62. Adamantinoma. Bifazik epitelyal ve osteofibröz morfolojiyi birlikte gösteren, çoğunlukla tibia diyafizini tutan düşük dereceli malign kemik tümörü.

Adamantinoma, en sık tibianın anterior korteks–diyafiz bölgesinde gelişen, düşük dereceli malign davranışlı ve epitelyal farklılaşması belirgin bir primer kemik tümörüdür. Tanı; yaş, anatomik yerleşim ve radyolojik dağılımın, değişken oranlarda bir araya gelen epitelyal ve osteofibröz bileşenlerle birlikte değerlendirilmesine dayanır. Özellikle küçük biyopsilerde yalnızca osteofibrous dysplasia-benzeri alanların örneklenmesi başlıca tanısal güçlüktür.

Klinik ve radyolojik bağlam

Classic adamantinoma çoğunlukla genç ve orta yaş erişkinlerde görülür. Olguların büyük çoğunluğu uzun kemiklerde, özellikle tibia diyafizinde yerleşir; fibula eş zamanlı tutulabilir. Radyolojik olarak kortikal ağırlıklı, eksantrik, multilobüle litik odaklar ve çevresel skleroz tipiktir; ileri lezyonlarda medüller kaviteye ve yumuşak dokuya uzanım gelişebilir.

Bu yerleşim güçlü bir tanısal ipucu olsa da tek başına özgül değildir. Histoloji-radyoloji uyumsuzluğu varsa, özellikle radyolojik olarak yaygın bir tibial lezyonda biyopsi yalnızca fibro-osseöz doku içeriyorsa, örnekleme yetersizliği mutlaka düşünülmelidir.

Morfoloji

Classic adamantinoma karakteristik olarak bifaziktir:

• Epitelyal bileşen; değişen büyüklükte adalar, kordonlar, tübüller veya daha seyrek tek hücreler hâlindedir.
• Epitelyal hücreler basaloid, squamous, tubular ya da spindle cell görünüm gösterebilir. Aynı tümörde birden fazla patern bulunabilir.
• Çevrede genellikle bland iğsi hücreli, osteofibrous dysplasia-benzeri stroma vardır. Bu alanlarda woven bone trabekülleri ve osteoblastik rimming görülebilir.
• Sitolojik atipi ve mitoz çoğu olguda sınırlıdır; düşük dereceli görünüm tümörün lokal nüks ve geç metastaz potansiyelini ortadan kaldırmaz.

Osteofibrous dysplasia-like adamantinoma olgularında fibro-osseöz bileşen baskındır; epitelyal hücreler yalnızca küçük kümeler hâlinde bulunabilir ve rutin kesitlerde gözden kaçabilir. Classic adamantinoma ise daha belirgin ve daha geniş epitelyal adalar içerir. Bununla birlikte bu ayrım, küçük biyopside nicel bir eşik aramaktan çok tümörün tamamı, radyoloji ve örnekleme yeterliliği üzerinden yapılmalıdır.

İmmünohistokimya

Epitelyal bileşen geniş spektrumlu keratinlerle güçlü biçimde boyanır. AE1/AE3, CK14 ve CK19 epitelyal adaları ya da seyrek hücreleri göstermede yararlıdır. EMA daha değişken olabilir. p63/p40 özellikle basaloid ve squamous alanlarda pozitiflik gösterebilir; ancak bu bulgu adamantinoma için özgül değildir.

İmmünohistokimyanın en değerli kullanımı, H&E kesitlerinde seçilemeyen seyrek epitelyal kümeleri ortaya koymaktır. Bununla birlikte osteofibrous dysplasia içinde de dağınık tek keratin-pozitif hücreler bildirildiğinden, tek tük keratin-pozitif hücreler tek başına adamantinoma tanısı koydurmaz. Küme oluşturan epitelyal hücreler, radyolojik yaygınlık ve lezyonun klinik davranışı birlikte değerlendirilmelidir.

Metastatic carcinoma kuşkusunda organa yönelik belirteçler; vascular neoplasm kuşkusunda ERG/CD31; Ewing sarcoma spektrumunda CD99/NKX2.2 ve uygun moleküler testler ayırıcı tanıya göre seçilmelidir.

Moleküler ve sitogenetik özellikler

Adamantinoma için rutin tanıda kullanılan tek ve patognomonik bir gen füzyonu yoktur. Klasik sitogenetik çalışmalarda kromozom 7, 8, 12, 19 ve 21 kopya artışları tekrarlayan bulgular olarak gösterilmiştir; bunlar destekleyici biyolojik gözlemlerdir, tek başına tanısal test olarak yorumlanmamalıdır.

2026 tarihli küçük bir genomik seride classic adamantinoma olgularında 7/8/10/12/19 kromozomlarını içeren çoklu kopya sayısı artışları saptanmış; tekil olgularda NRAS p.G12D, FGFR1 yakınında yeniden düzenlenme ve 17. kromozomda fokal kayıp bildirilmiştir. Aynı çalışma, osteofibrous dysplasia-like adamantinoma grubunun genomik olarak heterojen olabileceğini düşündürmektedir. Olgu sayısının sınırlı olması nedeniyle bu bulgular henüz resmî sınıflama değişikliği veya doğrulanmış rutin tanı ölçütü değildir.

Spindle cell morfoloji baskınsa SS18 yeniden düzenlenmesi araştırılması önemlidir. Çünkü bazı tarihsel “spindle cell adamantinoma” olgularının moleküler olarak intraosseous synovial sarcoma olduğu gösterilmiştir.

Ayırıcı tanı

Osteofibrous dysplasia

En önemli ayırıcı tanıdır. Osteofibrous dysplasia genellikle çocuklarda, tibia/fibula korteksinde gelişir ve fibro-osseöz morfoloji gösterir. Adamantinoma lehine en güçlü bulgu, morfolojik olarak seçilebilen keratin-pozitif epitelyal kümelerdir. Ancak seyrek tek keratin-pozitif hücrelerin özgül olmadığı unutulmamalıdır. Medüller uzanım, geniş radyolojik hastalık ve erişkin yaş classic adamantinoma lehine bağlam sağlar; hiçbir özellik tek başına kullanılmamalıdır.

Osteofibrous dysplasia-like adamantinoma

Classic adamantinoma ile osteofibrous dysplasia arasındaki en zor bölgedir. Baskın fibro-osseöz görünüm içinde küçük epitelyal kümeler bulunur. Küçük biyopsi tüm lezyonu temsil etmeyebilir; radyolojik hedefleme ve gerekirse ek örnekleme tanısal güveni artırır.

Intraosseous synovial sarcoma

Özellikle keratin-pozitif monomorfik spindle cell tümörlerde ciddi bir tuzaktır. Pseudoglandüler yapılar ve keratin/EMA ekspresyonu iki tümörde de görülebilir. Adamantinoma lehine tipik tibial yerleşim ve osteofibröz bileşen yardımcı olsa da SS18::SSX füzyonunun gösterilmesi synovial sarcoma tanısını destekler; spindle cell adamantinoma tanısından önce SS18 durumu değerlendirilmelidir.

Metastatic carcinoma

Kemikte keratin-pozitif epitelyal tümör görülmesi metastaz olasılığını zorunlu olarak gündeme getirir. Klinik öykü, görüntüleme, organ-spesifik immün panel ve adamantinomaya özgü tibial/osteofibröz bağlam birlikte kullanılmalıdır. Saf glandüler morfoloji veya beklenmedik anatomik yerleşim, metastaz lehine uyarıcıdır.

Adamantinoma-like Ewing sarcoma

Bu ad benzerliğine rağmen farklı bir tümördür. Genellikle monoton küçük yuvarlak/basaloid hücrelerden oluşur; keratin, p40/p63 ve CD99 birlikte pozitif olabilir. Çoğu olguda EWSR1::FLI1 veya ilişkili bir FET–ETS füzyonu bulunur. Morfolojik bağlam ve füzyon analizi ayrımı sağlar.

Vascular neoplasms

Pseudovascular ya da tubular alanlar epithelioid haemangioma ve epithelioid haemangioendothelioma ile karışabilir. ERG ve CD31 gibi endotelyal belirteçler ile tümörün bifazik osteofibröz yapısı ayırıcıdır.

Tanısal tuzaklar

1. Küçük biyopside yalnızca fibro-osseöz alan görülmesi: Radyolojik olarak adamantinoma kuşkulu bir lezyonda negatif keratin paneli, örneklenmemiş epitelyal bileşeni dışlamaz.
2. Her keratin-pozitif hücreyi malign kabul etmek: Osteofibrous dysplasia içinde seyrek tek hücre pozitifliği görülebilir; kümelenme ve morfolojik korelasyon gerekir.
3. Spindle cell paternini adamantinoma olarak etiketlemek: Intraosseous synovial sarcoma, morfoloji ve immünfenotiple bütünüyle taklit edebilir; SS18 testi kritik olabilir.
4. Keratin pozitifliğini metastazla eşitlemek: Primer kemik tümörlerinde gerçek epitelyal farklılaşma mümkündür; tipik yerleşim ve osteofibröz bileşen göz ardı edilmemelidir.
5. Bland morfolojiyi benign davranışla özdeşleştirmek: Adamantinoma düşük dereceli görünse de lokal nüks ve yıllar sonra metastaz yapabilir.
6. “Osteofibrous dysplasia → adamantinoma” ilişkisini kanıtlanmış doğrusal ilerleme gibi sunmak: Klinik, morfolojik ve genomik örtüşme vardır; ancak biyolojik ilişkinin bütün olgularda tek yönlü olduğu gösterilmiş değildir.

Sonuç

Adamantinoma tanısında en güvenilir yaklaşım, tibia ağırlıklı klinikoradyolojik bağlam + keratin-pozitif epitelyal kümeler + osteofibröz stroma üçlüsünü birlikte göstermektir. Küçük biyopside epitelyal odakların yokluğu adamantinomayı dışlamaz; buna karşılık tek tük keratin-pozitif hücreler de tanı için yeterli değildir. Spindle cell olgularda SS18 analizi ve küçük yuvarlak hücreli/epitelyal fenotipli olgularda EWSR1 ilişkili füzyonların araştırılması, geri dönüşü yüksek tanı hatalarını önler.

Kaynaklar

1. IARC/WHO. WHO Classification of Tumours Online. Resmî sınıflama platformu. WHO Classification of Tumours Online
2. Keeney GL, Unni KK, Beabout JW, Pritchard DJ. Adamantinoma of long bones. A clinicopathologic study of 85 cases. Cancer. 1989;64:730-737. PMID: 2743266. PubMed · DOI
3. Hazelbag HM, Taminiau AH, Fleuren GJ, Hogendoorn PCW. Adamantinoma of the long bones. A clinicopathological study of thirty-two patients with emphasis on histological subtype, precursor lesion, and biological behavior. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:1482-1499. PMID: 7929496. PubMed · DOI
4. Kanamori M, Antonescu CR, Scott M, et al. Extra copies of chromosomes 7, 8, 12, 19, and 21 are recurrent in adamantinoma. J Mol Diagn. 2001;3:16-21. PMID: 11227067. PubMed · DOI
5. Dickson BC, Gortzak Y, Bell RS, et al. p63 expression in adamantinoma. Virchows Arch. 2011;459:109-113. PMID: 21674157. PubMed · DOI
6. Horvai A, Dashti NK, Rubin BP, et al. Genetic and molecular reappraisal of spindle cell adamantinoma of bone reveals a small subset of misclassified intraosseous synovial sarcoma. Mod Pathol. 2019;32:231-241. PMID: 30206413. PubMed · DOI
7. Ali N, Niada S, Morris M, et al. Comprehensive Molecular Characterization of Adamantinoma and OFD-like Adamantinoma Bone Tumors. Am J Surg Pathol. 2019;43:965-974. DOI
8. Hung YP, Nardi V, Ligon AH, et al. Genomic Characterization of Classic Adamantinoma, Osteofibrous Dysplasia, and Osteofibrous Dysplasia-like Adamantinoma. Mod Pathol. 2026;39:101033. PMID: 42379271. PubMed · DOI
9. Ranft A, Seidel C, Hoffmann C, et al. DNA Methylation Profiling Distinguishes Adamantinoma-Like Ewing Sarcoma From Conventional Ewing Sarcoma. Mod Pathol. 2023;36:100301. PMID: 37567448. PubMed · DOI