Lipoma of bone, medüller kavite, korteks veya kemik yüzeyinde gelişen, matür adipocytes'ten oluşan benign bir neoplazidir. En sık biçimi intraosseous lipomadır; intracortical ve parosteal yerleşimler çok daha nadirdir. Histolojik olarak sıradan yağ dokusuna benzediği, ileri involüsyonda ise yağ dokusu büyük ölçüde kaybolabildiği için tanı yalnız morfolojiyle değil, görüntüleme ve örnekleme bağlamıyla birlikte kurulmalıdır.
Klinik ve radyolojik bağlam
Lipoma of bone tüm primer kemik tümörlerinin %0,1'inden azını oluşturur. Geniş yaş aralığında görülebilmekle birlikte olgular çoğunlukla orta yaşlı erişkinlerdir. Intraosseous lesions en sık calcaneus ile femur, tibia ve fibula gibi uzun kemiklerin metafizer bölgelerinde gelişir. Pelvis, vertebra, rib, jaw ve skull tutulumu daha seyrektir. Lezyonların önemli bölümü rastlantısaldır; ağrı varsa bunun doğrudan tümörden kaynaklanıp kaynaklanmadığı ayrıca değerlendirilmelidir.
Radyografide tipik intraosseous lesion, ince sklerotik kenarlı, iyi sınırlı ve coğrafik litik bir odaktır. Calcaneus'ta santral kalsifikasyon “cockade sign” görünümü oluşturabilir. CT'de makroskopik yağa uygun negatif attenuation; MRI'da subcutaneous fat ile benzer T1 ve T2 sinyali ve fat-suppressed sekanslarda baskılanma tanının en güçlü ipuçlarıdır. Fat necrosis, kalsifikasyon, kistik değişiklik ve reaktif kemik arttıkça yağ sinyali heterojenleşir veya belirgin biçimde azalır.
Parosteal lipoma, kemik yüzeyine geniş tabanla oturan yağ içerikli yumuşak doku kitlesidir. Komşu kortekste kalınlaşma, scalloping, hyperostosis veya ossifikasyon gelişebilir. Özellikle radius ya da humerus çevresindeki lezyonlar periferik sinire bası yapabilir. Kortikal destrüksiyon, belirgin permeatif büyüme ve büyük non-adipocytic nodules sıradan Lipoma of bone için beklenen bulgular değildir.
Morfoloji
Intraosseous lipoma
Erken veya involüsyona uğramamış lezyonda kemik iliğini genişleten, lobüler düzenli matür univacuolated adipocytes görülür. Adipocytes boyut olarak birbirine yakındır; nükleer hiperkromazi, belirgin boyut değişkenliği ve atypical stromal cells yoktur. Normal marrow'un aksine hematopoietic elements genellikle çok azdır veya bulunmaz. İnce kemik trabekülleri lezyon içinde hapsolabilir.
Zamanla dolaşım bozukluğu ve involüsyonla ilişkili geniş bir morfolojik spektrum gelişebilir:
- Fat necrosis ve ghost adipocytes
- Lipid-laden macrophages ve multinucleated giant cells
- Dystrophic calcification
- Fibrosis ve cyst formation
- Reactive woven bone ve çevresel sclerosis
Milgram'ın klasik üç aşamalı tanımlamasında stage 1 ağırlıkla canlı matür yağdan; stage 2 canlı yağ ile fat necrosis ve kalsifikasyonun karışımından; stage 3 ise yaygın necrotic fat, kalsifikasyon, kistik değişiklik ve reaktif kemikten oluşur. Bu şema, zorunlu bir biyolojik ilerleme modeli olarak değil, radyoloji-morfoloji korelasyonunu kolaylaştıran betimleyici bir involüsyon spektrumu olarak kullanılmalıdır.
İleri involüsyona uğramış lezyonda canlı adipocytic komponent çok küçük olabilir. Bu durumda örnek yalnız yağ nekrozu, kalsifiye debris, kist duvarı ve reaktif kemik içerir; asıl lipomatous nature ancak radyolojik yağ sinyali veya daha geniş örnekle anlaşılabilir.
Parosteal lipoma
Morfoloji, periosteum ve kortekse komşu matür adipose tissue lobüllerinden oluşur. Kemik yüzeyine yakın fibrous septa ile reaktif cartilage veya woven/lamellar bone gelişebilir. Kemik ve kıkırdak oluşumu metaplastik niteliktedir; adipocytic atypia yoksa tek başına malignite kanıtı değildir.
İmmünohistokimya ve moleküler özellikler
Klasik morfolojide immünohistokimya gerekli değildir. Matür adipocytes S100 protein eksprese edebilir; ancak bu bulgu normal marrow fat ve diğer adipocytic tumours ile ortak olduğundan tanısal özgüllüğü yoktur. SATB2 yalnız eşlik eden osteoblastic cells veya metaplastic bone'da pozitif olabilir ve adipocytic neoplaziyi tanımlamaz.
Lipoma of bone için günlük tanıda kullanılan, özgül ve doğrulanmış bir moleküler değişiklik yoktur. Bu nedenle moleküler testin rolü çoğunlukla şüpheli olguda malign adipocytic tumour'u dışlamaktır. Hyperchromatic stromal cells, kalın fibrous septa, belirgin adipocyte size variation veya non-adipocytic nodules varsa MDM2 ve CDK4 immünohistokimyası tarama amacıyla kullanılabilir; tanısal ağırlığı olan inceleme MDM2 amplifikasyonunun FISH ya da doğrulanmış başka bir yöntemle gösterilmesidir. Negatif veya zayıf immünohistokimya, teknik ve örnekleme sorunları nedeniyle tek başına dışlayıcı değildir.
Ayırıcı tanı
Normal fatty bone marrow
Normal marrow, matür adipocytes arasında yaşa ve bölgeye göre değişen hematopoietic cells içerir ve ayrık, ekspansil bir kitle oluşturmaz. Küçük biyopside yalnız matür yağ görülmesi Lipoma of bone tanısı için yeterli değildir. İyi sınırlı radyolojik lezyon, marrow'un yerini alan adipocytic proliferasyon ve hematopoietic elemanların belirgin azalması birlikte aranmalıdır.
Bone infarct
Bone infarct, medüller kavitede yağ nekrozu, ghost adipocytes, kalsifikasyon ve reaktif kemik oluşturabilir; ileri involüsyondaki Intraosseous lipoma ile önemli ölçüde örtüşür. Serpiginous sclerotic margin ve tipik medüller dağılım infarct lehinedir. Intraosseous lipoma daha çok coğrafik, ekspansil ve yuvarlak/oval bir lezyondur; canlı matür yağ içeren alanlar bulunabilir. Küçük biyopside ayrım mümkün değilse radyolojik patern belirleyicidir.
Simple bone cyst
Özellikle calcaneus'ta Simple bone cyst ile kistik involüsyona uğramış Intraosseous lipoma karışabilir. Simple bone cyst ince fibrous membrane, reactive bone ve bazen giant cells içerir; makroskopik yağ ve fat necrosis beklenmez. Santral kalsifikasyon ve MRI/CT'de yağ komponentinin gösterilmesi lipoma lehinedir. Tamamen involüsyona uğramış örneklerde ayrım sınırlı materyalle yapılamayabilir.
Hibernoma of bone
Hibernoma of bone, brown fat differentiation gösteren ayrı bir benign adipocytic tumour'dur. Eosinophilic granular veya multivacuolated cytoplasm içeren hücrelerden oluşur; adipocytes arasında kahverengi yağ morfolojisi belirgindir. Görüntülemede çoğunlukla axial skeleton'da sclerotic bir odak oluşturur. Lipoma of bone ise univacuolated white adipocytes'ten meydana gelir ve çoğunlukla iyi sınırlı litik, yağ içerikli lezyondur.
Atypical lipomatous tumour / well-differentiated liposarcoma
Primer intraosseous yerleşim son derece nadirdir. Kalın fibrous septa içinde enlarged hyperchromatic stromal cells, düzensiz adipocyte size variation ve gerçek atypia benign lipoma aleyhinedir. Lipoblast bulunması zorunlu değildir. MDM2 amplifikasyonu uygun morfolojide malign adipocytic tumour lehine güçlü kanıttır. Yağ nekrozu çevresindeki reaktif cells veya lipophages, atypical stromal cells olarak yorumlanmamalıdır.
So-called liposclerosing myxofibrous tumour
Proksimal femurun intertrochanteric bölgesinde görülen bu heterojen lezyon; fibrous, myxoid, lipomatous, cystic ve osseous alanları değişken oranlarda içerebilir. Adlandırması ve neoplastik niteliği tartışmalıdır. Saf matür yağdan oluşan iyi sınırlı Lipoma of bone yerine karma radyolojik-morfolojik patern gösterir. Küçük biyopside tek bir komponentin örneklenmesi yanıltıcı olabilir.
Fat-containing vascular ve marrow lesions
Fat-rich haemangioma, vertebral marrow değişiklikleri ve red-to-yellow marrow conversion adipose tissue bakımından zengin olabilir. Vascular channels, trabecular thickening ve lezyonun tipik görüntüleme paterni haemangioma lehinedir. Diffüz marrow conversion ise gerçek kitle etkisi ve keskin sınır oluşturmaz.
Tanısal tuzaklar
- Küçük biyopside normal marrow fat'a tümör demek: Matür yağ tek başına tanı koydurmaz; radyolojik olarak ayrık ve ekspansil lezyon gösterilmelidir.
- İleri involüsyonda yağın yokluğunu dışlama ölçütü saymak: Stage 3 paterninde örnek büyük ölçüde necrosis, calcification, cyst ve reactive bone'dan oluşabilir.
- Fat necrosis çevresindeki reaktif atypia'yı malignite olarak yorumlamak: Lipophages, multinucleated giant cells ve dejeneratif stromal değişiklikler gerçek neoplastik atypia ile karıştırılmamalıdır.
- Her santral kalsifikasyonu chondroid matrix kabul etmek: Calcaneal Intraosseous lipoma içinde necrotic fat'ın dystrophic calcification'ı sık bir bulgudur.
- Bone infarct ayrımını yalnız histolojiyle yapmak: Her iki lezyon da necrotic fat, calcification ve reactive bone gösterebilir; serpiginous ya da ekspansil radyolojik patern tanısal ağırlık taşır.
- Parosteal lezyondaki reaktif kemiği osteosarcoma saymak: Parosteal lipoma'da cortical reaction ve metaplastic bone görülebilir. Malignite için atypical spindle cell proliferation, infiltratif büyüme ve uygun moleküler bulgular aranmalıdır.
- Yağ sinyalinin heterojenliğini otomatik olarak maligniteye bağlamak: Necrosis, fibrosis, cyst formation ve calcification benign lezyonu heterojenleştirebilir; şüpheli non-fatty nodule ve gerçek atypia daha önemlidir.
- MDM2/CDK4 immünohistokimyasını amplifikasyonla eşdeğer görmek: Özellikle sınırlı veya dekalsifiye materyalde sonuçlar dikkatle yorumlanmalı; kuşkulu olguda amplifikasyon analizi tercih edilmelidir.
- Lezyonun ağrının kaynağı olduğunu varsaymak: Özellikle rastlantısal calcaneal lesions'da eşlik eden ortopedik nedenler dışlanmalıdır; bu klinik nokta biyopsi endikasyonunu ve görüntüleme yorumunu etkiler.
Özetle Lipoma of bone tanısında en güçlü kombinasyon; radyolojik olarak makroskopik yağ içeren, iyi sınırlı ve benign davranışlı kemik lezyonu ile hematopoietic elemanlardan fakir, atipisiz matür adipocytic proliferasyonun birlikteliğidir. İnvolüsyon arttıkça yağ nekrozu, kalsifikasyon, kistik değişiklik ve reaktif kemik ön plana çıkar; bu aşamada tanıyı koruyan temel araç radyoloji-morfoloji korelasyonudur.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 3. IARC, 2020. ISBN 978-92-832-4502-5. IARC resmî kitap sayfası · IARC resmî sınıflandırma yapısı
- Milgram JW. Intraosseous lipomas: radiologic and pathologic manifestations. Radiology. 1988;167:155-160. PMID: 3347718 · DOI: 10.1148/radiology.167.1.3347718
- Chow LT, Lee KC. Intraosseous lipoma. A clinicopathologic study of nine cases. Am J Surg Pathol. 1992;16:401-410. PMID: 1566970
- Radl R, Leithner A, Machacek F, et al. Intraosseous lipoma: retrospective analysis of 29 patients. Int Orthop. 2004;28:374-378. PMID: 15551133 · DOI: 10.1007/s00264-004-0586-6
- Eyzaguirre E, Liqiang W, Karla GM, Rajendra K, Ayala A, Gatalica Z. Intraosseous lipoma. A clinical, radiologic, and pathologic study of 5 cases. Ann Diagn Pathol. 2007;11:320-325. PMID: 17870016 · DOI: 10.1016/j.anndiagpath.2006.09.006
- Kang HS, Kim T, Oh S, Park S, Chung SH. Intraosseous Lipoma: 18 Years of Experience at a Single Institution. Clin Orthop Surg. 2018;10:234-239. PMID: 29854348 · DOI: 10.4055/cios.2018.10.2.234
- Mannem RR, Mautz AP, Baynes KE, Zambrano EV, King DM. AIRP best cases in radiologic-pathologic correlation: intraosseous lipoma. Radiographics. 2012;32:1523-1528. PMID: 22977033 · DOI: 10.1148/rg.325115031