlamına gelmez. Aynı şekilde pleomorphic spindle-cell görünüm, differentiated cartilage gösterilmediği sürece morfolojik olarak Undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone’dan ayrılamayabilir.

İmmünohistokimya ve moleküler özellikler

Dedifferentiated chondrosarcoma için tek başına tanı koyduran bir immunohistochemical marker yoktur.

  • S100 ve SOX9, differentiated cartilaginous component’te beklenen biçimde pozitif olabilir; dedifferentiated component’te ekspresyon sıklıkla azalır veya kaybolur.
  • SATB2, osteosarcomatous differentiation bulunan high-grade alanlarda pozitif olabilir. Bu bulgu lineage’ı destekler; primer Osteosarcoma ile ayrımı tek başına yapmaz.
  • p53 overexpression veya null-type pattern, proliferasyon belirteçlerinde artış ve cell-cycle pathway bozuklukları high-grade komponentte daha belirgin olabilir; bunlar entity-specific değildir.
  • Morfoloji başka bir lineage düşündürüyorsa cytokeratin, desmin, myogenin, endothelial markers veya diğer uygun paneller kullanılabilir. Fokal aberrant ekspresyon, iki komponentli temel mimarinin önüne geçirilmemelidir.

IDH1/IDH2 mutations, merkezi conventional chondrosarcoma ile Dedifferentiated chondrosarcoma arasındaki klonal ilişkiyi gösteren en yararlı moleküler bulgulardandır. Eşleştirilmiş komponent çalışmalarında aynı IDH1/2, COL2A1 ve TERT promoter alterations’ın hem differentiated hem dedifferentiated alanlarda bulunması bunların erken olaylar olduğunu; TP53 alterations ve büyük copy-number changes’in ise dedifferentiation sırasında zenginleşebildiğini destekler.

Tanısal yorumda üç sınır önemlidir:

  1. IDH1/2 mutation pozitifliği, uygun bir primary bone sarcoma’da chondrosarcoma kökenini güçlü biçimde destekleyebilir.
  2. IDH-wild type sonuç Dedifferentiated chondrosarcoma’yı dışlamaz.
  3. IDH1 R132H immunohistochemistry, yalnızca R132H varyantını gösterir. Chondrosarcoma’da IDH1 R132C başta olmak üzere başka IDH1 varyantları ve IDH2 R172 mutations görülebildiği için negatif immunostain, kapsamlı IDH1/2 sequencing ile eşdeğer değildir.

Güncel genomic serilerde Dedifferentiated chondrosarcoma’da TP53, TERT promoter, IDH1/2 ve CDKN2A/CDKN2B alterations’ın sıklaştığı gösterilmiştir. Bu bulgular biyolojik heterojenliği açıklar; hiçbiri tek başına morfolojik tanımın yerini tutan resmî bir WHO kriteri olarak kullanılmamalıdır.

Ayırıcı tanı

Conventional chondrosarcoma, grade 3

Grade 3 Conventional chondrosarcoma yüksek hücresellik, belirgin atypia ve mitotic activity gösterebilir; ancak tümör boyunca cartilaginous differentiation korunur. Dedifferentiated chondrosarcoma’da ise low-grade veya intermediate-grade cartilage’dan bağımsız görünen high-grade noncartilaginous sarcoma’ya abrupt geçiş vardır. Yüksek dereceli hücresellik tek başına “dedifferentiation” değildir.

Chondroblastic osteosarcoma

Chondroblastic osteosarcoma’da malignant cartilage ile malignant cells tarafından doğrudan üretilen osteoid aynı high-grade neoplazmanın parçalarıdır. Dedifferentiated chondrosarcoma’da ise conventional chondrosarcoma component ile high-grade sarcoma arasında abrupt geçiş aranır. IDH1/2 mutation pozitifliği chondrosarcoma kökenini destekler; negatiflik Osteosarcoma’yı kanıtlamaz.

Undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone

Cartilage örneklenmemişse iki tümör morfolojik olarak ayırt edilemeyebilir. Eski görüntülerde mineralize chondroid lesion, mevcut rezeksiyonda küçük conventional chondrosarcoma odağı veya IDH1/2 mutation, Dedifferentiated chondrosarcoma lehine güçlü kanıt sağlar. Yalnız IDH sonucu, yetersiz örneklemenin yerine geçmemelidir.

Mesenchymal chondrosarcoma

Mesenchymal chondrosarcoma çoğunlukla daha genç hastalarda görülür ve primitive small round cells ile iyi diferansiye hyaline cartilage adalarının özgün bifazik pattern’ini taşır. HEY1::NCOA2 fusion karakteristiktir. Dedifferentiated chondrosarcoma ise conventional chondrosarcoma ile morfolojik olarak farklı high-grade sarcoma birlikteliğidir.

Sarcomatoid carcinoma veya metastatic malignancy

Özellikle axial skeleton’de high-grade spindle/pleomorphic component cytokeratin-positive olduğunda Sarcomatoid carcinoma, metastatic carcinoma veya sarcomatoid transformation gösteren başka bir tümör düşünülmelidir. Diffuse epithelial marker expression, organ-spesifik belirteçler ve klinik görüntüleme önemlidir. Buna karşılık bazı sarcomas’da fokal keratin ekspresyonu olabileceği için sonuç panel ve morfolojiyle değerlendirilmelidir.

Secondary peripheral chondrosarcoma with high-grade progression

Osteochondroma zemininde gelişen peripheral chondrosarcoma’da EXT pathway alterations ve ilişkili radiologic anatomy beklenir. High-grade veya dedifferentiated alan gelişebilir; özellikle yüzey yerleşimli lezyonda medullary central chondrosarcoma varsayılmamalıdır. Precursor lezyonun tipi görüntüleme ve gross examination ile belirlenmelidir.

Tanısal tuzaklar

  1. Biyopsinin yalnız differentiated component’i örneklemesi: Tümör düşük dereceli Conventional chondrosarcoma olarak eksik sınıflanabilir.
  2. Biyopsinin yalnız dedifferentiated component’i örneklemesi: Undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone veya Osteosarcoma tanısına gidilebilir.
  3. Radyolojideki iki zonu göz ardı etmek: Mineralize chondroid bölüm ile hızlı büyüyen nonmineralized bölüm ayrı ayrı hedeflenmezse tanımlayıcı geçiş kaçırılır.
  4. Grade 3 ile dedifferentiation’ı eşitlemek: High-grade cartilage ile high-grade noncartilaginous sarcoma aynı kavram değildir.
  5. Reactive cartilage’ı precursor sanmak: Entrapped growth-plate veya fracture-callus cartilage, gerçek conventional chondrosarcoma’nın permeative lobüler büyümesiyle karıştırılmamalıdır.
  6. IDH1 R132H negatifliğini “IDH-wild type” saymak: Antibody yalnızca tek varyantı yakalar; uygun olguda IDH1 ve IDH2’nin moleküler olarak incelenmesi gerekir.
  7. IDH pozitifliğini tek başına tanı kabul etmek: Sonuç güçlü supportive evidence’dır; tümörün yerleşimi, görüntülemesi ve iki komponentli morfolojisi yine gösterilmelidir.
  8. Osteosarcomatous component nedeniyle precursor’ı kaçırmak: Malignant osteoid tanınmalı, fakat küçük conventional cartilage odağı ve ortak molecular alterations aranmalıdır.

Tanısal öz

Dedifferentiated chondrosarcoma’nın özü, birbirine komşu fakat morfolojik olarak keskin biçimde ayrılan iki neoplastik komponenttir: conventional chondrosarcoma ve high-grade noncartilaginous sarcoma. Tanı; radiologic mapping, geniş gross sampling ve iki alanın histolojik korelasyonuyla kurulur. IDH1/2 analysis, özellikle high-grade komponentin baskın olduğu sınırlı örneklerde chondrosarcoma kökenini destekleyen güçlü bir yardımcıdır; negatif sonuç tanıyı dışlamaz.

Kaynaklar

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. IARC; 2020. Resmî IARC yayını
  2. IARC/WHO Classification of Tumours. Soft tissue and bone tumours: tumour structure. Resmî WHO/IARC sınıflama yapısı
  3. Hornick JL, Bovée JVMG, Antonescu CR, et al.; WCT Standing Editorial Board. The 2026 World Health Organization Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone: 6th Edition. Am J Surg Pathol. 2026. PMID: 42839882. DOI: 10.1097/PAS.0000000000002624. PubMed · DOI
  4. Gong LH, Su YB, Zhang W, et al. Dedifferentiated Central Chondrosarcoma: A Clinical, Histopathological, and Immunohistochemical Analysis of 57 Cases. Front Med (Lausanne). 2021;8:746909. PMID: 34631758. DOI: 10.3389/fmed.2021.746909. PubMed · DOI
  5. Lucas CG, Grenert JP, Horvai A. Targeted Next-Generation Sequencing Identifies Molecular and Genetic Events in Dedifferentiated Chondrosarcoma. Arch Pathol Lab Med. 2021;145(8):1009-1017. PMID: 33147331. DOI: 10.5858/arpa.2020-0379-OA. PubMed · DOI
  6. Dermawan JKT, Nafa K, Mohanty A, et al. Distinct IDH1/2-associated Methylation Profile and Enrichment of TP53 and TERT Mutations Distinguish Dedifferentiated Chondrosarcoma from Conventional Chondrosarcoma. Cancer Res Commun. 2023;3(3):431-443. PMID: 36926116. DOI: 10.1158/2767-9764.CRC-22-0397. PubMed · DOI
  7. Chen S, Fritchie K, Wei S, et al. Diagnostic utility of IDH1/2 mutations to distinguish dedifferentiated chondrosarcoma from undifferentiated pleomorphic sarcoma of bone. Hum Pathol. 2017;65:239-246. PMID: 28552826. DOI: 10.1016/j.humpath.2017.05.015. PubMed · DOI
  8. Kerr DA, Lopez HU, Deshpande V, et al. Molecular distinction of chondrosarcoma from chondroblastic osteosarcoma through IDH1/2 mutations. Am J Surg Pathol. 2013;37(6):787-795. PMID: 23598960. DOI: 10.1097/PAS.0b013e31827ab703. PubMed · DOI
  9. Wagner MJ, Pimenta EM, Sweeney NW, et al. Genomic Characterization of Chondrosarcoma Reveals Potential Therapeutic Targets. JCO Precis Oncol. 2025;9:e2400592. PMID: 40117529. DOI: 10.1200/PO-24-00592. PubMed · DOI

Bu yazı bireysel yorum ve eğitim amaçlıdır; tanı veya raporlama amacıyla kullanılamaz.

← Tüm blog yazıları